Datenerfassungsbogen Gewerbekunden

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Angelika Biermann
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1 Datenerfassungsbogen Gewerbekunden Hessische Verkehrs-Assekuranz Am Margretenberg Petersberg Telefon Telefax Internet Allgemeine Daten Name des Interessenten/Firmenname: Anschrift: Risikoanschrift: Ansprechpartner: Telefon: Fax: Internet: www. Anzahl Personen im Betrieb: Geschäftsführer davon Vollzeitkräfte kaufm. Tätige Teilzeitkräfte gewerbl. Tätige Auszubildende Firmenbezogene Daten ausführliche Beschreibung aller Tätigkeiten Jahreslohn- und Gehaltssumme Gesamt Euro davon: a) Unternehmerlohn Euro b) Kaufm. Personal Euro c) gewerbl. Personal Euro Jahresumsatz Euro davon Waresatz Euro Versicherungsräume zur Miete Eigentum Fläche im Gebäude m² Gründungsdatum des Betriebes: Sind Sie von Beginn an Betriebsinhaber? Seite 1 von 3

email: Anzahl Personen im Betrieb: Geschäftsführer davon Vollzeitkräfte kaufm. Tätige Teilzeitkräfte gewerbl.

2 1. Betriebshaftpflicht Versicherungssummen: 5 Mio. Euro pauschal für 3 Mio. Euro pauschal für andere Versicherungssumme: Euro Führen Sie Arbeiten auf fremden Grundstücken durch? Werden Tätigkeiten, die über das Anliefern von Waren zum Kunden hinausgehen, durchgeführt? (z.b. Installationen, Reperaturen, Montage) Führen Sie Tätigkeiten im Ausland durch? Stellen Sie her und/oder liefern Sie umweltgefährliche Substanzen oder Anlagen mit Umweltpotential (z. B. Tanks, Filteranlagen) Haben Sie Hauptauftraggeber? (wenn : Wie viel Prozent des Umsatzes entfallen auf diesen? %) Werden von Ihnen Subunternehmer beauftragt? (wenn : ggf. jährliche Auftragssumme Euro) Stellen Sie Produkte unter Ihrem eigenen Namen her? Sind Sie Direktimporteur von Waren aus Nicht-EU-Staaten? Verkaufen Sie Handelsware im eigenen Namen? Liefern Sie Erzeugnisse ins Ausland? Liegt der Schwerpunkt Ihrer Tätigkeit im Bereich Beratung, Verwaltung oder Vermittlung? Haben Sie Hub- und Gabelstapler? (wenn : bis 20 km/h Stück über 20 km/h Stück) Wünschen Sie den Einschluss privater Risiken? ( wenn : Einschluss Privathaftpflicht Einschluss Hundehalterhaftpflicht) Vermieten Sie Räume? (wenn : Bruttohresmietwert Euro Sind Heizöl-, Benzin- und/oder Dieseltanks vorhanden? (wenn : Gesamtfassungsvermögen Liter) Sind Öl-, Benzin-, Fettabscheider vorhanden? (wenn : Stück) Sind Kleingebinde vorhanden? (wenn : Liter) Unterschrift des Interessent Unterschrift des Berater Seite 2 von 3

Stellen Sie her und/oder liefern Sie umweltgefährliche Substanzen oder Anlagen mit Umweltpotential (z. B. Tanks, Filteranlagen) Haben Sie Hauptauftraggeber?

3 5. Versicherungsvergleich Haben Sie Interesse an unserem gratis Privaten-Versicherungsvergleich? * Haben Sie Interesse an unserem gratis Transport-/Logistik- Versicherungsvergleich? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema Mobilfunk? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema Software-Entwicklung? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema KFZ-Mietkauf und Leasing? * Haben Sie Interesse an unserem gratis Privaten-Ruhestandsplanung? * Einwilligung des/der Kunden zur Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung Ich / Wir willige(n) ein, dass der (Versicherungs)-vermittler im erforderlichen Umfang Daten, welche sich aus diesem Fragebogen ergeben, im Rahmen seiner Beratungs- und Vermittlungstätigkeit erhebt, speichert und nutzt. Ich / Wir willige(n) weiter ein, dass der (Versicherungs)- Vermittler im erforderlichen Umfang diese Daten im Rahmen seiner Beratungs- und Vermittlungstätigkeit an Produktanbieter/ Versicherungstätigkeit an Produktanbieter/ Versicherungsgesellschaften übermittelt und / oder in gemeinsamen Datensammlungen führt. Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen eines Versicherungsvertrages und oder sonstigen Vertrag (z. B. Telefonie / Energievertrag, etc.). Unterschrift des Interessent Unterschrift des Partners Seite 3 von 3

* Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema KFZ-Mietkauf und Leasing? * Haben Sie Interesse an unserem gratis Privaten-Ruhestandsplanung?

4 Datenerfassungsbogen Gewerbekunden Hessische Verkehrs-Assekuranz Am Margretenberg Petersberg Telefon Telefax Internet Allgemeine Daten Name des Interessenten/Firmenname: Anschrift: Risikoanschrift: Ansprechpartner: Telefon: Fax: Internet: www. Anzahl Personen im Betrieb: Geschäftsführer davon Vollzeitkräfte kaufm. Tätige Teilzeitkräfte gewerbl. Tätige Auszubildende Firmenbezogene Daten ausführliche Beschreibung aller Tätigkeiten Jahreslohn- und Gehaltssumme Gesamt Euro davon: a) Unternehmerlohn Euro b) Kaufm. Personal Euro c) gewerbl. Personal Euro Jahresumsatz Euro davon Waresatz Euro Versicherungsräume zur Miete Eigentum Fläche im Gebäude m² Gründungsdatum des Betriebes: Sind Sie von Beginn an Betriebsinhaber? Seite 1 von 3

5 1. Betriebshaftpflicht Versicherungssummen: 5 Mio. Euro pauschal für 3 Mio. Euro pauschal für andere Versicherungssumme: Euro Führen Sie Arbeiten auf fremden Grundstücken durch? Werden Tätigkeiten, die über das Anliefern von Waren zum Kunden hinausgehen, durchgeführt? (z.b. Installationen, Reperaturen, Montage) Führen Sie Tätigkeiten im Ausland durch? Stellen Sie her und/oder liefern Sie umweltgefährliche Substanzen oder Anlagen mit Umweltpotential (z. B. Tanks, Filteranlagen) Haben Sie Hauptauftraggeber? (wenn : Wie viel Prozent des Umsatzes entfallen auf diesen? %) Werden von Ihnen Subunternehmer beauftragt? (wenn : ggf. jährliche Auftragssumme Euro) Stellen Sie Produkte unter Ihrem eigenen Namen her? Sind Sie Direktimporteur von Waren aus Nicht-EU-Staaten? Verkaufen Sie Handelsware im eigenen Namen? Liefern Sie Erzeugnisse ins Ausland? Liegt der Schwerpunkt Ihrer Tätigkeit im Bereich Beratung, Verwaltung oder Vermittlung? Haben Sie Hub- und Gabelstapler? (wenn : bis 20 km/h Stück über 20 km/h Stück) Wünschen Sie den Einschluss privater Risiken? ( wenn : Einschluss Privathaftpflicht Einschluss Hundehalterhaftpflicht) Vermieten Sie Räume? (wenn : Bruttohresmietwert Euro Sind Heizöl-, Benzin- und/oder Dieseltanks vorhanden? (wenn : Gesamtfassungsvermögen Liter) Sind Öl-, Benzin-, Fettabscheider vorhanden? (wenn : Stück) Sind Kleingebinde vorhanden? (wenn : Liter) 2. Daten der jetzigen Versicherung Versicherungs-sparte Betriebshaftpflicht Name der jetzigen Versicherung Versicherungsnummer Anzahl der Schäden/Jahr Summe der Schadenszahlungen Unterschrift des Interessent Unterschrift des Berater Seite 2 von 3

6 3. Versicherungsvergleich Haben Sie Interesse an unserem gratis Privaten-Versicherungsvergleich? * Haben Sie Interesse an unserem gratis Transport-/Logistik- Versicherungsvergleich? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema Mobilfunk? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema Software-Entwicklung? * Haben Sie Interesse an einer Beratung zum Thema KFZ-Mietkauf und Leasing? * Haben Sie Interesse an unserem gratis Privaten-Ruhestandsplanung? * Einwilligung des/der Kunden zur Datenerhebung, -verarbeitung und nutzung Ich / Wir willige(n) ein, dass der (Versicherungs)-vermittler im erforderlichen Umfang Daten, welche sich aus diesem Fragebogen ergeben, im Rahmen seiner Beratungs- und Vermittlungstätigkeit erhebt, speichert und nutzt. Ich / Wir willige(n) weiter ein, dass der (Versicherungs)- Vermittler im erforderlichen Umfang diese Daten im Rahmen seiner Beratungs- und Vermittlungstätigkeit an Produktanbieter/ Versicherungstätigkeit an Produktanbieter/ Versicherungsgesellschaften übermittelt und / oder in gemeinsamen Datensammlungen führt. Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen eines Versicherungsvertrages und oder sonstigen Vertrag (z. B. Telefonie / Energievertrag, etc.). Unterschrift des Interessent Unterschrift des Partners Seite 3 von 3

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