VERSICHERUNGSANTRAG EINER BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG FÜR ARCHITEKTEN, INGENIEURBÜROS UND BERATENDE INGENIEURE

Transkript

1 VERSICHERUNGSANTRAG EINER BERUFSHAFTPFLICHTVERSICHERUNG FÜR ARCHITEKTEN, INGENIEURBÜROS UND BERATENDE INGENIEURE 1. VERSICHERUNGSNEHMER a) Name oder Bezeichnung... Adresse... Geburtsdatum oder Gründungsdatum... Telefon... Telefax Handelt es sich um eine Gesellschaft, bitte die Statuten beilegen. b) Aktivität O Architekt O Ingenieurbüro (Hoch- und/oder ) O Ingenieurbüro (Haustechnik) O Andere... c) Beschreibung der Aktivitäten... d) Seit wann sind Sie freiberuflich tätig?... e) Berufliche Qualifikationen des Versicherungsnehmers sowie der aktiven Teilhaber? Name und Vorname Diplom und Jahr des Abschlusses Berufserfahrung in Jahren

2 2. ZUSAMENSTELLUNG DES WEITEREN PERSONNALS Anzahl Arbeitstunden pro Woche a) Technisch - Architekten Ingenieure Zeichner/andere b) Büroangestellte WEITERE AKTIVITÄTEN Haben Sie auch andere berufliche Aktivitäten für welche diese Versicherung beantragt wird? O Vereidigter Sachverständiger O Energieberatung (CEE), sowie Leistungen im Rahmen der Erstellung von Energiepässen (CPE) O Beauftragter für Sicherheit und Gesundheit auf Baustellen O Andere GEWÜNSCHTE DECKUNGSSUMMEN 1) Berufshaftpflicht 2) Betriebshaftpflicht O pro Schadenfall begrenzt auf O den Betrag unter 1) für Sachschäden und O hieraus entstehende Vermögensschäden O pauschal. O pro Schaden und pro Versicherungsjahr, Körper-, Sachund Vermögensschäden pauschal 3) Optionen O pro Schadenfall und Versicherungsjahr für Körperschaden O Besondere Bestimmungen Kostenüberschreitung O Rechrschutz O Verteidigungskosten im Rahmen der Erhebung Ihrer Honorare O CPE oder CEE Leistungen

3 5. SELBSTBEHALT O 10% mit einem Minimum von und einem Maximum von O 10% mit einem Minimum von und einem Maximum von O 10% mit einem Minimum von und einem Maximum von O 10% mit einem Minimum von und einem Maximum von GEPLANTE GEBÄUDEARTEN, BAUKOSTEN UND BRUTTOHONORARE (OHNE MWST), DER LETZTEN DREI JAHRE: Gebäudeart während des betreffenden Jahres erhaltene Honorare Gesamthonorar Baukosten Geben Sie bitte an, für welche Risiken eventuell eine Bauwesenversicherung und/oder eine Zehnjahreshaftungsversicherung abgeschlossen wurde:......

4 7. Verschiedenes 1. Nehmen Sie auch Arbeiten an ohne Baustellenüberwachung? Wenn Ja, inwiefern und aus welchem Grund? 2. Arbeiten Sie als Architekt für Bauträger, Immobiliengesellschaften oder Hersteller von schlüsselfertigen Bauten? Wenn ja, geben Sie bitte die Namen der Gesellschaften an sowie die Art der Bauten (Ein-, Mehrfamilienhäuser, Bürogebäude oder ) Im Falle wo ein Vertrag mit den Bauträgern besteht, bitte Kopie beifügen. 3. Arbeiten Sie auch ausserhalb Luxemburgs? Andere Länder Europas... Andere Kontinente Werden Arbeiten von Subunternehmen ausgeführt? Wenn ja, Name und Adresse... Welche Arbeiten... 8 VERGANGENHEIT 1. Sind Sie oder waren Sie schon für Ihre Berufshaftpflicht versichert?... Wenn Ja, bei welcher Gesellschaft?... Besteht der Vertrag noch? Sind Sie oder waren Sie schon für Ihre Betriebshaftpflicht versichert?... Wenn Ja, bei welcher Gesellschaft?... Besteht der Vertrag noch? Sind Sie oder waren Sie Versicherungsnehmer eines anderen Versicherungsvertrags betreffend Ihrer beruflichen Aktivitäten?... Wenn ja, für welche Risiken, bei welcher Gesellschaft und für welche Deckungssummen?

5 4. Wurde Ihre berufliche Haftung in den letzten fünf Jahren schon mal in Frage gestellt Wenn ja, geben Sie pro Schaden an: das Datum, die Ursache, welche Arbeiten betreffend sowie die eventuellen materiellen und/oder finanziellen Folgen 5. Wurde in den letzten fünf Jahren, ein Antrag auf eine Berufshaftpflichtversicherung im Namen dieser Gesellschaft oder eines Teilhabers, eines leitenden Mitglieds, eines Direktors oder Verwalters abgelehnt oder wurde eine gleichartige Versicherung gekündigt und eine Erneuerung abgelehnt Wenn Ja, geben Sie bitte weitere Erläuterungen. 9 DEKLARATION DES VERSICHERUNGSNEHMERS Der Versicherungsnehmer erklärt, dass obige Angaben der Realität entsprechen, ohne Auslassungen und ohne Falschangaben. Geben sie bitte auch alle weiteren Informationen an, welche es der Versicherungsgesellschaft erlauben, eine komplette Kenntnis des zu versichernden Risikos zu erhalten (Prospekte, Referenzen, usw.) Der Antragssteller akzeptiert, dass der vorliegende Fragebogen die Basis zur Erstellung eines Angebotes ist und dass dieser Teil des Versicherungsvertrags wird. Durch die Unterschrift dieses Antrags bestätigt der Versicherungsnehmer, dass er keine Kenntnis von Fakten oder Beschwerden hat, welche Seine Haftung verpflichten könnte. Ausgefüllt in... Der Versicherungsnehmer, der... Name oder Stempel Unterschrift, in Funktion als,... Bitte an folgende Adresse senden : per Post, Fax oder . MARSH S.A. 16, rue Robert Stümper L-2557 Luxembourg Tél.: (00352) Fax : (00352) stephane.borres@marsh.com