... Datum Unterschrift. Alle angegebenen Maße zur Fertigstellung des Rollstuhls entsprechen der Richtigkeit und sind verbindlich.

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Grunddaten (freiwillige Angaben)* Geschlecht Indikation Alter Kostenträger Pflichtangaben* Körpergröße in cm Körpergewicht in kg 7 8 1 Sitztiefe 2 Rumpftiefe 3 Armlehnenhöhe 4 Achselhöhe 5 Schulterhöhe 6 5 4 3 2 6 Scheitelhöhe 1 10 7 Unterarmlänge bis Handmitte 8 Rumpfbreite 9 9 Unterschenkellänge 10 Sitzbreite * Die Angaben sollen helfen, eine benutzerorientierte Einstellung und Entwicklung der Produkte zu unterstützen. Ottobock garantiert die vertrauliche und rein interne Verwendung dieser Daten. Optionen Fahrgestell EA 13 Fahrgestell bis 160 kg (Grundausstattung) EA 16 Fahrgestell bis 200 kg 990, EA 18 Fahrgestell bis 260 kg (nur Frontantrieb und 6 km/h möglich) auf Anfrage Zubehör Fahrgestell ES 03 Heckmarkierungstafel (zur Straßenverkehrszulassung ab 10 km/h-version erforderlich) 98, Rückenverstellungen ED 50 Elektrische Rückenwinkelverstellung 30 (nicht bei Recaro n-joy und Recaro n-joy-plus), max. Zuladung = 200 kg! (Sitzoptionen für über 200 kg bis 260 kg Nutzergewicht/Zuladung im Sonderbau auf Anfrage möglich.) (Aktuatormodul im Preis inklusive) Standardsitz (bis 200 kg Nutzergewicht/Zuladung) (Standardsitz bis 260 kg Nutzergewicht/Zuladung auf Anfrage möglich!) EC 01 Standardsitz klein (ST 38 cm 46 cm, SB 38 cm 42 cm) / bestehend aus Sitzplatte und Rückenrohrbügel, mit Sitzkissen (ca. 4 cm stark) und anpassbarer Rückenbespannung EC 02 Standardsitz groß (ST 42 cm 50 cm, SB 43 cm 48 cm) / bestehend aus Sitzplatte und Rückenrohrbügel, mit Sitzkissen (ca. 4 cm stark) und anpassbarer Rückenbespannung 1.061, EC 19 Standardsitz XL (ST 42 cm 50 cm, SB 50 cm 56 cm) Einstellungen für Standardsitz Rückenwinkel -9/1/11/21 0/10/20/30 Bei elektrischer Rückenwinkelverstellung entfällt diese Auswahlmöglichkeit. Sitzneigung SN 0 3 6 (fest ab Werk eingestellt) Sitzneigung 3 und 6 bei elektrischer Sitzkantelung und Sitzhöhenverstellung nicht möglich! Sitztiefe ST in cm 38 40 42 44 46 48 50 Sitzbreite SB cm (38 48 cm) Unterschenkellänge UL cm (Sitzkissendicke muss von der gemessenen UL abgezogen werden) abhängig von UL, elektrische Sitzhöhenverstellung ausgenommen; SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden min. 8 cm Abweichende Sitzmaße wie z.b. Sitzbreite, Sitztiefe und Rückenhöhe auf Anfrage möglich! C2000 2/10

Sitzkissen EC 06 Sitzkissen, schwarz bezogen (Grundausstattung) EC 10 Sitzkissen mit Inkontinenzbezug 51, MC 02 Sitzkissen Cubic Foam (DI 5 cm) 115, MC 05 Sitzkissen Evolight (DI 6 cm, bis 125 kg) 199, MC 09 Sitzkissen Contur Gel (Keilform) 338, MC 20 Sitzkissen Terra (DI 10 cm) 159, MC 21 Sitzkissen Terra Aquos (DI 10 cm) 169, MC 22 Sitzkissen Terra Flair (DI 10 cm) 449, MC 23 Sitzkissen Cloud (DI 10 cm) 627, MC 24 Sitzkissen Advantage (DI 10 cm, bis 125 kg) 510, MC 25 Sitzkissen Z-Flo (DI 7 cm) 196, Hinweis: Informationen über weitere Sitzkissen entnehmen Sie bitte unserem Sitzsystem-Prospekt 646D1084=DE_DE EC 07 Ohne Sitzkissen Rückenausführung (nur für Standardsitze) ED 01 Rückenbespannung (Grundausstattung) ED 02 Ohne Rückenbespannung Rückensystem Baxx- Rückensystem Bitte nutzen Sie das Baxx-Bestellblatt 647F550BAXXALURUECKEN=DE Contoursitz (bis 200 kg Zuladung) EC 03 Contoursitz klein (ST 36... 44 cm, SB 38... 42 cm) 462, (bis 160 kg; Sitzkissenstärke 50 mm) EC 04 Contoursitz groß (ST 42... 48 cm, SB 43... 48 cm) 462, (bis 160 kg; Sitzkissenstärke 50 mm) EC 21 Contoursitz XL (ST 42 48 cm, SB 50 56 cm) 675, (bis 200 kg; Sitzkissenstärke 50 mm) Contour Typ EC 23 Flach konturiert EC 24 Tief konturiert Bezug Typ EC 25 Stoffbezug EC 26 Kunstlederbezug EC 27 Inkontinenz-Bezug (kann zusätzlich zum Optionscode EC 25 bestellt werden) 51, Einstellungen für Contoursitz Sitztiefe ST in cm 36 38 40 42 44 46 48 Sitzbreite SB cm Sitzhöhe SH in cm 61 65 Unterschenkellänge UL cm (34 58 cm) (in 2 cm-schritten) ohne Sitzkissen (bei 0 SN, mit Sitzkissen, abhängig von UL, nicht für elektrische Sitzhöhenverstellung) (Bodenfreiheit = SH UL ; empfohlen werden 8cm, Bodenfreiheit bei zentraler Fusstütze =/> 8cm ) Abweichende Sitzmaße wie z.b. Sitzbreite, Sitztiefe und Rückenhöhe auf Anfrage möglich! C2000 3/10

Recaro Sitz (bis 200 kg Zuladung) EC 40 Recaro n-joy (manuell verstellbare Rückenlehne inklusive) 896, EC 41 Recaro n-joy-plus (manuell verstellbare Rückenlehne, Sitztiefe ST 38... 56 cm) 2.080, Sitztiefe ST in cm 38 40 42 44 46 (nur für Recaro n-joy-plus) 48 50 52 54 56 Modulares Recaro Sitzsystem EC 42 Rückenlehne LX (manuell verstellbar) / Recaro Rückenmodul mit mittlerer Thorax Seitenführung EC 43 Rückenlehne LT (einstellbare Seitenpelotten, manuell verstellbar) / Recaro Rückenmodul mit starker, verstellbarer (ca. 5 cm, beidseitig) Thorax Seitenführung EC 44 Sitzfläche F (flach abgepolstert, Sitzfläche mit Seitenführung vernäht) / flaches Recaro Sitzpolster mit vernähten Sitzflächenübergängen. Leichter Transfer über die Seiten möglich. EC 45 Sitzfläche X (ausgeprägte Seitenführung mit Sitzverlängerung) / flaches Recaro Sitzpolster mit mittlerer Seitenführung EC 46 Sitzfläche W (flach abgepolstert mit Sitzverlängerung) / flaches Recaro Sitzpolster mit stufenlos verstellbarer (ca. 8 cm) Sitzvorderkante Einstellungen für Recaro Sitz/Modulares Recaro Sitzsystem Sitzhöhe SH in cm 61 65 Unterschenkellänge UL cm (34 58 cm) (in 2 cm-schritten) Hinweis: bei 0 SN, mit Sitzkissen, abhängig von UL, nicht für elektrische Sitzhöhenverstellung; SH abzüglich UL ergibt Bodenfreiheit, empfohlen werden 8 cm, Bodenfreiheit bei zentraler Fußstütze =/> 8 cm Alle Recarositze mit Kopfstütze und Rückentasche. (Recarositz nach Maß auf Anfrage möglich!) Sitzkantelung EC 50 Elektrische Sitzkantelung 30 mit Schwerpunktverlagerung (Sitzneigung 0 ) max. Zuladung 200 kg! die Schwerpunktverlagerung verhindert das nach hinten überkippen (Aktuatormodul im Preis inklusive) 788, 897, 1.167, 1.420, 1.420, 1.477, Zubehör Kopfstütze EE 30 Adapter für Montageset für Kopfstütze 46, Informationen über Kopfstützen entnehmen Sie bitte unserem Zubehör-Katalog/-Bestellblatt. Gurte EP 51 Hosenträgergurtsystem statisch (nur für Recaro-Sitz/-Sitzsystem) (für Standard- und Contoursitz auf Anfrage) / 4-Punkt Gurt, verläuft über die Schultern, zwischen Recaro Rückenlehnenoberkante und Recaro Kopfstütze. (Nicht möglich in Kombination Sitzkante lung und Sitzhöhenverstellung) EP 60 Brustgurt mit Klettverschluss, in Brusthöhe montiert (nur für Recaro-Sitz/-Sitzsystem) / Handbreiter (ca. 10 cm) Kunstledergurt (schwarz) mit vorn überlappendem Velcroverschluss EP 65 Beckengurt mit Gurtschloss (Grundausstattung) ca. 4,5 cm breiter Autositzgurt (schwarz), mit mittigem Gurtschloss (mit Metallzunge) in der Weite verstellbar Beckengurt oder Hosenträgergurt zur Straßenverkehrszulassung ab 10 km/h-version erforderlich! 264, 148, Fußstützen EB 02 EB 03 Fußstütze geteilt mit Alu-Fußplatten, max. Zuladung 140 kg! (stufenlos winkelverstellbar) nur bei Frontantrieb (abhängig von Sitzbreite) und Standard-/ Contour-Sitz klein, Recaro-Sitz / Aluminium Fußplatten, mit rutschfester Oberfläche (schwarz), einzeln hoch- und seitlich wegklappbar Fußstütze mit durchgehendem Alu-Fußbrett, max. Zuladung 140 kg! (stufenlos winkelverstellbar) nur bei Frontantrieb und Standard-/Contour-Sitz klein, Recaro-Sitz / Aluminium Fußbrett durchgehend (ein Fußbrett), mit rutschfester Oberfläche (schwarz), hoch- und seitlich wegklappbar 170, 170, C2000 4/10

EB 10 Fußstütze für Fahrgestell bis 260 kg (Auf Anfrage möglich.) auf Anfrage EB 62 EB 61 Zentrale Fußstütze, geteiltes Fußbrett (jeweils ca. 18 cm), Fußplatte winkelverstellbar (Grundausstattung) max. Zuladung 200 kg! UL in 2 cm-schritten, zentrale Fußstütze mit geteiltem Fußbrett nur bei Frontantrieb mit rutschfester Oberfläche (schwarz), einzeln hochklapp bare Fußplatten, zentral montiert Zentrale Fußstütze, durchgehendes Fußbrett / Fußplatte winkelverstellbar max. Zuladung 200 kg! mit rutschfester Oberfläche (schwarz), hochklappbare Fußplatten, zentral montiert Zubehör Fußstützen EB 70 Armlehnen (Paar) EE 10 EE 33 EE 40 Fixationsbänder für Fußplatten (beigelegt mit Montagezubehör) / ca. 2,5 cm breite Cordura (schwarz) Bänder mit Durchlaufösen zur stufenlosen Verstellung der Weite Armlehne mit Kleiderschutz (Grundausstattung, nur für Standard- und Contoursitz) / gepolsterte Armauflage (schwarz) 24 cm lang mit Kleiderschutz aus durchsichtigem Kunstoff Armlehne verlängert mit Ausschnitt (bei Recaro-Sitz/-Sitzsystem inklusive) / gepolsterte Armauflage (schwarz) 32 cm lang mit Ausschnitt für Recaro Rückenlehnen module Armlehne verlängert mit Kleiderschutz (teleskopierbar, mit Ausschnitt für Rückenrohr, nur für Standard- und Contoursitz) 52, 57, Zubehör Armlehne EE 34 Armschalenadapter starr, Anbauseite links 14, EE 24 Armschalenadapter starr, Anbauseite rechts 14, EE 35 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite links 194, EE 25 Armschalenadapter schwenkbar, Anbauseite rechts 194, EE 36 Armhaltegurt, Anbauseite links 27, EE 26 Armhaltegurt, Anbauseite rechts 27, Informationen über Armlagerungsschalen und Handauflagen entnehmen Sie bitte unserem Zubehörkatalog! Rahmenfarbe 012 Sky blue 005 Sparkle hellorange 003 Tiefschwarz RAL 9005 E099 Sonderfarbe für Rahmen (nur Ottobock Einschichtlack Farbprogramm) 164, Reifenfarbe EG 03 Grau EG 04 Schwarz (nur bei Stollen) Reifenprofil EG 02 Stollen (Längsrillenprofil) EG 50 Lenkräder mit Rillen, Antriebsräder mit Stollen (nicht bei Reifenfarbe schwarz) Bereifung EG 55 Luftbereifung (Grundausstattung) (Decke und Schlauch) EG 60 Pannensichere Bereifung aller Räder (Lenkräder mit Vollgummieinlage, Antriebsräder mit Pannenfüllset) (Vollgummieinlagen) 205, C2000 5/10

Information Joystickoptionen Hosenträgergurt Bediengerät Begleitpersonensteuerung Gepäckträger Frontantrieb Heckantrieb C2000 Sitzhöhenmatrix (in cm) Frontantrieb Heckantrieb (*) 3 Sitzneigung nicht möglich Standard- Sitz (ohne Kissen) Contour- Sitz Sitzfläche W Recaro-Sitz Sitzfläche F Sitzfläche X (n-joy) Sitzrahmen (*) 47 57 58 57 60 elektrische Sitzkantelung 51 61 63 62 65 Hubeinheit mit Kantelung 58 68 70 69 72 Sitzrahmen (*) 53 63 66 65 68 elektrische Sitzkantelung 53 63 65 64 67 Hubeinheit mit Kantelung 58 68 70 69 72 Achtung: Maße können je nach Ausstattungsvariante abweichen! C2000 6/10

Antrieb ET 01 Antrieb 6 km/h (Grundausstattung) (4-Pol-Motoren) ET 10 Antrieb 10 km/h (4-Pol-Motoren) (nicht in Verbindung mit Fahrgestell 260 kg, Straßenverkehrszulassung inklusive, Beckengurt oder Hosenträgergurt und Heckmarkierungs tafel erforderlich) 274, Batterien EU 01 Zwei Gel Batterien 94 Ah (C5) EU 03 Ohne (Anschlusskabel vorhanden) -52, Ladegerät EU 91 Ladegerät (Grundausstattung) Steuerung/Bediengerät EU 85 Bediengerät standard (Grundausstattung) EU 86 EU 87 EU 07 Bediengerät mit zwei externen Tasten (Standard Handbedienpult mit zwei Buchsen an der Gehäuseunterseite, zum Anschluss von externen Tasten. (Ein/Aus und Modus) Bitte angeben: Taster Piko-Button (Ø 50 mm, rot/schwarz) Taster Piko-Button (Ø 30 mm, rot/schwarz) Tischmittelsteuerung (TMS) elektrisch schwenkbar (Lade-/Programmierbox empfohlen) Für die Betätigung der TMS wird ein externer Taster benötigt (Piko-Button). Dieser ist nicht in der Grundausstattung enthalten. Tastenmodul (Ansteuerung von max. 5 elektrischen Optionen ohne LCD, frei programmier bares Tastenfeld zur Ansteuerung elektrischer Funktionen durch den Nutzer oder die Begleitperson, stabiles Aluminiumgehäuse silber/schwarz und Magnetfixierung; mit drei an der Unterseite angebrachten Buchsen zum Anschließen von Piko- Buttons; auf Anfrage in Verbindung mit Kinnsteuerung möglich) Anbauseite Fahrtrichtung: links rechts an Begleitersteuerung (Halter auf Anfrage) Montagematerial tischseitig für Tischmittelsteuerung (TMS) 191, 1.896, 855, Ohne EU 87 1 Therapietisch mit Halterung 596, EU 87 3 Nur Halterung 256, Anbauseite für Schwenkmechnismus (Therapietisch mit Halterung/nur Halterung) Rechts Links Externe Taster für Tischmittelsteuerung (TMS) Ohne 90, EU 87 4 Piko-Button Durchm. 30 mm rot 90, EU 87 5 Piko-Button Durchm. 30 mm gelb 90, EU 87 6 Piko-Button Durchm. 30 mm schwarz 90, EU 87 7 Piko-Button Durchm. 50 mm rot 90, EU 87 8 Piko-Button Durchm. 50 mm gelb 90, EU 87 9 Piko-Button Durchm. 50 mm schwarz 90, ein Taster Schwenken erforderlich, Anschluss von maximal drei Tastern Schwenken, Ein/Aus und Mode möglich Lade-/Programmierbox für Tischmittelsteuerung (TMS) EU 56 Ja (nicht rabattfähig) 271, Nein C2000 7/10

Bediengeräthalter (Halter nur im Sonderbau kombinierbar) EU 19 Bediengeräthalter standard (Grundausstattung) (fest unter der Armlehne montierter Halter für das Bedienpult, bitte Montageseite wählen) EU 18 Bediengeräthalter schwenkbar, höhen-/winkelverstellbar 300, EU 20 Bediengeräthalter parallel wegschwenkbar (fest unter der Armlehne montierter Halter für das Bedienpult, jedoch parallel abschwenkbar, um näher an z. B. einen Tisch heranfahren zu können, bitte Montageseite wählen.) EU 29 Bediengeräthalter nach unten verstellbar (ca. 7 cm nach unten verstellbar) 69, Anbauseite Bediengeräthalter (nicht für Tischsteuerung) 228, Rechts Links Aktivierung der Wegfahrsperre (nachträgliche Aktivierung nur mit Handprogrammiergerät möglich!) Ja Nein Aktivierung elektronische Lenksperre (nachträgliche Aktivierung nur mit PC-Programmiersoftware möglich!) Ja (Auswahl bietet die Möglichkeit durch drücken einer belieg vorher programmierten Taste (Standard ab Werk ist der Warnblinktatster) Nein (keine Lenksperre aktiv) Zubehör Steuerung EU 15 Steuerung für Begleitperson in Fahrtrichtung rechts links (montiert an der Rückenlehne oder bei KIT-Seat am Kopfstützenrohr, winkelverstellbar, mit Handauflage. Halter muss ggf. durch den Fachhandel auf die richtige Länge eingekürzt werden.) EU 22 Schutzbügel für Bediengerät standard (dient zum Schutz des Joystickgehäuses und zur Montage von Zubehör, z. B. externer Kilometerzähler.) EU 23 Tetragabel, waagerecht* (verstellbar für Handbreite 70 90 mm) (Kunststoff (schwarz), dazu empfohlen wird EU 29) 1.517, EU 24 Stick S80* (Spezialjoystickgriff 80 mm) (Kunststoff, schwarz) 63, EU 25 Soft Ball* (Schaumstoff bezogen, schwarz) 66, EU 26 Kugelaufsatz, klein* (Durchmesser 43 mm) 78, EU 27 Kugelaufsatz, groß* (Durchmesser 48 mm) 82, EU 28 Steuerknüppelaufsatz flexibel inkl. Kugelaufsatz groß* (Verlängerung um 60 mm) 189, * Bediengeräthalter nach unten verstellbar (EU 29) oder schwenkbar/höhenverstellbar (EU 18) wird empfohlen. EU 35 Softkugel, bunt (Durchmesser 30 mm, 4 Stück) 40, EU 681 Sonderfunktionen nach Rücksprache möglich 2-fach Adapterkabel mit Piko Button 50 mm (schwarz) (Ermöglicht die Ansteuerung von bis zu zwei unterschiedlichen elektrischen Funktionen, Beleuchtung, Hupe und kombinierte Sonderfunktionen, z. B. Schock- oder Absaugposition. Position frei wählbar Piko Buttons 50 mm Ø. Kein LCD notwendig.) (freie Zuweisung von 2 elektrischen Funktionen) Bitte Funktion angeben: Fußstütze links Fußstütze rechts Sitzkantelung Rückenwinkelverstellung Sitzhöhenverstellung Licht Warnblinker Blinker links Blinker rechts Horn 83, 98, 307, C2000 8/10

EU 682 Sonderfunktionen nach Rücksprache möglich 2-fach Adapterkabel mit Piko Button 30 mm (schwarz) (Ermöglicht die Ansteuerung von bis zu zwei unterschiedlichen elektrischen Funktionen, Beleuchtung, Hupe und kombinierte Sonderfunktionen, z. B. Schock- oder Absaugposition. Position frei wählbar Piko Buttons 30 mm Ø. Kein LCD notwendig.) (freie Zuweisung von 2 elektrischen Funktionen) Bitte Funktion angeben: Fußstütze links Fußstütze rechts Sitzkantelung Rückenwinkelverstellung Sitzhöhenverstellung Licht Warnblinker Blinker links Blinker rechts Horn 307, Zubehör allgemein ES 22 Zubehörtasche (z.b. für Ladegerät, Bordwerkzeug) 36, ES 24 Handytasche 35, ES 32 Abdeckhaube für Standardaufbauten 193, ES 35 Therapietisch seitlich abschwenkbar (inkl. Montagezubehör, Ausschnitt für Bediengerät muss angepasst werden) EZ 80 Airman Pumpe 107, EA 60 Stockhalter 55, ES 38 Rückspiegel anklappbar, Anbauseite links 84, ES 28 Rückspiegel anklappbar, Anbauseite rechts (Anbau an Bediengerätseite bei Halter parallel wegschwenkbar und Therapietisch nicht möglich) EZ 52 Bordwerkzeug 41, EU 94 Handwärmer mit Ein-Hand-Haube (inkl. Befestigungsmaterial) 990, EU 95 Handwärmer mit Zwei-Hand-Haube 900, Hinweis: Handwärmer und Hauben werden zum individuellen Anbau dem E-Rollstuhl beigelegt! Informationen über Kopfstützen entnehmen Sie bitte unserem Zubehörkatalog oder dem Bestellblatt. Der Gesamtpreis für ein komplettes Kopfstützensystem (beinhaltet Kopfstütze, Klemmschellen, horizontales und vertikales Montageset) beträgt 453,. Bitte stellen Sie Ihr individuelles Set zusammen. Sonderoptionen EU 90 Einrichten & Montage Sonderstrg. vor Ort nach Aufwand 20465.011 Contour-Rücken mit Standardsitzfläche oder Contour-Sitzfläche mit Standardrücken auf Anfrage 22298.007 Bedienpult enable für Begleitperson abnehmbar, winkeleinstellbar auf Anfrage 49058.001 Stand-Alone-Joystick ersetzt Bedienpult auf Anfrage 19893.001 Funkstopp e-serie auf Anfrage 23279.000 Tischsteuerung enable50, Bediengerät man. umschwenkbar. 1.400, 23279.001 Tischsteuerung für Bedienpult elektrisch abschwenkbar auf Anfrage 499, 84, C2000 9/10

Notizen/Anmerkungen C2000 10/10