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1 Die Angebots-Checkliste bitte senden an: an Telefax 0211 / an kompetenzcenter@cura.de Angebots-Checkliste Orga / RD Ihre Gesellschaft Vermittler-Nr. Personal -Nr. Name des Vermittlers (erforderlich) Telefon Mobiltelefon Anfragedatum Zieltermin Interessent (VN) Name / Firma Anschrift (PLZ, Ort) (Straße, Hausnummer) Interessent ist bereits Cura-Kunde nein ja Hinweise / Bemerkungen: Checkliste Vorspann Seite 1 von 1 Cura GmbH & Co. KG ( )

2 Vor- und Zuname / Firma VHV Allgemeine Versicherung AG VHV-Platz 1 / Hannover Briefanschrift: Hannover T / F Vermittler-Nr.: Risikofragebogen zur Berufs-Haftpflichtversicherung für Architekten und Bauingenieure sowie Beratende Ingenieure Telefonnummer / Faxnummer Straße / Hausnr. PLZ / Wohnort Bitte Zutreffendes ankreuzen: Risikobeschreibung durchlaufende Versicherung Objektversicherung I. Fachausbildung, bisherige Berufsausübung des Interessenten Name Geschäftsführer: 1. TU/TH/FHS in Fachrichtung der Examen Dipl.Ing. (FH) Jahr der Examen Ing. (grad.) Dipl.Ing. Dr. Ing. 2. Bisherige berufliche Tätigkeit Freiberuflich tätig ausschließlich seit teilweise seit 2. vom bis II. Art der zu versichernden freiberuflichen Architekten-/Ingenieurtätigkeit 1. Fachrichtung der Haupttätigkeit 1.1 Architektenleistungen ( 33 HOAI) 1.2 Leistungen als Innenarchitekt 1.3 Leistungen als Landschaftsarchitekt 1.4 Ingenieurleistungen für Ingenieur-Bauwerke und Verkehrsanlagen % Art der Bauvorhaben: Tragwerke (z.b. statische Berechnungen) % Technische Ausrüstungen (Heizung, Klima, Lüftung, Sanitär, Elektro) % Thermische Bauphysik % Schallschutz und Raumakustik % Erd- und Grundbau sowie Bodenmechanik % Maschinentechnische Anlagenplanung % Elektrotechnische Anlagenplanung % Umwelttechnik (Anteil des Honorars) % (Hierfür ist der Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich) 1.5 Liegt überwiegend wissenschaftliche Tätigkeit vor, ferner mit nur geringem Umfang der Praxis und einfachst gelagertem Auftragsbestand? Nein 1.6 Leistungen als Prüfingenieur für Baustatik Anteil des Honorars für prüfpflichtige Bauvorhaben % 1.7 Vermessungsingenieur-Leistungen % 1.8 Gutachter- und Sachverständigen-Tätigkeit im Bereich des Bauwesens % 1.9 Weitere berufliche Tätigkeiten: 2. Werden (auch nur gelegentlich) HOAI/LHO-Leistungen außerhalb des Hauptfachbereiches nach Ziffer 1 übernommen? Nein In welchen Fachbereichen? Werden diese Leistungen selbst bzw. Werden mit diesen Leistungen entspredurch das eigene Büropersonal erbracht? chende Sonderfachleute im eigenen Namen beauftragt? Nein Nein Stand Druck Anteil des Honorars für Architektenleistungen gem. Ziffer 1.1 % 4. Wird die persönliche Verantwortung für fremde, nicht selbst geleistete oder übernommene Architekten-/Ingenieurleistungen übernommen? Nein 5. Besteht eine dauernde Teilhaber-/Partnerschaft mit anderen Architekten/Ingenieuren? Nein Mit wem? In welcher Weise (z.b. Büroteilhaber, regelmäßige gemeinschaftliche Auftragsübernahme)?

3 6. Gibt es Hauptauftraggeber? Nein Welche (Name, Anschrift)? Art/Umfang der Tätigkeit für diese fortl.vertrags- projektbezogener verhältnis Einzelvertrag Wieviel Prozent vom Gesamtumsatz macht dieser Hauptauftraggeber aus? % Bestand in der Vergangenheit ein Angestelltenverhältnis mit dem Hauptauftraggeber? Nein Handelt es sich bei dem Hauptauftraggeber um ein Bauunternehmen? Nein 7. Werden Ingenieur-/Architekten-Leistungen für Deponien, Abfallentsorgungs-, Kompostierungs-, Bodenreinigungs-, Abwasser aufbereitungsanlagen o. ä. erbracht? Nein Wenn ja, welche? (Hierfür ist der Zusatzfragebogen Umweltingenieure erforderlich) 8. Werden Ingenieur-, Architekten- oder sonstige Leistungen zur Durchführung bzw. Vorbereitung von Abbruchsprengungen erbracht? Nein Wenn ja, welche? (Anfrage Direktion) 9. Werden auch Leistungen für Auslandsprojekte übernommen? Nein Wenn ja, in welchen Ländern: 10. Handelt es sich um eine Büroneugründung? Nein Wenn ja, bitte Datum der Büroneugründung angeben: Bei welcher Architekten-/Ingenieurkammer ist der Antragsteller eingetragen: Eintragungsziffer: Datum der Eintragung: III. Ist der Antragsteller oder seine Angehörigen wenn auch nur gelegentlich auch tätig als 1. Generalübernehmer und/oder Generalunternehmer Nein 2. Bauherr, Bauträger, Baubetreuer? Nein IV. Ist der Antragsteller oder seine Angehörigen Inhaber, Teilhaber, Gesellschafter, Geschäftsführer oder Mitarbeiter 1. einer Bauträger- und/oder Baubetreuungsgesellschaft? Nein 2. eines Bau- oder Ausbaubetriebes? Nein 3. eines Betriebes für die Herstellung und/oder den Vertrieb von Baumaterialien aller Art? Nein V. Die Versicherungssummen sollen betragen: Personenschäden EUR EUR EUR EUR Sach- u. Vermögensschäden EUR EUR EUR EUR VI. Die Selbstbeteiligung an allen Sach- u. Vermögensschäden sie findet keine Anwendung auf das Büro-, Haus-, Tierhalter- und Privathaftpflichtrisiko beträgt EUR oder wahlweise: EUR EUR VII. 1. Sind aus der Architekten-/Ingenieurtätigkeit des Interessenten in den letzten 5 Jahren Haftpflichtfälle vorgekommen oder schweben z. Z. noch Schadenfälle? Nein Art/Ursache Schaden- Anspruchs-/ Höhe der Schwebend zeitpunkt Schad.höhe Entschädigung Nein Nein

4 2. Ist dem Interessenten oder seinen Mitarbeitern irgendein Verstoß bei der Architekten-/Ingenieurtätigkeit bekannt), der möglicherweise zu einer Haftpflicht oder Erhebung eines Haftpflichtanspruches führen könnte? Nein Genaue Beschreibung des Verstoßes, der befürchteten Schäden; Bezeichnung des Baues usw. 3. Besteht oder bestand für den Interessenten eine Haftpflichtversicherung für die Architektur-/Ingenieurtätigkeit? Nein Vers.ges.schaft VS-Nr. Vertragsende gekündigt durch Tag der letzten Höhe/EUR Schadenzahlg. VN VR VIII. Büroverhältnisse Brutto-Jahreshonorarumsatz ohne Mehrwertsteuer: davon entfallen auf Eigenhonorar* Fremdhonorar** Zahl der Inhaber: Jahreslohn- und -gehaltssumme (brutto) für alle angestellten Mitarbeiter (Angaben wie bei der Verwaltungs-BG): Jahresbruttovergütung an freie Mitarbeiter: (ohne eigene Berufs-Haftpflichtversicherung) Jahreshonorarsumme/-vergütung für im eigenen Namen, z. B. an selbständige Büros/Sonderfachleute vergebene Aufträge: (mit eigener Berufs-Haftpflichtversicherung) Zahl der Teilhaber: * Eigenhonorar = Honorarumsatz aus Leistungen, die durch das versicherte Büro einschl. freier Mitarbeiter (ohne eigene Berufs- Haftpflichtversicherung) selbst erbracht werden ** Fremdhonorar = Honorarumsatz aus Leistungen, die an andere selbständige Büros (mit eigener Berufs-Haftpflichtversicherung) weiter vergeben werden IX. Zusatzrisiken / Besondere Versicherungen 1. Haus- und Grundbesitz Werden jährliche Miet- / Pachteinnahmen aus Häusern und Grundstücken erzielt, die in vollem Umfang abvermietet oder verpachtet sind und sollen diese mitversichert werden? Nein Wenn ja, bitte angeben: Bebaute Grundstücke Lage (Ort, PLZ, Haus-Nr.): Bruttojahresmiet-/-pachteinnahme: Unbebaute Grundstücke Anzahl: Lage (Ort, PLZ, Haus-Nr.): Die Versicherungssummen sollen betragen: Personenschäden EUR EUR EUR Sonstige Schäden (Sach- u. Vermögensschäden) EUR EUR pauschal 2. Mitversicherung von Asbestschäden: Nein Besitzen Sie bzw. einer Ihrer Arbeitnehmer eine spezielle Zulassung / Schein nach TRGS 519? *Wenn Nein, bitte Risikoerfassungsbogen Asbest einreichen! Nein* Ort und Datum Unterschrift

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