Adresse: Kommunaler Kindergarten. Anmeldung für:

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1 Anmeldung für: Adresse: Kommunaler Kindergarten U ter Rege oge Panoramastraße Wiesenbach Telefon: E- mail: kom.kiga@wiesenbach-online.de

2 Anmeldedaten des Kindes: Angaben über das Kind: Name: Geboren am: Straße: Vorname: In: PLZ; Ort: Staatsangehörigkeit: Aufnahme am: Bei Kinder unter drei Jahren: Abgang am: ( ) 9:00 bis 12:30 Uhr ( ) 7:30 bis 14:00 Uhr Personensorgeberechtigte: Mutter: Anschrift: In Notfällen zu erreichen: Privat: Am Arbeitsplatz: Mobil Vater: Anschrift: In Notfällen zu erreichen: Privat: Am Arbeitsplatz: Mobil Besondere Vermerke (Bsp.: Pflegeeltern)

3 Geschwister: Anzahl, der in der Familie lebenden Kinder unter 18 Jahren: Geboren am: Geboren am: Geboren am: Geboren am: Angaben zur gesundheitlichen Entwicklung des Kinds (freiwillig): Überstandene Krankheiten: Masern ( ) ja ( ) nein Mumps ( ) ja ( ) nein Röteln ( ) ja ( ) nein Keuchhusten ( ) ja ( ) nein Scharlach ( ) ja ( ) nein Sonstiges: Impfungen: Tetanus ( ) ja ( ) nein Diphterie ( ) ja ( ) nein Kinderlähmung ( ) ja ( ) nein Sonstiges: (Zum Beispiel: Allergien, chronische Krankheiten, Behinderungen) Hausarzt des Kindes: Name: Anschrift: Telefon:

4 Erklärung- Adressliste Von Seiten des Kindergartenteams und einigen Eltern besteht der Wunsch nach einer Vollständigen Adressliste aller Kinder im Kindergarten. Um eine Adressliste erstellen zu können, wird aus datenschutzrechtlichen Gründen die schriftliche Einwilligung der Eltern benötigt. Adresse: Telefon: Handy: Mit der Erstellung einer Adressliste sind wir: ( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden. Die Adressliste wird Ihnen ausgehändigt. Erklärung- Dokumentation: Mit der Erfassung von Daten zur Erstellung der Bildungs- und Entwicklungsdokumentation Portfolio, Beo a htu gs öge, si d wir: ( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden.

5 Abholbestätigung: Ich/ Wir bestätige(n) der Einrichtung und dem Träger gegenüber, dass mein/unser Kind von folgenden Personen (Großeltern, Geschwister- ab dem 12. Lebensjahr, Verwandte, Freu de, abgeholt werden darf: Unser Kind darf nach dem Kindergartenbesuch: ( ) alleine nach Hause gehen. ( ) nicht alleine nach Hause gehen. Abholbestätigung- Geschwister: Ich/ Wir bestätige(n) der Einrichtung und dem Träger gegenüber, dass mein/unser Kind von seiner/m Schwester/ Bruder (unter 12 Jahren) abgeholt werden darf:

6 Erklärung- Elternbriefe/Elterninfos: Wir versenden unsere Elternbriefe/ Infos per . Wir sind damit: ( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden und erhalten die Elternbriefe/ Infos in Schriftform. Erklärung- Veröffentlichung von Fotos: Mit der Veröffentlichung von Fotos meines Kindes, in den Druckmedien, Internet und Kindergarten in Zusammenhang mit dem Kindergarten, sind wir: ( ) einverstanden. ( ) nicht einverstanden. Bestätigung- Aufsichtspflicht: Ich/ Wir bin/sind darüber informiert worden, dass die Aufsichtspflicht der Mitarbeiterinnen des Kindergartens im Allgemeinen mit dem Ablauf der Öffnungszeiten des Kindergartens endet. Ich/ Wir verpflichte(n) mich/ uns mit Beendigung der Öffnungszeit das Kind abzuholen oder für seine Abholung Sorge zu tragen. Wiederholte Verstöße hiergegen können zur Kündigung des Kindergartenplatzes führen. Ich/ Wir werde(n) die Kindergartenleiterin verständigen, wenn das Kind im Falle meiner/ unser Verhinderung nur bestimmten anderen übergeben werden darf.

7 Erklärung- Infektionserkrankungen: Ich/ Wir versichere(n) hiermit als Erziehungsberechtigte/r des Kindes: Name: Vorname: Geburtstag: Anschrift: dass in der Wohngemeinschaft dieses Kindes in den letzten sechs Wochen eine übertragbare Krankheit (beispielsweise Diphterie Masern, Röteln, Scharlach, Windpocken, Keuchhusten, Mumps, Wochenröteln, Ziegenpeter, Tuberkulose, Kinderlähmung, übertragbare Darmerkrankung, übertragbare Gelbsucht, übertragbare Hautkrankheiten) nicht vorgekommen ist und dass auch gegenwärtig kein Verdacht einer solchen Krankheit vorliegt. Ich/ Wir verpflichte/n mich/ uns, das Kind sofort vom Besuch des Kindergartens zurückzuhalten, wenn bei ihm oder in der Wohngemeinschaft des Kindes eine übertragbare Krankheit auftritt oder sich der Verdacht einer solchen Krankheit ergibt. Erkrankt das Kind an einer übertragbaren Krankheit oder wird dessen verdächtigt, wird die Leiterin des Kindergartens unbeschadet sonstiger Meldepflicht unverzüglich benachrichtigt. Weiterhin bestätige ich den Erhalt folgender Merkblätter: - Belehrung für Eltern und sonstige Sorgeberechtigte gem. 34 Abs. 5 Satz 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG) - Mitteilungspflicht der Eltern und Sorgeberechtigten über Infektionskrankheiten 34, (5) Satz 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

8 GEMEINDE WIESENBACH Rhein-Neckar-Kreis Hauptstr. 26, Wiesenbach, Tel /9502 0, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE19ZZZ Mandatsreferenz: SEPA-Basis-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen, Ich ermächtige die Gemeinde Wiesenbach, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA - Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Wiesenbach auf mein Konto gezogenen SEPA-Basislastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vorname und Nachname (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Name des Kreditinstituts IBAN D E BIC (8 oder 11 Stellen) Ort und Datum Unterschrift(en) für Kindergarten _

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