1 Versicherungsnehmer Name/Firma Anschrift Ansprechpartner Telefon / Telefax 2 Produktionstitel / Arbeitstitel 3 Art der Produktion I. Allgemeine Angaben O Video/ Werbefilm O Kinofilm O Game-Show O TV-Film O Serie O Dokumentar / Industriefilm O Sonstiges 4 O Auftragsproduktion O Eigenproduktion 5 Produktionszeiträume Drehzeit von Anzahl Drehtage Nachbearbeitungszeit von
6 Drehort(e) I. Allgemeine Angaben Studio O Außendreh O 7 Produktionsbudget = Nettofertigungskosten abzüglich Rechte für Buch und Musik zuzüglich HU + Produzentengage EUR Wieviel EUR/% HU (Handlungskosten) sind im Produktionsbudget enthalten? EUR % 8 Gefahrerhöhungen ( Reiten, Leistungssport, Bergsteigen, Hochseeaufnahmen etc.) Falls ja, welche? Bitte erstellen Sie ein Angebot gemäß der folgenden Anlageblätter : Ort Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers oder des beauftragten Vermittlers Die Unterschrift unter diesen Fragebogen verpflichtet weder den Unterzeichner noch den Versicherer zum Abschluß der Versicherung, aber der Unterzeichner erklärt sich einverstanden, daß dieser Fragebogen Bestandteil einer Versicherung wird, die möglicherweise für die angesprochene Produktion abgeschlossen wird.
II. Personenausfall Vorausfall-Versicherung ( = Vorbereitungsphase Drehbeginn) Welche Personen sollen versichert werden? Bitte Name/ Alter und Tätigkeit aufführen. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hauptausfall-Versicherung ( = Drehzeit) Welche Personen sollen versichert werden? Bitte Name/ Alter und Tätigkeit aufführen. Analog der o.g. Personen? 1. 2. 3. 4. 5. 6.
II. Personenausfall Welche der zu versichernden Personen haben während der versicherten Zeit andere Engagements? ( bitte Beschreibung und Zeitdauer ) 1 2 3 Produktionsbudget / Versicherungssumme EUR Höchsthaftungssumme für einen und alle Schäden EUR Hinweis zur Personenausfall-Versicherung : Der notwendige Versicherungsschutz für das Vorhaben ist vom Gesundheitszustand der zu versichernden Personen abhängig. Für jede zu versichernde Person ist eine Gesundheitsauskunft erforderlich. Bis zur Vorlage der Gesundheitszustand und/oder der vertrauensärztlichen Bescheinigung besteht nur Versicherungsschutz nur für das Unfallrisiko. Uneingeschränkter Versicherungsschutz für Krankheiten und deren Folgen besteht unter Voraussetzung, dass die Gesundheitsauskünfte, die von den zu versichernden Personen eigenhändig zu unterzeichnen sind, bzw. die vorzunehmenden vertrauensärztlichen Untersuchungen zu keinen Beanstandungen seitens des Versicherers Anlass geben und/oder die Personen vom Versicherer approbiert werden.
Aufnahmematerial III. Filmmaterial O 35mm Negativ O 16mm Negativ O Super 16mm Negativ O Innenaufnahmen O Außenaufnahmen Länge Kopierwerk Endprodukt Wie oft erfolgt der Transport des abgedrehten Materials zum Kopierwerk? Wie erfolgt der Transport des abgedrehten Materials zum Kopierwerk? Wird das letzte Ergebnis vom Kopierwerk vor Ort abgewartet? Werden beim Dreh Handentwicklungsproben entnommen? Wird vor Drehbeginn ein Kameratest durchgeführt?
III. Filmmaterial O Videobänder / MAZ O Digital O HD O Innenaufnahmen O Außenaufnahmen Wie oft erfolgt der Transport der Bänder? Wie erfolgt der Transport der Bänder? Wird mit speziellen Aufnahmetechniken gearbeitet, z.b. Highspeed etc.? Falls ja, mit welchen? Wird vor Drehbeginn ein Kameratest durchgeführt? Produktionsbudget / Versicherungssumme EUR Höchsthaftungssumme für einen und alle Schäden EUR Versicherungsdauer ( Drehzeit zzgl. Postproduktion ) von
Versichert gelten die Mehrkosten nach : IV. Sachschadenmehrkosten Technikausfall Produktionsstättenausfall Ausfall von Dekoration / Requisiten infolge eines versicherten Sachschadens Produktionsbudget / Versicherungssumme EUR Höchsthaftungssumme für einen und alle Schäden EUR Versicherungsdauer von
Wie erfolgen die Einsätze? V. Filmapparate O O stationär mobil Wie erfolgen die Transporte? Versicherte Geräte ( Angabe Art / Hersteller) 1. 2. 3. Einsatz im : O Studio O für Außenaufnahmen O Eigentum O Geliehen Werden in der Produktion Funkgeräte oder Mobiltelefone eingesetzt? / Bitte Anzahl und Wert angeben. Bitte Geräteliste/ Mietverträge/ Lieferscheine einreichen. Versicherungssumme = Neuwert EUR Versicherungsdauer von
VI. Requisiten und Bauten Höherwertige Requisiten mit Einzelwerten über EUR 20.000,-- bitte angeben : 1. 2. Weitere Einzelwerte bitte gesondert aufführen. Wie erfolgen die Transporte? Werden Übergabeprotokolle erstellt? Versicherungssumme EUR Versicherungsdauer von
Versicherungssumme VII. Produktionskasse EUR Wie erfolgen die Transporte? Wie erfolgt die Unterbringung? Wer ist für die Unterbringung und die Zahlungsmittel verantwortlich? Versicherungsdauer von
Deckungssummen je Versicherungsfall VIII. Produktionshaftpflicht Die Gesamtleistung des Versicherers für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres beträgt das Zweifache der unten genannten Deckungssumme EUR 3.000.000,00 Pauschal für Personen- und Sachschäden EUR 50.000,00 Vermögensschäden EUR 3.000.000,00 Umweltschäden (Basisdeckung) Innerhalb der Sachschadendeckung Deckungssumme EUR 100.000,00 Abhandenkommen von Besucher und Belegschaftshabe EUR 3.000.000,00 Mietsachschäden durch Feuer (Brand Blitzschlag/ Explosion) an Gebäuden / Räumen EUR 100.000,00 Mietsachschäden bei Dreharbeiten an Gebäuden / Räumen EUR 100.000,00 sonstige Mietsachschäden bei Dreharbeiten an beweglichen Sachen EUR 100.000,00 Tätigkeitsschäden EUR 100.000,00 Obhutschäden EUR 100.000,00 Schlüsselschäden Selbstbeteiligungen EUR 250,00 Umweltschäden EUR 250,00 Mietsachschäden bei Dreharbeiten EUR 250,00 Tätigkeitsschäden und Obutschäden EUR 250,00 Be- und Entladeschäden an fremder Ladung EUR 250,00 Schlüsselschäden
VIII. Produktionshaftpflicht Geographischer Geltungsbereich Versicherungsdauer von Kurzbeschreibung des Films :