Betreuungsvertrag Ausfertigung Personensorgeberechtigte/r Zwischen dem Verein

Betreuungsvertrag Ausfertigung Personensorgeberechtigte/r Zwischen dem Verein vertreten durch seinen Vorstand und Elternselbsthilfe Regenbogen e. V. Detmold - Hiddesen den/der/dem Personensorgeberechtigten: Name:... Name:... Vorname:... Vorname:... Beruf:... Beruf:.. Anschrift:... Anschrift:... Tel. privat:... Tel. privat:... Tel. tagsüber:... Tel. tagsüber:... Mobil:... Mobil:... wird folgender Vertrag über die Aufnahme des Kindes: Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Staatsangehörigkeit :... Geschlecht: männlich / weiblich (Zutreffendes ankreuzen) Familiensprache:... in die Einrichtung (Name und Anschrift):...... zum (Datum der Aufnahme)... geschlossen. Betreuungsvertrag Stand: 15.01.2014 1/16

Die Aufnahme erfolgt auf einem Platz mit einer Öffnungszeit von 35 Stunden ohne Mittagessen 35 Stunden mit Mittagessen 45 Stunden - mit Mittagessen Dieser Betreuungsvertrag ist Grundlage für die Berechnung der finanziellen öffentlichen Förderung und wird (ohne Anlagen) vom Träger der Einrichtung dem Jugendamt vorgelegt. Der/die Personensorgeberechtigte/n verpflichtet bzw. verpflichten sich, den Betreuungsvertrag zu erfüllen und an den Träger den Beitrag gem. Anlage 1 zu zahlen. Mehrere Personensorgeberechtigte haften als Gesamtschuldner für die Verpflichtung aus diesem Vertrag. Die Anlagen 1 und 2 sind verbindliche Bestandteile des Vertrages.... Ort und Datum... Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten... Unterschrift des Vorstandes des Trägervereins Betreuungsvertrag Stand: 15.01.2014 2/16

Ausfertigung Verein Betreuungsvertrag Ausfertigung Verein Zwischen dem Verein vertreten durch seinen Vorstand und den/der/dem Personensorgeberechtigten: Name:... Name:... Vorname:... Vorname:... Anschrift:... Anschrift:... Beruf:.. Beruf:.. Tel. privat:... Tel. privat:... Tel. tagsüber:... Tel. tagsüber:... Mobil:... Mobil:... wird folgender Vertrag über die Aufnahme des Kindes: Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Staatsangehörigkeit :... Geschlecht: männlich / weiblich (Zutreffendes ankreuzen) Familiensprache:... in die Einrichtung (Name und Anschrift):...... zum (Datum der Aufnahme)... geschlossen. Betreuungsvertrag Stand: 15.01.2014 3/16

Ausfertigung Verein Die Aufnahme erfolgt auf einem Platz mit einer Öffnungszeit von 35 Stunden ohne Mittagessen 35 Stunden mit Mittagessen 45 Stunden - mit Mittagessen Dieser Betreuungsvertrag ist Grundlage für die Berechnung der finanziellen öffentlichen Förderung und wird (ohne Anlagen) vom Träger der Einrichtung dem Jugendamt vorgelegt. Der/die Personensorgeberechtigte/n verpflichtet bzw. verpflichten sich, den Betreuungsvertrag zu erfüllen und an den Träger den Beitrag gem. Anlage 1 zu zahlen. Mehrere Personensorgeberechtigte haften als Gesamtschuldner für die Verpflichtung aus diesem Vertrag. Die Anlagen 1 und 2 sind verbindliche Bestandteile des Vertrages.... Ort und Datum... Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten... Unterschrift des Vorstandes des Trägervereins Betreuungsvertrag Stand: 15.01.2014 4/16

Anlage 1 zum Betreuungsvertrag (Stand 15.01.2014) 1.) Betreuungszeiten Die Kindertagesstätte hat folgende Regelöffnungszeiten: - 35 Stunden (innerhalb der Öffnungszeiten von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr) - 45 Stunden (7.00 Uhr bis 17.00 Uhr) 2.) Kostenbeitrag Der Essensbeitrag beläuft sich pauschal auf 26 monatlich zzgl. 1,50 pro Mittagessen bei einer 35 Stunden Betreuungszeit über 14.00 Uhr hinaus und bei einer 45 Stunden Betreuungszeit. Bei einer 35 Stunden Betreuungszeit bis 14.00 Uhr beläuft sich der Essensbeitrag pauschal auf 26 monatlich zzgl. 1,20 pro Mittagessen. 3.) Notfallregelung In dringenden Fällen können bei Nichterreichen der Sorgeberechtigten die nachfolgend genannten Personen benachrichtigt werden: Im Bedarfsfall kann der folgende Arzt / die folgende Ärztin, im Notfall auch jede/r andere Ärztin/Arzt konsultiert werden: Krankenkasse des Kindes:... Betreuungsvertrag Anlage 1 Stand: 15.01.2014 5/16

Ausfertigung Verein Anlage 1 zum Betreuungsvertrag (Stand 15.01.2014) 1.) Betreuungszeiten Die Kindertagesstätte hat folgende Regelöffnungszeiten: - 35 Stunden (innerhalb der Öffnungszeiten von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr) - 45 Stunden (7.00 Uhr bis 17.00 Uhr) 2.) Kostenbeitrag Der Essensbeitrag beläuft sich pauschal auf 26 monatlich zzgl. 1,50 pro Mittagessen bei einer 35 Stunden Betreuungszeit über 14.00 Uhr hinaus und bei einer 45 Stunden Betreuungszeit. Bei einer 35 Stunden Betreuungszeit bis 14.00 Uhr beläuft sich der Essensbeitrag pauschal auf 26 monatlich zzgl. 1,20 pro Mittagessen. 3.) Notfallregelung In dringenden Fällen können bei Nichterreichen der Sorgeberechtigten die nachfolgend genannten Personen benachrichtigt werden: Im Bedarfsfall kann der folgende Arzt / die folgende Ärztin, im Notfall auch jede/r andere Ärztin/Arzt konsultiert werden: Krankenkasse des Kindes:... Betreuungsvertrag Anlage 1 Stand: 15.01.2014 6/16

Anlage 2 zum Betreuungsvertrag (Stand 15.01.2014) Rahmenbedingungen der Betreuung 1.) Öffnungszeiten Die Öffnungszeiten werden unter Berücksichtigung des Bedarfs von Kindern und Eltern und der Bedingungen für die personelle Besetzung durch den Trägerverein nach entsprechenden Beratungen festgelegt. 2.) Schließungszeit Die Tageseinrichtung hält eine Schließungszeit von 3 Wochen ein. Die Schließungszeit wird vom Träger nach entsprechenden Beratungen festgelegt. Eine vorübergehende Schließung kann auch aus anderen besonderen Gründen, z.b. ansteckende Krankheiten, Ausfall von pädagogischen Kräften erfolgen. Eine Erstattung der Kostenbeiträge erfolgt für diese Zeiträume nicht. 3.) Täglicher Besuch / Bringen und Abholen Der Besuch der Einrichtung ist freiwillig. Die Erfüllung des Bildungsauftrags der Einrichtung setzt jedoch einen regelmäßigen Besuch des Kindes voraus. Auch die Kinder selbst brauchen ein Mindestmaß an Regelmäßigkeit, um in der Gruppe bestehen und Freundschaften schließen zu können. Die Kinder sollten die Einrichtung deshalb regelmäßig besuchen. Im Interesse der Kinder werden die Eltern gebeten, die offiziellen Öffnungszeiten zu beachten. Um den Gruppenablauf nicht zu stören und dem Kind einen leichteren Einstieg" in das Gruppengeschehen zu ermöglichen, bringen Sie Ihr Kind bitte bis 9.00 Uhr in die Einrichtung. In der Zeit von 13.00 Uhr bis 14.00 Uhr ist Mittagsruhe. Wir möchten Sie bitten, dies beim Abholen der Kinder zu berücksichtigen. Wird ein Kind wiederholt nicht oder ohne vorherige Absprache mit der Leitung der Einrichtung nicht rechtzeitig abgeholt, ist die Leitung berechtigt, das Kind in Begleitung einer pädagogischen Kraft nach Hause bringen zu lassen. Die dabei entstehenden Kosten (Überstunden, Fahrtkosten) werden den Personensorgeberechtigten in Rechnung gestellt. Das Kind muss der Jahreszeit entsprechend gekleidet sein. Im Bedarfsfall ist wetterfeste Kleidung (warme Schuhe, Schal, Mütze, Regenkleidung usw.) mitzubringen. Für den Aufenthalt im Haus ist es erforderlich, dass Hausschuhe mitgebracht werden. Achten Sie darauf, dass Schuhe und Kleidung nicht zu eng und so beschaffen sind, dass Ihr Kind die Chance hat, sich selbständig anzuziehen zu lernen. Betreuungsvertrag Anlage 2 Stand: 15.01.2014 7/16

Unser Kindergarten befindet sich in einem reinen Wohngebiet. Die Anwohner haben dem Kindergartenbetrieb zugestimmt und uns ist an einem guten nachbarschaftlichen Kontakt gelegen. Deshalb bitten wir Sie, Ihr Auto ohne Behinderung der Hausausfahrten und der Straßendurchfahrt zu parken. Die Stichstraße zur Einrichtung ist nur von den Erzieherinnen und den Anliegern des Heidehofes zu benutzen. 4.) Mitteilung beim Fehlen des Kindes Kann das Kind - gleich aus welchem Grund - die Einrichtung nicht besuchen, muss dies am gleichen Tag bis spätestens 9.00 Uhr der Einrichtung mitgeteilt werden. Längeres Fernbleiben (z.b. Urlaub) muss der Einrichtung ebenfalls mitgeteilt werden. 5.) Nachweis über die Gesundheitsvorsorge / Erkrankungen Bei der Aufnahme des Kindes ist von den Erziehungsberechtigten gem. Kinderbildungsgesetz eine altersentsprechend durchgeführte Gesundheitsvorsorgeuntersuchung durch die Vorlage des Untersuchungsheftes für Kinder nach 26 SGB V oder eine entsprechende ärztliche Bescheinigung nachzuweisen. Die Erziehungsberechtigten sollen einen Nachweis über die erfolgte Tetanus-Impfung durch Kopie des Impfausweises erbringen. Erkrankte Kinder können die Tageseinrichtung nicht besuchen. Die Personensorgeberechtigten sind verpflichtet, Erkrankungen, insbesondere Infektionskrankheiten des Kindes anzuzeigen. Tritt die Erkrankung oder ein Verdacht auf Erkrankung in der Einrichtung auf, werden die Personensorgeberechtigten unverzüglich benachrichtigt. Diese sind verpflichtet, das Kind - falls erforderlich - unverzüglich abzuholen. Die/der Personensorgeberechtigte bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er das beigefügte Merkblatt Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem. 34 Abs. 5 S.2 Infektionsschutzgesetz (IfSG) zur Kenntnis genommen hat und die hieraus hervorgehenden Verpflichtungen einhalten wird. In der Tageseinrichtung können Medikamente mit schriftlicher Genehmigung der Personensorgeberechtigten verabreicht werden. 6.) Aufsichtspflicht Die Aufsicht über die Kinder auf dem Hin- und Rückweg zur Tageseinrichtung obliegt der Verantwortung der Personensorgeberechtigen. Die Aufsichtspflicht der Einrichtung beginnt mit der Übernahme des Kindes durch das pädagogische Personal der Einrichtung und endet mit der Übergabe an die Personensorgeberechtigten. Falls das Kind nicht persönlich abgeholt wird, muss der Einrichtung schriftlich mitgeteilt werden, wer das Kind abholen darf. Soll das Kind den Heimweg alleine antreten, so muss der Einrichtung eine schriftliche Einverständniserklärung vorgelegt werden. Geschwisterkinder unter 12 Jahren sollten nicht mit dem Abholen beauftragt werden. Betreuungsvertrag Anlage 2 Stand: 15.01.2014 8/16

Bei gemeinsamen Veranstaltungen mit Kindern und Personensorgeberechtigten innerhalb und außerhalb der Einrichtung obliegt auch den Personensorgeberechtigten eine Aufsichtspflicht. 7.) Versicherungsschutz Kinder, die verbindlich in der Einrichtung aufgenommen sind, sind auf dem Weg zu und von der Einrichtung, während des Aufenthaltes in der Einrichtung und auch bei Ausflügen und anderen pädagogischen Veranstaltungen der Tageseinrichtung in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert. 8.) Elternbeitrag, Essensgeld, Pflichtstunden a) Gemäß 23 des Kinderbildungsgesetzes (KiBiz), wird von dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe bzw. dem Jugendamt der Kommune ein Elternbeitrag erhoben. b) Sofern die Teilnahme am Mittagessen vereinbart ist, ist zudem ein Kostenanteil für das Mittagessen zu entrichten (gem. 23 (3) Kinderbildungsgesetz). Derzeit gelten hier folgende Beiträge: - Für Kinder mit einer Betreuungszeit von 45 Stunden, sowie für Kinder mit einer Betreuungszeit von 35 Stunden über 14.00 Uhr hinaus, beträgt der monatliche Betrag 26,00 Grundpauschale zzgl. 1,50 pro Mittagessen. - Für Kinder mit einer Betreuungszeit von 35 Stunden bis 14.00 Uhr beträgt der monatliche Betrag 26,00 Grundpauschale zzgl. 1,20 pro Mittagessen. - Für Kinder mit einer Betreuungszeit von 35 Stunden geteilt, die ausnahmsweise am Mittagessen teilnehmen, beträgt der Beitrag 2,50 pro Essen. Bei Änderung der Kosten und /oder der Berechnungsgrundlage erfolgt eine Anpassung des Beitrages. Die Zahlungspflicht entsteht mit Aufnahme des Kindes. Fällt dieser Tag in den laufenden Monat, so ist als Pauschalbetrag die volle Monatsrate zu zahlen. Die Zahlungspflicht endet mit Ablauf des Monates, in dem das Kind die Einrichtung verlässt. Im Krankheitsfall, bei ferienbedingter Abwesenheit des Kindes und bei ferienbedingten Schließungszeiten der Einrichtung ist der Essenspauschalbetrag für die Tagesstättenkinder weiter zuzahlen. Gleiches gilt, wenn die Einrichtung aus von der Trägerin nicht verschuldeten Gründen vorübergehend geschlossen werden muss. Der Essensbeitrag ist rückwirkend zum 5. des Folgemonats zu entrichten. Bitte benutzen Sie hierfür die anliegende Einzugsermächtigung. Betreuungsvertrag Anlage 2 Stand: 15.01.2014 9/16

c) Die Kindertagesstätte Regenbogen e. V." ist als Elterninitiative ausgerichtet. Dies bedeutet, dass die Mitarbeit der Personensorgeberechtigten eine wesentliche Bedingung ist, die Ziele der Kindertagesstätte erreichen und die anfallenden Arbeiten erledigen zu können. Die Mitgliederversammlung hat deshalb beschlossen, dass die Personensorgeberechtigten, deren Kinder im laufenden Kalenderjahr betreut werden, verpflichtet sind, mindestens 12 Pflichtstunden für die Einrichtung zu leisten. Bei Alleinlebenden reduziert sich diese Verpflichtung auf 6 Stunden. Die im jeweiligen Kalenderjahr geleisteten Pflichtstunden sind von den Personensorgeberechtigten schriftlich festzuhalten. Die Kindertagesstätte hält hierfür entsprechende Vordrucke vor. Diese können bei Bedarf im Büro abgeholt werden. Der Nachweis ist dann innerhalb der ersten vierzehn Tage des folgenden Kalenderjahres im Büro einzureichen. Anhand der schriftlichen Aufstellung wird dann überprüft, ob die Pflichtstunden erfüllt sind. Wird festgestellt, dass die Stunden nicht erfüllt sind oder wird der Nachweis auch innerhalb einer Nachfristsetzung von zwei Wochen nicht vorgelegt, so ist für jede nicht geleistete Pflichtstunde ein finanzieller Ausgleich von 25,00 zu leisten. Die Kindertagesstätte wird die Personensorgeberechtigten hierüber schriftlich unterrichten. 9.) Dauer des Vertrages Dieser Vertrag wird zum 01.08.2014 gültig und gilt für das Kindergartenjahr 2014/2015. Er verlängert sich automatisch um ein weiteres Kindergartenjahr, wenn er nicht fristgemäß gekündigt wird. Er endet spätestens mit Beginn der Schulpflicht. Die ordentliche Kündigung des Betreuungsvertrages ist nur zum Ende des jeweiligen Kindergartenjahres (zum 31.07.) möglich. Die Kündigung muss schriftlich unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten erfolgen und bis spätestens zum 30.04. des jeweiligen Kindergartenjahres zugegangen sein. Eine außerordentliche Kündigung des Vertrages durch die Personensorgeberechtigten ist während des Kindergartenjahres nur in dringenden Fällen mit einer Frist von 3 Monaten möglich. Hinweis für die Eltern: Das Jugendamt kann gesetzliche Elternbeiträge erheben, solange zwischen Träger und Eltern ein gültiger Betreuungsvertrag besteht, also bis zum Ablauf des Vertrages nach Kündigung. Falls jedoch der Platz sofort oder später mit einem anderen Kind mit gleicher (oder längerer) Betreuungszeit und der gleichen Altersgruppe in dem gleichen Gruppentyp besetzt werden kann, entfällt ab dem Zeitpunkt der Neuaufnahme die gesetzliche Zahlungspflicht der Eltern als auch die Zahlungsverpflichtung des Kostenbeitrags an den Träger. Betreuungsvertrag Anlage 2 Stand: 15.01.2014 10/16

Der Trägerverein kann den Betreuungsvertrag außerordentlich mit einer Frist von einem Monat kündigen, wenn das Kind in der Einrichtung nicht angemessen gefördert werden kann; ein regelmäßiger Besuch der Einrichtung durch das Kind nicht mehr erfolgt; ein Fehlen des Kindes länger als vier Wochen ohne Angaben von Gründen vorliegt; eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den Personensorgeberechtigten nicht mehr möglich ist; Angaben, die zum Abschluss des Betreuungsvertrages geführt haben, unrichtig waren oder sind; die Personensorgeberechtigten ihren Zahlungsverpflichtungen gegenüber dem Trägerverein nicht oder wiederholt nicht fristgemäß nachkommen. 10.) Datenweitergabe Die/der Personensorgeberechtigte sind verpflichtet, dem Träger der Einrichtung alle zur Erfüllung der Aufgaben nach dem Kinderbildungsgesetz (KiBiz) notwendigen Daten über das Kind und seine Person mitzuteilen. Der Träger ist gem. 12 KiBiz berechtigt und verpflichtet, diese Daten zu erheben und zu speichern und nur denjenigen Personen zugänglich zu machen, die diese zur Erfüllung der Aufgaben nach diesem Gesetz benötigen. Der Träger wird dementsprechend die zur Erhebung des gesetzlichen Elternbeitrages erforderlichen Angaben dem zuständigen Jugendamt mitteilen. Ebenso verfährt er mit den Daten, die er zur Durchführung des Sprachstandsfeststellungsverfahrens erhebt. Diese werden dem jeweiligen Schulamt mitgeteilt ( 12 und 14 (3) Kinderbildungsgesetz). 11.) Pädagogisches Konzept Als Grundlage für die Arbeit in der Tageseinrichtung gelten die gesetzlichen Grundlagen des Kinderbildungsgesetzes (KiBiz) sowie das aktuell gültige pädagogische Konzept der Einrichtung. Eine Weiterentwicklung der einrichtungsspezifischen Konzeption sowie der Bildungskonzeption bleibt dem Träger vorbehalten. Die Eltern werden regelmäßig über den Stand des Bildungs- und Entwicklungsprozesses ihres Kindes informiert. Die Entwicklung der Kinder soll beobachtet und regelmäßig dokumentiert werden. Für die Erstellung einer Bildungsdokumentation jedes einzelnen Kindes ist die ausdrückliche Zustimmung der Eltern erforderlich. Bitte beachten Sie die beiliegende Erklärung der Erziehungsberechtigten zur Bildungsdokumentation nach der Bildungsvereinbarung NRW und geben Sie sie ausgefüllt an die Einrichtung zurück. Betreuungsvertrag Anlage 2 Stand: 15.01.2014 11/16

Verpflichtungserklärung Name, Vorname:... Name, Vorname:... Anschrift:... Anschrift:... Die/der Sorgeberechtigte holt/holen das Kind... geb. am... täglich selbst von der Einrichtung ab oder sorgt/sorgen für eine Abholung durch andere Begleitpersonen (Mindestalter 12 Jahre) Mit der Abholung durch nachstehend aufgeführte Begleitpersonen bin ich/sind wir einverstanden:...... Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten Verpflichtungserklärung Anschrift:... Das Kind... geb. am:... darf alleine den Heimweg von der Einrichtung aus zurücklegen. Ich verpflichte mich, alle daraus erwachsenden Ansprüche zu übernehmen und stelle die Leitung des Kindergartens von aller Verantwortung frei. Eine Durchschrift dieser Erklärung habe ich erhalten....... Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten Betreuungsvertrag Verpflichtungserklärung Stand: 15.01.2014 12/16

Ausfertigung Verein Verpflichtungserklärung Name, Vorname:... Name, Vorname:... Anschrift:... Anschrift:... Die/der Sorgeberechtigte holt/holen das Kind... geb. am... täglich selbst von der Einrichtung ab oder sorgt/sorgen für eine Abholung durch andere Begleitpersonen (Mindestalter 12 Jahre) Mit der Abholung durch nachstehend aufgeführte Begleitpersonen bin ich/sind wir einverstanden:...... Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten Verpflichtungserklärung Anschrift:... Das Kind... geb. am:... darf alleine den Heimweg von der Einrichtung aus zurücklegen. Ich verpflichte mich, alle daraus erwachsenden Ansprüche zu übernehmen und stelle die Leitung des Kindergartens von aller Verantwortung frei. Eine Durchschrift dieser Erklärung habe ich erhalten....... Unterschrift der/des Personensorgeberechtigten Betreuungsvertrag - Verpflichtungserklärung Stand 15.01.2014 13/16

Ausfertigung Verein Einzugsermächtigung für den Essensbeitrag Hiermit ermächtige/n ich/wir die, Detmold-Hiddesen, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom o.a. Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Es handelt sich hier um eine wiederkehrende Zahlung mit einem veränderlichen Betrag. Name... Vorname... von meinem/unserem Konto Geldinstitut:... IBAN:.. BIC:. Kontoinhaber:... durch Lastschrift einzuziehen....... Unterschrift der/des Kontoinhabers Einzugsermächtigung für den Essensbeitrag Stand: 15.01.2014 14/16

Ausfertigung Mitglied Mitgliedserklärung Ausfertigung Mitglied Hiermit erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt zur Die Mitgliedschaft soll zum... /... / 20... beginnen. Meine/unsere Anschrift: Name/n... Vorname/n... geb. am... Straße Nr.... PLZ, Ort... Telefon... Mobil... Email... Ich wünsche Einzelmitgliedschaft (z.zt. 30 /Jahr) (Hinweis: Gilt nur für Alleinerziehende und Alleinlebende) Wir wünschen Familienmitgliedschaft (z.zt. 45 /Jahr) (Hinweis: In der Mitgliederversammlung besteht nur ein Stimmrecht!) Hiermit ermächtige/n ich/wir die, Detmold-Hiddesen, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom o.a. Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Es handelt sich hier um eine wiederkehrende Zahlung. Geldinstitut:... IBAN:... BIC:... Kontoinhaber:... durch Lastschrift einzuziehen. Ein Exemplar der Satzung habe/n ich/wir erhalten. Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt und die Anerkennung der Satzung....... Unterschrift...... Unterschrift - Vorstand des Vereins Mitgliedserklärung Stand: 15.01.2014 15/16

Ausfertigung Verein Mitgliedserklärung Hiermit erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt zur Die Mitgliedschaft soll zum... /... / 20... beginnen. Meine/unsere Anschrift: Name/n... Vorname/n... geb. am... Straße Nr.... PLZ, Ort... Telefon... Mobil... Email... Ich wünsche Einzelmitgliedschaft (z.zt. 30 /Jahr) (Hinweis: Gilt nur für Alleinerziehende und Alleinlebende) Wir wünschen Familienmitgliedschaft (z.zt. 45 /Jahr) (Hinweis: In der Mitgliederversammlung besteht nur ein Stimmrecht!) Hiermit ermächtige/n ich/wir die, Detmold-Hiddesen, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die vom o.a. Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Es handelt sich hier um eine wiederkehrende Zahlung. Geldinstitut:... IBAN:... BIC:... Kontoinhaber:... durch Lastschrift einzuziehen. Ein Exemplar der Satzung habe/n ich/wir erhalten. Mit meiner/unserer Unterschrift erkläre/n ich/wir meinen/unseren Beitritt und die Anerkennung der Satzung....... Unterschrift...... Unterschrift - Vorstand des Vereins Mitgliedserklärung Stand: 15.01.2014 16/16