Lichtblick dank Linse und Laser Mehr als 100 000 Menschen haben sich 2002 in Deutschland die Augen operieren lassen, um wieder scharf sehen zu können - und die Zahl der Eingriffe steigt weiter stark an. Vom Trend zum brillenlosen Blick profitiert auch der Klassiker Kontaktlinse. Womit man heute gut sieht ES SCHIEN MIR NIE VERNÜNFTIG, sich etwas auf die Nase zu setzen, um im Auge einen Brechkraftfehler zu korrigieren." Diesem Kalauer des russischen Augenarztes Svyatoslav Fyodorov (1927-2000) folgt inzwischen ein erheblicher Anteil der Deutschen: Nach der Brillenstudie 2002 des Instituts für Demoskopie Allensbach würden 22 Prozent aller Brillenträger ab 16 Jahren eine Laseroperation zur Korrektur ihrer Sehschwäche akzeptieren, auch wenn sie die Kosten in Höhe von 1250 bis 2000 Euro pro Auge selbst zahlen müssten. Eine nachfolgende Studie, die im Auftrag des Verbands der Spezialkliniken Deutschlands für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR) entstand, ermittelte sogar 45,1 Prozent Ja-Sager zwischen 20 und 55 Jahren auf die Frage, ob sie jetzt oder zukünftig ihre Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen würden. Bei dieser Frage fehlte allerdings ein Hinweis auf die Kosten. Die Folgestudie lieferte auch die wichtigsten Motive für eine Augenoperation: An erster Stelle führten die Befragten an, dass es lästig und unbequem sei, eine Brille oder Kontaktlinsen zu tragen. Doch auch das Aussehen spielt eine wichtige Rolle: So fühlen sich mehr als die Hälfte aller Brillenträgerinnen ohne ihre Sehhilfe auf der Nase schöner, bei den Männern ist es etwa jeder Dritte.
HINTERGRUND DIE HÄUFIGSTEN SEHFEHLER bdw-grafikk NORMALSICHTIGKEIT Beim gesunden Auge werden Lichtstrahlen, die von einem betrachteten Objekt kommen, von der Linse auf einen Brennpunkt (rot) auf der Netzhaut fokussiert -der Gegenstand erscheint scharf. Indem sie ihre Form ändert, kann sich die Linse auf unterschiedlich weit entfernte Objekte einstellen. KURZSICHTIGKEIT Lichtstrahlen, die von weit entfernten Gegenständen ausgehen, vereinigen sich im Auge schon vor der Netzhaut. Nach diesem Treffpunkt gehen die Strahlen wieder auseinander, sodass auf der Netzhaut nur ein verschwommenes Bild des betrachteten Objekts entsteht. Ursache ist meist ein zu sehr in die Länge gewachsener Augapfel, selten eine zu hohe Brechkraft der Linse. In geringer Entfernung können die Betroffenen einwandfrei scharf sehen. Nach Schätzungen sind in Deutschland 18 Millionen Menschen kurzsichtig. Die Verlockung, mit Hilfe eines chirurgischen Eingriffs dauerhaft auf die Brille verzichten zu können, ist groß. Die Behandlung dauert nur wenige Minuten. Durch lokal eingesetzte Augentropfen ist sie völlig schmerzfrei", wirbt etwa das schweizerische Unternehmen Laservision mit seinen drei Kliniken für das LASIK-Operationsverfahren (siehe Kasten Fräsen mit dem Lichthobel"). Und weiter: Bereits nach einigen Stunden haben Sie wieder ein gutes Sehvermögen und können nach zirka einem Tag wieder in Ihr gewohntes Alltagsleben zurückkehren." Tatsächlich trifft diese Beschreibung für die meisten Patienten zu. Aber nicht für alle: Davon künden die Webseiten des deutschen Vereins Operation Auge" (www.operationauge.de) und dessen US-amerikanischen Pendants Surgical Eyes" (www.surgicaleyes.org) -beides Organisationen, in denen sich Augenlasergeschädigte zusammengeschlossen haben (siehe Kasten Zu Risiken und Nebenwirkungen"). Die zahlreichen Studien darüber, wie hoch der Anteil der Operationen ist, bei denen Komplikationen wie ein beschädigtes Hornhautdeckelchen auftreten, kommen zu recht unterschiedlichen Ergebnissen: Die Angaben schwanken zwischen einem halben und fünf Prozent. Die Komplikationsrate hängt wesentlich davon ab, wie viel Erfahrung das operierende Team hat und ob bestimmte Qualitätsstandards eingehalten wer- ^- WEITSICHTIGKEIT (AUCH: ÜBER- SICHTIGKEIT) Bei einem zu kurzen Augapfel oder einer zu niedrigen Brechkraft der Linse sind die Lichtstrahlen noch nicht vollständig vereinigt, wenn sie auf der Netzhaut auftreffen. Junge Augen können leichte Weitsichtigkeit meist ausgleichen, mit steigendem Alter lässt die Lesefähigkeit bei den Betroffenen schneller nach als bei Normalsichtigen. Stark Übersichtige sehen in der Ferne gut, in der Nähe verschwommen. STABSICHTIGKEIT (AUCH: HORNHAUTVER- KRÜMMUNG, ASTIGMATISMUS) Bei der Stabsichtigkeit ist die Hornhaut nicht wie eine Kugeloberfläche, sondern ungleichmäßiggekrümmt. Dadurch erscheinen punktförmige Lichtquellen als Striche oder Stäbe: Egal, wo der Betroffene hinsieht, nirgendwo entsteht ein scharfes Bild. Oft sind Stabsichtige auch kurz- oder weitsichtig. ALTERS(WEIT)SICHTIGKEIT Mit zunehmendem Alter kann sich das Auge nicht mehr so gut auf nähere Objekte einstellen, weil die Linse immer mehr verhärtet. Anfangs genügt es meist, die Zeitung zum Lesen weiter weg zu halten. Doch früher oder später braucht jeder Normalsichtige eine Sehhilfe.
den", sagt Dr. Omid Kermani, VSDAR-Präsident und leitender Arzt des Augenlaserzentrums Köln. Noch umstrittener ist es, wie viele Operationen tatsächlich als Erfolg gewertet werden können. So weist Ronny Lehnert, Vorsitzender von Operation Auge", darauf hin, dass bei den Sehtests nach der OP das Kontrastsehen nicht genügend untersucht würde und dass die Kriterien für eine bestandene" Prüfung nicht ausreichend streng wären. VSDAR-Präsident Kermani nennt einen weiteren Grund dafür, warum es schwierig ist, Erfolgszahlen anzugeben: Manchmal ist der operierte Patient zufriedener, als es die Ergebnisse der Sehprüfungen erwarten lassen - und manchmal ist es umgekehrt." Trotz dieser Unsicherheiten wächst die Zahl der jährlich durchgeführten Laser-OPs schnell, das Medieninteresse an den chirurgischen Möglichkeiten ist gewaltig. Da gerät leicht in Vergessenheit, dass sich immerhin 2,4 Millionen deutsche Erwachsene für eine andere Brillenalternative, die Kontaktlinse, entschiedenhaben. Inzwischen sind selbst manche Einweg- oder Wegwerf-Linsen (siehe Kasten Verwirrende Vielfalt am Auge") kleine optische Wunderwerke. So gibt es seit Unsichtbare Sehhilfe: Rund 2002 Linsen zu kaufen, die es 2,4 Millionen Deutsche tragen Alterssichtigen (siehe Kasten Kontaktlinsen. Die neuen Die häufigsten Sehfehler") Nonstop-Linsen sind auch unabhängig von Kopfhaltung etwas für Fehlsichtige, denen oder Blickrichtung erlauben, das Einsetzen und Heraus- nahe und ferne Gegenstände nehmen schwerfällt. scharf zu sehen. Alterssichtige, die mit solchen Kontaktlinsen zurechtkommen, können auf den Kauf einer Gleitsichtbrille oder einer Bifokalbrille verzichten. Sie setzen stattdessen täglich ein neues und damit sauberes Paar Kontaktlinsen ein - Infektionen und Unverträglichkeiten sind dadurch sehr unwahrscheinlich. Das Beispiel steht für zwei Trends: Einerseits entwickeln die Hersteller Linsen, die immer mehr Sehfehler-Arten korrigieren können. Und andererseits sind sie bestrebt, diese Linsen auch als Austauschsysteme anzubieten, die in Deutschland heute einen höheren Marktanteil haben als konventionelle Exemplare. Inzwischen muss nicht einmal mehr derjenige auf Kontaktlinsen verzichten, dem es extrem schwer fällt, sie einzusetzen oder herauszunehmen. Seit etwa drei Jahren sind Linsen erhältlich, die laut Hersteller bis zu 30 Tage und Nächte ununterbrochen getragen werden können. Prinzipiell allerdings sind viele Augenärzte der Ansicht, dass mit der Länge der Tragezeit auch das Risiko von Komplikationen steigt - beispielsweise kann sich die Hornhaut entzünden und dabei Geschwulste bilden. Weil die Augen bei geschlossenen Lidern ohnehin vergleichsweise ^-
TECHNOLOGIE VERWIRRENDE VIELFALT AM AUGE HARTE KONTAKTLINSEN Sie sind kleiner als die Augenhornhaut und weitgehend formstabil. Im Gegensatz zu den klassischen Linsen aus PMMA- bekannt als Plexiglas- lassen die heutigen Vertreter dieses Linsentyps Sauerstoff sehr gut durch und sind daher weit besser verträglich als ihre Vorgänger. Mit harten Kontaktlinsen lassen sich fast alle Sehfehler exzellent korrigieren. Harte Linsen sind mehrere Jahre haltbar. Dabei verschmutzen sie weniger leicht als ihre weichen Pendants: Das erleichtert die Pflege und verringert die Gefahr einer Infektion. Allerdings benötigen sie eine längere Eingewöhnungszeit. WEICHE KONTAKTLINSEN Sie sind im feuchten Zustand biegsam und größer als die Hornhaut. Ihre Stärke: Sie sind auch für Kontaktlinsen-Anfänger angenehm zu tragen. Außerdem verrutschen sie nicht so leicht wie harte Linsen, weshalb sie auch für Sportler ideal geeignet sind. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe von weichen Speziallinsen, mit denen Alterssichtigkeitund milde Stabsichtigkeit korrigiert werden können. Weiche Linsen -auch die konventionellen Jahreslinsen"-sind nicht so lange haltbar wie harte. TAGESLINSEN (AUCH: EINWEGLINSEN) Diese weichen Linsen werden einmal getragen - höchstens 16 bis 20 Stunden lang und nicht während des Schlafens-und dann weggeworfen: Damit entfällt jede Reinigungsprozedur. WOCHEN- UND MONATSLINSEN Wie konventionelle weiche Linsen (Jahreslinsen) müssen sie-üblicherweise übernacht-in eine Reinigungslösunggelegtwerden. Doch schon nach 14 Tagen, 4 Wochen oder 3 Monaten -je nach Vorschlag des Herstellers- soll der Tragender Kontaktlinsen sie gegen neue austauschen, da die bakteriellen Verunreinigungen oder die auf den Linsen haftendentränenflüssigkeits-proteine dann überhand genommen haben. DAUERTRAGELINSEN Solche Linsen können weich oder hart sein. Sie werden auch alsvt- Linsen (Linsen mit verlängerter Tragezeit) bezeichnet. Ihr Besitzer muss sie während des Schlafens nicht herausnehmen und kann sie länger als 24 Stunden tragen. Es sind sowohl VT-Linsen erhältlich, die nach dem Tragen gereinigt und dann wiederverwendet werden, als auch solche für den einmaligen Gebrauch. TORISCHE LINSEN Darunter versteht man harte oder weiche Kontaktlinsen, die zur Korrektur der Stabsichtigkeit dienen. Während sich normale, sphärische" Linsen auf dem Auge verschieben, dürfen sich torische Linsen auch beim Lidschlag nur geringfügig aus ihrer Position drehen. MEHRSTÄRKEN-KONTAKTLINSEN (ENTWEDER BIFOKAL-ODER MULTIFOKAL-LINSEN) Mit ihnen können Fehlsichtige, die gleichzeitig alterssichtig sind, wieder nah und fern gut sehen. Die Linsen lassen sich aus harten und weichen Materialien herstellen. Alternierende Mehrstärken-Kontaktlinsen (Bifokallinsen) besitzen einen Fern- und einen Leseteil, die ihrträger abwechselnd benutzt. Senkt er den Blick, schiebt sich der Leseteil vor die Pupille, während er sonst durch den Fernteil sieht. Bei simultanen Mehrstärken-Kontaktlinsen (Multifokallinsen) befinden sich Fernund Nahteil stets gleichzeitig vor der Pupille. Von jedem Gegenstand -nah oder fern-entsteht ein scharfes und ein unscharfes Bild. Das Gehirn unterdrückt das unscharfe Bild und nimmt nur das scharfe wahr. ORTHOKERATOLOGISCHE LINSEN Mit diesen harten Linsen kann Kurzsichtigkeit bis etwa minus vier Dioptrien behandelt werden. Während des Schlafs platten sie die Hornhaut allmählich ab und verändern so vorübergehend die Brechkraft des Auges. Morgens nimmt man die Linsen heraus und soll dann tagsüber brillenfrei sehen können. Umstritten ist, wie erfolgreich die Orthokeratologie ist. In Deutschland ist das Verfahren neu. schlecht mit Sauerstoff versorgt werden, ist besonders das nächtliche Tragen von Kontaktlinsen umstritten. Die Nonstop-Linse besteht deshalb aus einem Material, das mindestens fünfmal luftdurchlässiger ist als herkömmliche weiche Exemplare. Vor diesem Hintergrund ist es umso erstaunlicher, dass es sogar Linsen gibt, die ausschließlich nachts getragen werden sollen. Auch sie bestehen aus einem sehr luftdurchlässigen Material, sind allerdings anders als die Nonstop-Linsen formstabil. Während des Schlafens verformen diese orthokeratologischen Linsen die Hornhaut des Auges. Die Hersteller versprechen, dass schwach Kurzsichtige bereits nach einigen Nächten tagsüber zeitweise ohne Sehhilfen auskommen. Spätestens nach einigen Wochen soll der Fehlsichtige während seiner wachen Stunden konstant gut sehen. Wird die Linse nachts nicht mehr eingesetzt, kehrt die alte Kurzsichtigkeit zurück. Nur Spezialisten mit besonderer Ausrüstung dürfen die orthokeratologischen Linsen anpassen, zahlreiche Nachkontrollen sind nötig. Wie man früher scharf sah GENAU WIE DIE IDEE für Fallschirm, Schraubenschneidmaschine oder Auto lässt sich auch die Idee zur Kontaktlinse dem italienischen Künstler, Forscher und Visionär Leonardo da Vinci zuschreiben: 1508 experimentierte er mit wassergefüllten Schalen, um die Lichtbrechung im Auge zu untersuchen. Doch erst 1887 und 1888 konstruierten drei konkurrierende Wissenschaftler so etwas wie Kontaktlinsen aus Glas, die allerdings nicht nur die Hornhaut, sondern auch große Teile der Bindehaut bedeckten. Die Linsen störten den Stoffwechsel im Auge und ihr Einsetzen war eine Qual. Ende der vierziger Jahre des 20. Jahrhunderts kam dann mit der Entwicklung kleiner Exemplare aus durchsichtigem, hartem Kunststoff der Durchbruch für die Brillenalternative. Etwa 20 Jahre später wurden erst-
TECHNOLOGIE TRENDS FRÄSEN MIT DEM LICHTHOBEL Quelle: VSDAR Der Berufsverband der Augenärzte und die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft haben die LASIK (Laser in situ Keratomileusis) als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren eingestuft, um Kurzsichtigkeit bis minus zehn Dioptrien und Stabsichtigkeit bis drei Dioptrien zu korrigieren. Grundsätzlich kann auch Weitsichtigkeit bis etwa plus vier Dioptrien mit der Methode behandelt werden. Bei der LASIK wird zunächst ein dünnes Scheibchen der Hornhaut angesaugt (i), das der Operateurdann mit Hilfe eines computergesteuerten Hobels" teilweise abtrennt (2) und wegklappt (3). Danach trägt er mit einem Laserdas Innere der Hornhaut ab (4), wodurch sich die Brechkraft des Auges verändert. Anschließend wird das Hornhautscheibchen wieder zurückgeklappt (5). Es saugt sich von selbst fest und muss nicht angenäht werden. Inzwischen entfallen auf die LASIK-Methode nach Schätzungen mehr als 90 Prozent aller Augenoperationen, die in Deutschland zurtherapie von Fehlsichtigkeit durchgeführt werden. LASIK-DER GROSSE RENNER DIEZAHLDERAUGENOPERATIONEN nachdem LASIK-Verfahren hat in den letzten Jahren weltweit rasant zugenommen. Sie stieg zwischen 1996 und 2002 in Deutschland von rund 7000 auf nahezu das 15-Fache. Schätzungen des Verbands der Spezialkliniken Deutschlands für Augenlaser und Refraktive Chirurgie (VSDAR) im bayerischen Türkenfeld zufolge begaben sich im letzten Jahr allein in Deutschland mehr als 100000 Fehlsichtige unter das Laserskalpell. Noch weitaus größer als in Europa ist der Run auf LASIK-Operationen in den USA. Dort operierten Chirurgen im Jahr 2002 etwa 2,3 Millionen Mal mit dieser Methode - das entspricht fast 7 Eingriffen pro 1000 Einwohner. In Deutschland liegt diese Quote bei rund 1,2 Operationen pro 1000 Einwohner. mals weiche, wasserspeichernde Kunststoffe verwendet. Die ersten Einweglinsen kamen 1987 auf den US-Markt. Das war rund ein Jahr, nachdem in Berlin Theo Seiler erstmals einen Menschen am Auge mit einem so genannten Excimer-Laser behandelt hatte. Ein solcher Laser sendet unsichtbare, kalte UV-Strahlen aus, die kaum in das Gewebe eindringen. Excimer ist die Kurzform des englischen Excited Dinier", was angeregtes zweiatomiges Molekül bedeutet, und darauf hinweist, dass das Licht dieses Lasers mit Hilfe einer Gasmischung erzeugt wird. Excimer-Laser sind bis heute die gebräuchlichsten Werkzeuge der Augenoperateure geblieben. Seiler baute auf Vorarbeiten aus zweierlei Richtungen auf. Einerseits gab es schon ab Ende des 19. Jahrhunderts Augenärzte, die mit Skalpell und Hornhauthobel versuchten, chirurgisch Fehlsichtigkeit zu korrigieren - allerdings überwiegend mit verheerenden Ergebnissen. Die andere Entwicklungslinie hatte etwas mit dem OP-Werkzeug zu tun: 1982 untersuchte Dr. Rangaswamy Srinivasan von den IBM Laboratories, wie der Excimer- Laser - eigentlich für das Strukturieren von Computerchips entwickelt- auf verschiedene Materialien, darunter auch Knochen und Knorpel, einwirkt. 1989 schlug dann die Geburtsstunde der LASIK: Der Grieche Dr. loannis Pallikaris setzte als Erster den Excimer-Laser ein, um bei Patienten gezielt nur das Hornhautinnere zu modellieren, l» Die zur da Vinci
HINTERGRUND Was künftig den Blick schärft NOCH VOR WENIGEN JAHREN waren einige Experten überzeugt, dass es bald möglich sein wird, Menschen zu Adleraugen zu verhelfen. Ihr Optimismus stützte sich auf zwei Pfeiler: Zum einen erlaubt es die Netzhaut theoretisch, weit schärfer zu sehen, als es Normalsichtige tatsächlich tun. Zweitens lassen sich mit der so genannten Wellenfront-Technik (Abberometrie) Sehfehler in Hornhaut oder Linse äußerst genau bestimmen. Die exakte Korrektur dieser Fehler durch die LASIK, so die damalige Hoffnung der Experten, sollte zu einer 2oo-prozentigen Sehkraft führen. Diese hohen Erwartungen an die Wellenfront-Technik haben sich nicht erfüllt - trotzdem wird sie inzwischen in den meisten Augenkliniken routinemäßig eingesetzt", berichtet Omid Kermani. Denn sie hilft, früher häufig auftretende Beschwerden beim Nacht- und Dämmerungssehen zu vermeiden. Auch Hersteller von Kontakt- Vorsicht ist Trumpf: Während einer LASIK-Augenoperation überwacht der Arzt durch ein hochauflösendes Mikroskop ständig den Verlauf der Laserbehandlung. linsen arbeiten mit der Wellenfront-Technik und experimentieren mit individuellen Linsen, mit denen sich Fehler in den Randbereichen der ZU RISIKEN UND NEBENWIRKUNGEN OPERATIONEN ZURSEHFEHLER-KORREKTUR Vergleichsweise häufig werden bei einem chirurgischen Eingriff die Sehfehler unter- oder überkorrigiert. Fünf bis acht Prozent der Patienten müssen deshalb ein zweites Mal operiert werden. Speziell bei der LASIK-dem am häufigsten angewandten Verfahren-kann es zu einer Schädigung oder Abtrennungdes Hornhautdeckelchens kommen. Einige Patienten leiden nach einer Augenoperation-zumindest zeitweise-unter trockenen Augen, überhöhter Blend- und Lichtempfindlichkeit, verringerter Kontrastwahrnehmung, Hornhauttrübungen oder Entzündungen. Manche Menschen lässt der Wunsch, von Brille oder Kontaktlinse unabhängig zu sein, die Risiken der Operation ausblenden - unterstützt von euphorischen Medienberichten und Werbung, die den wirtschaftlichen Interessen der Ärzte und der Gerätehersteller dient. Zwar werden die Misserfolgs- und Komplikationsraten im Allgemeinen nur auf wenige Prozent beziffert. Doch wen sie treffen, für den betragen sie 100 Prozent", betont Prof. Theo Seiler, Augenarzt und Laseroperateur der ersten Stunde, im Vorwort eines Ratgebers. KONTAKTLINSEN Mit den Folgen einer missglückten Augenoperation muss der Betroffene meist dauerhaft leben. Dagegen ist das Rezept einfach, mit dem sich fast alle Probleme des Tragens von Kontaktlinsen wieder beseitigen lassen: Man nehme die Linsen heraus. Zu schweren Augenschäden - beispielsweise durch infektiöse Hornhautgeschwüre - kann es kommen, wenn man sich nicht an die empfohlenen Tragezeiten hält oder die Linsen nicht wie vorgesehen reinigt. Nicht jeder kann Kontaktlinsen tragen: Manche Menschen beispielsweise haben eine ungenügende Tränenproduktion. Auch wer beruflich ätzenden Dämpfen oder starker Staubentwicklung ausgesetzt ist, sollte besser bei der Brille bleiben oder sich operieren lassen. Einige Menschen reagieren allergisch auf das Linsenmaterial oder auf die Mittel, mit denen es gereinigt wird - ihnen kann es helfen, auf andere Linsentypen umzusteigen. Pupille besser ausgleichen lassen. Doch die Augenoperateure haben inzwischen einen neuen Hoffnungsträger: den Femtosekundenlaser. Der sendet Lichtpulse aus, die noch rund 100 ooomal kürzer sind als die Pulse des Excimer-Lasers. Dadurch wird Gewebe, das neben dem abgetragenen liegt, noch weniger durch Hitze belastet. Bis jetzt gibt es allerdings keine Geräte zu kaufen, die für die Augenchirurgie optimal geeignet wären", urteilt Kermani. Für die Zukunft aber verspricht die neue Technik viel: Der Kölner Arzt hat gezeigt, dass mit einem Verfahren, das Femtosekundenlaser nutzt, sogar alterssichtige Augen ihre Flexibilität und damit ihr Sehvermögen zurückerhalten. Dr. Frank Frick