Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abt. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Qualitätsmanagement zertifiziert nach DIN-EN-ISO 9001:2000 Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. M. Wirsching Hauptstr. 8 79104 Freiburg Sektion Liaisonpsychosomatik Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Jahresbericht 2009
1. Krankenversorgung Deutliche Veränderung des Versorgungsspektrums: Einführung von Liaisondiensten an den meisten der großen klinischen Abteilungen. Im Jahre 2009 ist es gelungen, die Entwicklung vom Konsil- zum Liaisondienst weiter voranzubringen. Hinweis: beim Liaisondienst ist der Psychotherapeut Mitglied des Behandlungsteams und kontinuierlich vor Ort anwesend. Konsile erfolgen hingegen nur auf Anfrage diskontinuierlich. Übersicht der Liaisondienste 2009: - Innere Medizin I - Intensivstation Heilmeyer II - Chirurgische Klinik, Schwerpunkt Allgemeinchirurgie - Thoraxchirurgie - Neurologie - Strahlenheilkunde - Herz- und Lungentransplantation - Jeder Patient hatte im Durchschnitt 2,4 Gespräche (Bandbreite von 1-21). Der Zeitaufwand betrug im Durchschnitt 3,2 Stunden (190 Minuten). Die meisten Patienten hatten eine Krebserkrankung (41 ) und litten überwiegend (54 ) unter Belastungsreaktionen mit Depression und Angst. Neben den psychotherapeutischen Gesprächen wurde in 14 der Fälle Psychopharmaka (Antidepressiva) empfohlen. Konsil- und Liaisondienst Abteilung Psychosomatik 2006-2009 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 2006 2007 2008 2009 Kontakte 1570 1712 2454 3358 Patienten 852 852 1058 1394
Deutliche Steigerung der Fallzahlen und Patientenkontakte seit Ausweitung der Liaisondienste Kontakte: seit 2006 Steigerung um 214 Patienten: seit 2006 Steigerung um 164 Die Inanspruchnahme des Konsil- und Liaisondienstes durch die einzelnen Abteilungen zeigt die folgende Graphik. Ausführliche Informationen über die soziodemographischen Daten der Patienten, die Krankheits- und Behandlungsanamnese, die somatischen und psychischen Diagnosen, die Interventionen und die Behandlungsempfehlungen finden sich im Anhang. Hautklinik 3,9 Augenklinik 0,1 Frauenklinik 0,1 Neurologie 12,1 Zuweisende Kliniken 2009, N=1394 HNO 5,8 Strahlenklinik 8,1 Medizinische Klinik 45,4 Medizinische Klinik Med I (Onko.) 29,7 Med II (Gastro.) 3,7 Med III (Kardio.) 5,1 Med IV (Nephro.) 2,7 Rheumatologie 1,0 Pneumologie 3,2 Chirurgie Allg. Chirurgie 11,0 Herzchirurgie 6,4 Thoraxchirurgie 6,1 Anästhesie 0,1 Urologie 0,4 Orthopädie 0,4 ZMK / MKG 0,2 Chirurgie 24,6 Neurologische Klinik Neurologie 12,0 Neurochirurgie 0,1
2. Forschung Zurzeit laufende Projekte: Multizentrische RCT zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei depressiven Koronarpatienten (DFG) Kurzinterventionen zur Angstminderung vor Bypass Operation (Deutsche Stiftung für Herzforschung) RCT Training kommunikativer Kompetenz zur Aufklärung von Krebspatienten über klinische Studien (Deutsche Krebshilfe) Breaking bad news A training for Chinese oncologists to inform patients and their family about cancer diagnosis (DFG) RCT Training für Ärzte zur Verbesserung der Gesprächsführung mit Patienten und Angehörigen beim Übergang von kurativer zu palliativer Therapie (Deutsche Krebshilfe) Illness behaviour, illness perception and treatment of patients with medically unexplained physical symptoms in China (Robert-Bosch-Stiftung, SINO-German Center for Research Promotion, Peking) Kürzlich abgeschlossene Forschungsprojekte: RCT Behandlung von somatoformen Störungen im Rahmen des psychosomatischen Konsil- und Liaisondienstes (DFG) Pilotstudie zum Bedarf an psychoonkologischer Betreuung (DFG) Krankheitserleben und Krankheitsverlauf bei implantierbarem Kardioverter-Defibrillator, eine multizentrische Studie (MEDTRONIC) 3. Fort- und Weiterbildung Kurse in Psychosomatischer Grundversorgung für Allgemeinärzte, Gynäkologen, Internisten im Rahmen ihrer Facharztweiterbildung Kurse in Gesprächsführung für onkologisch tätige Ärzte z. B. Überbringen schlechter Nachrichten, in Kooperation mit dem Comprehensive Cancer Center Freiburg (CCCF- geplant ab Herbst 2010). Zusatzweiterbildung Psychotherapie fachgebunden zum Erwerb einer eigenen psychosomatischen und psychotherapeutischen Kompetenz in der Diagnostik und Therapie psychischer und psychosomatischer Störungen in dem jeweiligen Fachgebiet zusammen mit dem Arbeitskreis Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Südbaden.
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Jahre 2009: Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche (Sektionsleiter) Dr. Dipl.-Psych. Christina Burbaum (Medizinische Klinik II, III und IV, Rheumatologie) Dipl.-Psych. Tanja Gölz (Medizinische Klinik I) Dipl.-Psych. Jörg Zinn (Chirurgische Klinik, HNO, Augen, Hautklinik) Dr. med. Kristina Hiller (Lungenchirurgie) Dr. Dipl.-Psych. Nele Töns (Neurologische Klinik) Dr. med. Kathrin Baumann (Neurologische Klinik, Kardiologische Intensivstation) Antje Sommer, Ärztin (Strahlentherapie, Chirurgische Klinik) Dipl.-Psych. Nicola Kuijpers (Herz- und Lungentransplantation) Dipl.-Psych. Alexander Wünsch (Medizinische Klinik I) Dipl.-Psych. Birgit Maier (Medizinische Klinik I, Lungenchirurgie) Dr. med. Edda Wetzler-Burmeister (Medizinische Klinik) Psychotherapeuten in Ausbildung: Dipl.-Psych. Andrea Bommas Dipl.-Psych. Alexander Klein Dipl.-Psych. Silvia Gerster Psychologische Praktikanten: Eva Ionesi Judith Mohr Sektionsleiter: Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche Tel.: 0761/270-6871 Fax.: 0761/270-6885 kurt.fritzsche@uniklinik-freiburg.de Sekretariat: Frau Lützner Frau Teichert Tel.: 0761/270-6841 Fax.: 0761/270-6885 Obere Reihe von links nach rechts: Fritzsche, Gölz, Baumann, Kuijpers, Liebelt, Zinn Untere Reihe von links nach rechts: Burbaum, Sommer, Töns, Maier
Indikationen für ein psychosomatisches Konsil 1.) Psychische Belastungen bei Verlauf und Bewältigung körperlicher Erkrankungen, z.b. Krebserkrankung, komplikationsreiche Operation, Polytrauma, Dialyse. 2.) Anhaltende körperliche Beschwerden ohne Organbefund, z.b. unklare Schmerzzustände. 3.) Akut auftretende oder länger bestehende Angstzustände bzw. depressive Symptomatik, z.b. vor operativen oder diagnostischen Eingriffen. 4.) Psychische Belastungen naher Bezugspersonen, familiäre Krisen, Partnerschaftskonflikte. 5.) Probleme in der Zusammenarbeit zwischen Patienten, Pflegepersonal und Ärzten (z.b. Non-Compliance). 6.) Diagnostik bei Veracht auf eine, unabhängig von der körperlichen Erkrankung vorliegende psychische Erkrankung, z.b. Depression, Sucht, Persönlichkeitsstörung Diagnostische und therapeutische Leistungen und Behandlungsempfehlung 1.) Psychodiagnostisches Gespräch zur Klärung der Problematik, Hilfestellung zur Differentialdiagnostik und weiterführenden Behandlung. 2.) Kontinuierliche psychotherapeutische Betreuung und Unterstützung während des stationären Aufenthaltes. 3.) Weitervermittlung in ambulante Fachpsychotherapie, an psychosoziale Beratungsstellen oder Fachkliniken. 4.) Nach Indikationsstellung Übernahme auf unsere Psychotherapiestationen. 5.) Psychopharmakologische Behandlung in Kooperation mit der Psychiatrischen Universitätsklinik. 6.) Gemeinsame Fallkonferenzen mit Patient, Angehörigen, Ärzten und Pflegepersonal. 7.) Supervision für Stationsteams, fortlaufend oder in Krisensituationen. 8.) Kooperationsvermittlung im Versorgungssystem: z.b. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen, soziale Dienste, Krankheits- oder problemspezifische Fachleute.
I. Das Konzept Psychosoziale Belastungen von Patienten sind im Akutkrankenhaus häufig. Je nach Fachgebiet (z. B. Innere Medizin, Strahlentherapie, Dermatologie, Neurologie) oder Krankheitsbild (z.b. Krebs, Dialyse, Diabetes mellitus) liegen die Prävalenzraten für behandlungsbedürftige psychische Störungen zwischen 20 und 50. Psychotherapeutische Behandlungsverfahren im Konsil- und Liaisondienst sind in ihrer Wirksamkeit gesichert. Neben eigenständigen psychischen Störungen und Erkrankungen handelt es sich meistens um akute Belastungssituationen und Anpassungsstörungen bei neu aufgetretenen Erkrankungen oder Rezidiven. Für die psychotherapeutische Begleitung stehen zwei unterschiedliche Wege zur Verfügung: 1. Konsildienst: In der auch sonst in der Medizin üblichen Weise werden auf Anforderung psychodiagnostische und psychotherapeutische Leistungen vor Ort für stationäre Patienten anderer Kliniken erbracht. 2. Liaisondienst: Die psychosozialen Mitarbeiter sind kontinuierlich vor Ort anwesend und erbringen über die unmittelbare Krankenversorgung hinausgehende supervisorische (Fallbesprechungen), fortbildende (Fortbildungen für Ärzte/Innen und Pflegepersonal Teambesprechung) und konfliktklärende (z. B. Arzt-Patient-Angehörigen-Beziehung) Leistungen. Alle Konsil- und Liaisonmitarbeiter zusammen bilden ein Team (keine Einzelkämpfer), das in der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin verankert ist (v. a. Supervision, Fortbildung, Organisation). Liaisondienste sind dort von besonderer Bedeutung, wo Patienten, Angehörige und das medizinische Team besonders starken Belastungen ausgesetzt sind, bzw. wo häufig konflikthafte Situationen entstehen (z. B. Onkologie). II. Leitlinien und Zielgruppen 1. Störungs(krankheits)spezifische Interventionen Nach einer diagnostischen Klärung werden gezielte Behandlungsmaßnahmen bereits während des stationären Aufenthaltes begonnen. Dazu gehören klärende und stützende Gespräche mit den Patienten und deren Angehörigen, Entspannungstechniken, Beratung des Pflegepersonals, der Klinikärzte und der Hausärzte. Frühere Behandlungserfahrungen werden berücksichtigt. Wenn nötig, wird eine ambulante Fortsetzung der Behandlung in die Wege geleitet. 2. Gesundheitserhaltende Ressourcen stärken Bei der Überwindung psychischer Belastungen wird auf die Mobilisierung vorhandener Ressourcen größten Wert gelegt. So können trotz Einschränkungen durch die Erkrankung neue Lebensperspektiven entwickelt werden. 3. Integrativer Ansatz Die psychosozialen Hilfen beziehen neben den Patienten auch die Angehörigen, die betreuenden Ärzte, das Pflegepersonal und die Kliniksozialarbeiter ein. Angestrebt wird ein Unterstützungssystem, das dem Patienten Rückhalt gibt. 4. Verzahnung von stationärer und ambulanter Behandlung Besonders bei onkologischen Patienten gibt es im psychosozialen Bereich Versorgungsengpässe, die derzeit vor allem durch Rehabilitationskliniken kompensiert werden. Unser Konzept bietet eine Behandlung schon in der Akutklinik an und vermittelt ambulante Hilfen einschließlich Selbsthilfegruppen.
5. Team/Entwicklungsorientierung Neben den unmittelbaren Hilfen für die Patienten und ihre Angehörigen ist die Zusammenarbeit mit dem Ärzte- und Pflegeteam in Fallbesprechungen, Fortbildungen und im täglichen Erfahrungsaustausch wichtig: die kontinuierliche, arbeitsbegleitende Entwicklung psychosozialer Kompetenzen, z. B. zur Diagnosemitteilung, zum Umgang mit problematischen (aggressiven, depressiven, nicht kooperativen) Patienten etc. Dies erhöht die Arbeitszufriedenheit und Motivation der Mitarbeiter. 6. Familien(system)orientierung Eine weitere Zielgruppe sind die Angehörigen und nahen Bezugspersonen der Patienten. Beratung und Unterstützung wird ihnen vor allem in folgenden Bereichen gegeben: Partnerschaft, veränderte Rollen- und Lebensstile in der Familie, Angst vor dem Tod. 7. Generalisierbarkeit Die bisherigen Behandlungskonzepte sollen kontinuierlich weiterentwickelt und dokumentiert werden, so dass die Erfahrungen auch anderen Abteilungen des Klinikums und anderen Krankenhäusern zur Verfügung gestellt werden können. III. Versorgungsbedarf und benötigte Mittel Baden-Württemberg hat als eines der ersten Bundesländer Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin in der stationären Versorgung realisiert. Dabei haben Konsil- /Liaisondienste eine zentrale Bedeutung. Nach den Ergebnissen eines vom Sozialministerium in Auftrag gegebenen wissenschaftlichen Gutachtens (Jansen et al. 1999) stellt sich der Bedarf wie folgt dar: Ca. ein Drittel aller Krankenhauspatienten mit einer primär körperlichen Erkrankung weist zusätzlich eine behandlungsbedürftige psychische Symptomatik auf. Psychische Störungen werden durch Ärzte häufig nicht erkannt und selten angemessen berücksichtigt. Dies führt zu längeren Behandlungsdauern und, bei vergleichbaren körperlichen Krankheiten, zu mehrfach größerer unangemessener Inanspruchnahme somatischer Diagnostik und Therapie. Die wichtigsten psychischen Störungen sind: psychische Reaktionen auf körperliche Erkrankungen (vor allem Angst und Depression), psychische Störungen mit körperlichen Symptomen (z. B. körperliche Beschwerden ohne Organbefund), unentdeckter Alkohol- und Medikamentenabusus. Klinikärzte geben in wissenschaftlichen Studien an, dass 20-50 ihrer Patienten psychisch beeinträchtigt und meist auch behandlungsbedürftig sind. Sie sehen einen erheblichen Bedarf an praktischer Unterstützung durch psychotherapeutische und psychosomatische Experten. Das Pflegepersonal, welches einen engen Kontakt zu den Patienten hat, schätzt den Bedarf an psychosozialer Unterstützung noch höher ein. Herkömmliche Konsildienste können diesen Bedarf nur unzureichend decken. In Freiburg werden trotz hoher Präsenz des Konsildienstes, je nach Abteilung, nur zwischen 0,5 und 2 der Patienten erreicht. Im Liaisondienst erhöht sich dieser Anteil auf 20-30.
Ergebnisse der Basisdokumentation Psychosomatischer Konsil- und Liaisondienst Patientinnen und Patienten: n = 1394 Psychotherapeutische Leistungen: n= 14551 Kontakte: n= 3358 Kontakte pro Pat: 2,4 (Range: 1-21) Anzahl der Leistungen pro Patient: 10,4 (Range: 1-97) Stunden Anzahl Erweiterte psych. Anamnese 794,83 1903 Fremdanamnese 90,83 309 Psych. Beratung (auch telefonisch) 47,17 153 Paar-/Familienberatung 43,67 89 Supportive Therapie, Krisenintervention 18,00 48 Einleitung flankierender therap. Maßnahmen 7,33 24 Einzeltherapie 1222,50 2619 Paar-/Familientherapie 119,83 229 Übende Verfahren, einzeln 102,83 265 Sonstige Therapien 3,33 8 Konsiliarische Erörterung 700,00 2985 Studium der Befunde, Wege, Wartezeit 635,67 3013 Arztbrief, Dokumentation 618,17 2906 Minuten Stunden pro Patient: 189,60 3,2 Teaminterventionen Stunden Anzahl Supervision 60,17 66 Visite 136,33 110 Fortbildung 12,67 12 Arbeitsgruppe 20,67 16 Leitungsaufgaben 2,33 4 Beratung Personal 3,67 5 sonstiges 7,17 10 243 223
1. Soziodemographische Daten Geschlecht: männlich: 48,1 weiblich: 51,9 Alter: m = 54 (Range: 18-90) SD = 16 Familienstand n = 1394 geschieden 7,3 getrennt lebend 1,8 verwitwet 7,6 unbekannt 3,4 ledig 22,7 verheiratet 57,3
Sonstiges 2,8 nicht bekannt 13,9 Erwerbstätig n =600 Selbstständig 12,9 Studium/Schule 6,7 Erwerbslos/nicht erwerbstätig n=804 nicht bekannt 7,2 Sonstiges 1,2 Hausfrau/- mann 8,3 Arbeitslos 7,1 Arbeiter/in 10,3 Angestellte/r 54,6 Beamtin/ Beamter 5,5 Rente 69,4 3. Krankheits- und Behandlungsanamnese Grund der Zuweisung (Mehrfachnennungen), n = 1394 Probleme der Krankheitsverarbeitung 731 Aktuelle Psych. Symptome 406 Ungeklärte körperliche Symptome 116 Sonstiges 70 Compliance 22 Psych. Anamnese 28 Therapieempfehlung 11 Suizidalität 6 Missbrauch psychotr. Substanzen 3 0 100 200 300 400 500 600 700 800
Vorbehandlung n=1058 Ambulante psychotherapeutische Vorbehandlung 965 308 119 Stationäre psych. Vorbehandlung: Psychiatrie 1216 53124 Stationäre psych. Vorbehandlung: Psychosomatik 1188 74 128 Psychopharmaka 970 328 94 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nein Ja Unbekannt Schweregradeinschätzung der körperlichen Beeinträchtigung (Karnofsky-index) Mittelwert = 62,2 Standardabweichung = ± 19,2 Skalierung (Zwischenstufen sind möglich) 100 = normal, keine Beschwerden oder Krankheitszeichen 90 = geringfügige Symptome, normale Lebensführung möglich 80 = Symptome, die normales Leben mit Anstrengung zulassen 70 = Selbstversorgung noch möglich 60 = Selbstversorgung mit gelegentlicher Hilfe noch möglich 50 = auf häufige Hilfe angewiesen 40 = behindert und pflegebedürftig, noch nicht hospitalisiert 30 = schwer behindert, hospitalisiert 20 = schwer krank, stationäre Behandlung 10 = moribund, sterbend 0 = verstorben Schweregradeinschätzung der psychischen Beeinträchtigung (GAF) Mittelwert = 61,9 Standardabweichung = ± 13,8 Skalierung (Zwischenstufen sind möglich) 90= Gute Leistungsfähigkeit auf allen Gebieten 80= Höchstens leichte Beeinträchtigungen 70= Leichte Beeinträchtigungen 60= Mäßig ausgeprägte Störung 50= Ernsthafte Beeinträchtigung 40= Starke Beeinträchtigung in mehreren Bereichen 30= Leistungsunfähigkeit in fast allen Bereichen 20= Selbst- oder Fremdgefährlichkeit 10= Ständige Gefahr oder anhaltende Unfähigkeit
Psychische Diagnosen (ICD-10) Psychische Diagnosen, N=1394 Reaktion auf schw ere Belastungssituation (Angst, Depression) F43 54,50 Depression F32,F33 12,6 Dissoz. u. Konversionsstörungen F44 Angststörungen F40, F41 Somatoforme Störungen F45 andere Hirnorganische Störungen F01-09 Eßstörungen F50 Sucht F10 Psychische Faktoren bei körperl. Erkrankungen F54 Dysthymia F34 Persönlichkeitsstörungen F60 Schizophrenie, F20 Zw angsstörung F42 keine Angabe Z 3,3 3,1 2,2 2,0 1,7 1,1 1,0 0,8 0,8 0,7 0,2 0,1 0,1 1,4 keine psychische Diagnose 14,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Somatische Diagnosen Som. Diagnosen, Haupt- + Nebendiag, N=1394 Malignome 41,1 Herz, Kreislaufsystem 9,1 Allgemeine Symptome 7,8 Atmungsorgane 7,2 Nervensystem 5,0 Verletzungen Blut- und blutbildende Organe, Immunsystem Gesundheitsverhalten 4,4 3,8 3,5 Verdauungssystem 3,4 Augen 2,7 Haut Skelett, Muskel, Bindegew ebe Infektionskrankheiten 2,6 2,3 1,7 Urogenitalsystem 1,7 Ernährung, Stoffw echel 1,6 keine somatische Diagnose 2,1 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0
Pharmakologische Empfehlung Antidepressiva beibehalten 5,3 neu/oder Med.- Wechsel 7,5 Dosiserhöhung 0,7 absetzen 0,3 keine Antidepressiva 86,1 Benzodiazepine/Hypnotika neu/oder Med.- Wechsel 1,5 beibehalten 2,0 Dosiserhöhung 0,1 keine Bezodiazepine /Hypnotika 96,0 Absetzen 0,3
Weiterbehandlung Empfohlene Weiterbehandlung n=693 ambulant: sonstiges 8,8 Amb. eigene Abteilung Amb. Psychotherapeut ambulant: Psychiater Beratungsstelle 6,8 44,4 6,8 6,3 stationär 18,6 ambulant: Psychosomatische Grundversorgung Selbsthilfegruppe stationär: eigene Abteilung 3,5 4,8 8,4 ambulant 72,6 stationär: akut: Psychosomatik akut: Psychiatrie Reha: Psychosomatik Sonstiges 3,3 1,0 5,9 8,8