I n h a l t 1. Geräte und Instrumente 7 1.1. Ausstattung eines Endoskopieturms 8 1.2. Laparoskopische Instrumente 9 2. Lagerung der Patientin und Anordnung des OP-Teams 19 3. Einführung der Trokare 23 3.1. Klassische Technik 24 3.2. Technik bei adipösen Patientinnen 30 3.3. Technik bei abdominal voroperierten Patientinnen 34 4. Bergung der Präparate mittels eines Bergebeutels 37 5. Intrakorporale Nahttechniken 43 5.1. Einführung und Entfernung des Nahtmaterials ohne Reduzierhülse 44 5.2. Einführung und Entfernung des Nahtmaterials mittels einer Reduzierhülse 48 5. 3. Klassische intrakorporale Knotentechnik 53 5. 4. Intrakorporaler Knoten unter Verwendung der Twisttechnik 58 6. C h r o m o p e r t u b a t i o n 63 7. Operative Tubenrekonstruktion 65 7.1. F i m b r i o p l a s t i k 66 7.2. Tubenreanastomose 68 8. Operationen bei Extrauteringravidität 71 8.1. Tubenerhaltende Operation (Salpingotomie) 72 8.2. S a l p i n g e k t o m i e 75 8.3. Interstitielle Tubargravidität 78 8.4. T u b a r a b o r t 80 9. S t e r i l i s a t i o n 83 4
10. Exstirpation von Ovarialzysten 8 9 1 0. 1. Zystenenukleation in toto 9 0 10.2. Exstirpation eines Zystenbalgs 9 6 10.3. Exstirpation einer ausgeschälten Zyste nach Verkleinerung 9 7 10.4. Ovarrekonstruktion durch bipolare Koagulation 9 9 10.5. Ovarrekonstruktion mittels einer Endonaht 1 0 0 10.6. Enukleation intraligamentärer Ovarialzysten 1 0 2 1 1. A d n e x e k t o m i e 1 0 5 1 1. 1. Adnexektomie bei stielgedrehter Ovarialzyste 1 0 6 11.2. A d n e x e k t o m i e 1 0 7 1 2. M y o m e n u k l e a t i o n 1 1 3 12.1. Enukleation subseröser Myome 1 1 4 12.2. Enukleation großer subseröser Myome 1 2 6 12.3. Exzision gestielter subseröser Myome 1 3 0 12.4. Enukleation intraligamentärer Myome 1 3 2 1 3. Die endoskopische Hysterektomie 1 3 7 1 3. 1. Laparoskopischer Teil der laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie ohne Adnexektomie 1 3 8 1 3. 2. Laparoskopischer Teil der laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie mit Adnexektomie 1 4 7 1 3. 3. Vaginaler Teil der laparoskopisch assistierten vaginalen H y s t e r e k t o m i e 1 5 1 1 3. 4. Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LASH) 1 6 0 1 3. 5. Totale laparoskopische Hysterektomie 1 6 5 1 3. 6. Laparoskopische Lymphadenektomie 1 7 5 1 4. Laparoskopische Versorgung iatrogener Verletzungen 1 8 3 1 4. 1. Laparoskopische Versorgung von Harnblasen- und Harnleiterläsionen 1 8 4 1 4. 2. Laparoskopische Versorgung von Darmläsionen 1 8 6 5
1 0. 1. Zystenenukleation in toto Abb. 148 Fassen der Ovarialrinde ( c o r t e x ) von Operateur und Assistent mit Hilfe atraumatischer Präparationszangen. Häufig ist die Zystenkapsel stark gespannt und das Fassen des Ovars daher schwierig. In solchen Fällen bemüht sich der Operateur eine Falte mittels zweier Fasszangen zu erzeugen, die er anschließend (vorzugsweise mit der linken Fasszange) fasst. C A V E Das Ovar sollte vorsichtig gefasst werden, um die direkt darunter liegende Zyste nicht zu verletzen. Abb. 149 Koagulation der Ovarialrinde an der geplanten Inzisionsstelle mittels bipolarer Koagulationszange. C A V E Es wird nur die mittels Dissektor gefasste Falte koaguliert, wobei darauf geachtet werden muss, dass der direkt darunter liegende Zystenbalg intakt bleibt. 90 Atlas laparoskopischer Operationen in der Gynäkologie
Abb. 150 Inzision der Ovarialrinde. Die mittels zweier Präparationszangen gefasste Falte sollte möglichst vorsichtig inzidiert werden um den Zystenbalg nicht zu beschädigen. Abb. 151 Darstellung der mittels Schere eingeschnittenen Ovarialrinde und des darunter zum Vorschein kommenden Zystenbalgs. Operateur und Assistent spannen die Ovarialrinde mit einer lateralen, beidseitigen Zugbewegung, woraus eine geringfügige Weitung der Schnittstelle resultiert. Auf diese Weise entsteht ein Spatium für das im nächsten Operationsschritt einzuführende Ende des Saug-Spül-Rohres. 10. Exstirpation von Ovarialzysten 91
Abb.152 Die Zystenkapsel wird stumpf vom Zystenbalg mit dem Endstück des Saug-Spül-Rohres abpräpariert, wobei das entstandene Spatium durch eine Sprühspülung mit Kochsalzlösung über das Saug-Spül-Rohr (sowohl durch die untere große als auch über die seitlichen kleinen Öffnungen) geweitet wird. Abb.153 Weiteres, stumpfes Abpräparieren des Zystenbalgs von der Zystenkapsel. Durch großzügiges Spülen und vorsichtige Pendelbewegungen mit dem Endstück des Saug-Spül-Rohres wird das Ausschälen des intakten Zystenbalgs ermöglicht. Jedoch kommt es dabei automatisch zur Weitung der zu Beginn der Operation gesetzten Inzision in der Ovarialrinde. C A V E Es sollte verhindert werden, dass das Ovar durch zu unvorsichtiges Präparieren oder zu starkes Ziehen mit den Fasszangen fragmentiert wird. 92 Atlas laparoskopischer Operationen in der Gynäkologie
Abb. 154 Darstellung eines blutenden Ovarialgefäßes durch gezieltes Spülen, wobei die Kochsalzlösung nur aus der unteren Öffnung des Saug-Spül-Rohres austritt. Durch den Einsatz einer 30-Grad-Optik kann das blutende Gefäß präzise lokalisiert werden; bei Verwendung einer 0-Grad-Optik kann der Operateur das blutende Gefäß häufig nicht orten. Abb. 155 Koagulation eines blutenden Ovarialgefäßes mittels bipolarer Koagulationszange. AD NOTAM Hier kann ein weitaus präziseres Instrument zum Einsatz kommen: die bipolare Koagulationszange mit gebogenen Branchen. Mit diesem Instrument kann das Gefäß gefasst und direkt koaguliert werden. Durch diese präzise Koagulation wird gewährleistet, dass eine möglichst kleine Gewebefläche des Ovars verletzt wird. 10. Exstirpation von Ovarialzysten 93
Abb.156 Präparation des Zystenbalgs von der Kapsel mittels Präparationsschere. Diese Technik wird dann angewendet, wenn nach Ausführung der Präparation mittels Saug-Spül-Rohr noch unerwünschte Gewebebrücken bestehen sollten. C A V E Beim Präparieren mit der Schere kann es zu Blutungen kommen, weshalb, bevor geschnitten wird, mit der bipolaren Zange koaguliert werden sollte. A b b. 1 5 7 Weiteres Ablösen des Zystenbalgs von der Ovarialrinde mit dem Saug-Spül-Rohr durch gezielte Krafteinwirkung. Während des Ablösens wird die Position der Fasszangen so verändert, dass die Zystenkapsel an der Stelle der Präparation ausreichend gespannt ist. Dies ermöglicht ein effektiveres und schnelleres Ausschälen der Zyste. Gleichzeitig wird durch den Positionswechsel der Zangen das Ovar vor dem Einreißen geschützt. 94 Atlas laparoskopischer Operationen in der Gynäkologie
Abb. 158 Exstirpierte Ovarialzyste, die mittels Dissektor gefasst wird. Bei besonders dünnem Zystenbalg gelingt es nicht immer, die Zyste im Ganzen (in toto) zu entfernen. Bei manchen Zystenarten, z.b. bei Teratomen, ist die Enukleation aus der Loge erschwert. Abb. 159 Koagulation blutender Gefäße in der Zystenloge nach erfolgter Exstirpation. Es werden sowohl die bipolare Koagulationszange (bei superficialer Blutung) als auch die gebogene bipolare Koagulationszange (bei punktueller Blutung oder bei guter Darstellung des blutenden Gefäßes) verwendet. C A V E Es werden ausschließlich blutende Gefäße koaguliert; eine prophylaktische Koagulation großer Logenabschnitte wird nicht vorgenommen. 10. Exstirpation von Ovarialzysten 95