EGFB POLIKLINISCHE PSYCHOTHERAPIEAMBULANZ DER ERNST-MORITZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALD Anfr.-Nr.: Pat.-Nr.: Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische Untersuchung entsprechend Ihrer individuellen Situation zu planen und durchzuführen. Bitte beantworten Sie jede Frage bzw. kreuzen Sie die jeweils zutreffende der vorgegebenen Antwortmöglichkeiten an. Falls Sie möchten, können Sie weitere Bemerkungen am Rand oder auf der Rückseite hinzufügen. Sämtliche Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Um die Lesbarkeit Ihrer Antworten sicherzustellen, schreiben Sie bitte in Druckbuchstaben. Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen. Um auf die Warteliste zu gelangen, unterschreiben Sie bitte hier: Ich interessiere mich für eine Behandlung in der Poliklinischen Psychotherapieambulanz am psychologischen Institut der Universität Greifswald und bitte Sie, mich auf die Warteliste zu setzen und für ein persönliches Erstgespräch vorzumerken. Datum:... Unterschrift:... Bearbeitungsvermerke (wird von der Ambulanz ausgefüllt): tel. u. schriftl nicht erreichbar kein Bedarf mehr Sonstiges: gez. (Therapeut(in) Stand:170111
Teil 1: Angaben zur Person Bitte tragen Sie die folgenden Informationen ein: Heutiges Datum: Name, Vorname: Anschrift: Telefon privat: dienstlich: Wann sind Sie am besten telefonisch erreichbar? Wann könnten Sie in die Therapie kommen? Emailadresse: Planen Sie, in nächster Zeit umzuziehen? vormittags nachmittags erst ab 17 Uhr immer nein ja Wenn ja: wann? neue Anschrift: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum: Familienstand: (Mehrfachangaben sind möglich) ledig verheiratet zum zweiten Mal oder öfter verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet unverheiratet mit Partner/in zusammenlebend feste Partnerbeziehung, aber in getrennten Haushalten lebend keine feste Partnerbeziehung, aber sexuelle Kontakte weder feste Partnerschaft noch sexuelle Kontakte Haben Sie Kinder? nein ja Wenn ja, geben Sie bitte Geschlecht und Geburtsdatum jedes Kindes an: Ausbildung: (Mehrfachankreuzungen sind möglich) kein Schulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Fachabitur Abitur abgeschlossenes Fachhochschul- oder Hochschulstudium andere: erlernter Beruf: derzeitig ausgeübter Beruf: 2
derzeitiger beruflicher Status: vollzeit angestellt vollzeit freiberufl. teilzeit angestellt in Ausbildung arbeitslos in Umschulung / ABM Hausfrau /-mann in Altersrente / Pension erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Dauer erwerbsunfähig (EU-Rente) auf Zeit Rentenantragsverfahren läuft Grund: sonstiges: Erlernter Beruf des Partners Ausgeüberter Beruf des Partners Sind Sie zurzeit krankgeschrieben / dienstunfähig? Krankenkasse / -versicherung:!!! Wichtig: nein bitte nachfolgend ankreuzen: AOK Allgemeine Ortskrankenkasse... BKK Betriebskrankenkasse... IKK Innungskrankenkasse... BEK Barmer Ersatzkasse... DAK Dt. Angestellten-Krankenkasse... andere Ersatzkasse... KKH Kaufm. Krankenkasse Halle... TK Techniker Krankenkasse... Private Krankenversicherung... Beihilfe.. Post, Bahn, Polizei, Bundeswehr... Sozialamt... LVA Landesversicherungsanstalt... BfA Bundesvers.anstalt f. Angestellte Knappschaft... Berufsgenossenschaft... sonstige... nicht versichert... ja, seit dem bitte ggf. zusätzlich angeben: Ort:... Betrieb:... Innung:... welche:... bei:... bitte Zusatzv. angeben (s.u.) Behörde:... welches:... Bundesland:..... welche:..... Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle der Krankenkasse bzw. Behörde: Zusatzversicherung: nein ja Falls ja: Name, Adresse und Telefonnummer der zuständigen Geschäftsstelle: 3
Teil 2: Problembeschreibung und bisherige Behandlungen 2.1 Bitte geben Sie nachfolgend stichpunktartig Ihr(e) Problem(e) an, weshalb Sie eine Behandlung wünschen: _ 2.2 Seit wann etwa leiden Sie unter diesem Problem? 2.3 Waren Sie wegen diesem Problem schon in medizinischer oder psychologischer Behandlung? (Gemeint sind sowohl ambulante Behandlungen bei einem Arzt oder Psychologen als auch stationäre Behandlungen in einer Klinik.) Falls ja, wo und wann waren Sie in Behandlung? nein ja ambulante Psychotherapien: stationäre Psychotherapien: wann? 4
ambulante medizinische Behandlungen: 2.4 Nehmen Sie zurzeit aufgrund Ihrer psychischen Probleme Medikamente? nein ja, Welche? Name: Dosis: Seit wann:,,,,,,,,, Verschrieben von: 2.5 Wie viele Tage sind Sie wegen dieser Beschwerden nicht in der Lage gewesen, Ihrer Arbeit nachzugehen? 2.6 Wie viele Tage davon waren Sie krankgeschrieben? 2.7 Wie stark fühlen Sie sich im Allgemeinen zurzeit durch Ihr Hauptproblem belastet? 2.8 Wie stark fühlen Sie sich in den unterschiedlichen Lebensbereichen durch Ihr Problem beeinträchtigt? Bitte Ziffer eintragen: gar nicht (0) wenig (1) mittelmäßig (2) stark (3) sehr stark (4) 0 = gar nicht bis 4 = sehr stark: Berufsausbildung/-ausübung Familiensituation Partnerbeziehung Freizeitbereich finanzielle Situation allgemeiner Bewegungsspielraum körperliche Gesundheit Kontakte zu anderen Menschen 2.9 Wie und durch wen sind Sie auf die Poliklinische Psychotherapieambulanz aufmerksam geworden? _ 5
2.10 Sind Sie über die unter Punkt 2.1 genannten Probleme hinaus schon einmal wegen einem oder mehreren der folgenden Probleme behandelt worden? Depression Ängste Essprobleme andere psychische Störungen: prämenstruelle Beschwerden hormonale Beschwerden im Zusammenhang mit Schwangerschaft/Geburt andere hormonelle Beschwerden Alkohol- und Drogenprobleme Verdauungsstörungen stressbezogene Beschwerden (z.b. Magengeschwür, Bluthochdruck): welcher Art: Herzprobleme (welcher Art): nervöse Störungen Schilddrüsenfunktionsstörungen Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) Asthma Migräne andere Kopfschmerzen Epilepsie neurologische Probleme niedriger Blutdruck Kalziummangel Leberschaden Magen- oder Darmprobleme Bauchspeicheldrüsenentzündung Untergewicht Übergewicht Sonstiges: Haben Sie schon einmal einen Angstanfall manche nennen das auch Angstattacke, Panikanfall oder Panikattacke, bei dem Sie ganz plötzlich von einem Gefühl starker Angst oder Unruhe überfallen wurden? Trat mindestens bei einem Ihrer Angstanfälle die Angst plötzlich und unerwartet (d. h. wie aus heiterem Himmel ) auf? Wenn nein, entstanden die Angstanfälle früher einmal wie aus heiterem Himmel? Erreicht ein Angstanfall seinen Höhepunkt typischerweise in weniger als 10 Minuten? Erleben Sie während eines typischen Angstanfalls - Herzklopfen, Herzrasen oder Herzstolpern? - Schwitzen? - Zittern oder Beben? - Kurzatmigkeit oder Atemnot? - Erstickungsgefühle? - Schmerzen oder Beklemmungsgefühle in der Brust? - Übelkeit oder Magen-Darm-Beschwerden? - Schwindel, Benommenheit oder Schwächegefühle? - Gefühle der Unwirklichkeit oder des Losgelöstseins? - Taubheit oder Kribbeln in Körperteilen? - Hitzewallungen oder Kälteschauer? - Angst, die Kontrolle zu verlieren oder verrückt zu werden? - Angst zu sterben? Gibt es Situationen, wie z.b. Kaufhäuser, Autofahren, Menschenmengen oder enge, geschlossene Räume, in denen Sie Angst haben oder die sie vermeiden? Wenn ja, haben Sie Angst vor solchen Situationen oder vermeiden Sie diese Situationen, weil es schwierig oder peinlich wäre, die Situation zu verlassen, falls Sie sich schwach, panisch oder krank fühlen würden? 6 Ja Nein
Teil 3: Angaben zur Gesundheit 3.1 Wann sind Sie das letzte Mal von einem Arzt gründlich untersucht worden? 3.2 Haben Sie zurzeit ernsthafte Probleme mit Ihrer Gesundheit? nein ja Wenn ja: Welcher Art sind diese Gesundheitsprobleme? Seit wann haben Sie diese Probleme? Haben die Ärzte Schwierigkeiten, eine körperliche Ursache für Ihre Probleme festzustellen? 3.4 nur für Frauen: Sind Sie schwanger? wenn nein: Planen Sie, in den nächsten sechs Monaten schwanger zu werden? nein nein nein ja ja ja Gibt es sonst noch irgendetwas, das Ihnen wichtig erscheint, bisher aber noch nicht erwähnt wurde? Ihr, * * * * * * * * * * Vielen Dank für Ihre Mühe beim Ausfüllen des Fragebogens! Bitte schauen Sie noch einmal nach, ob Sie auch wirklich alle Fragen beantwortet haben. Nach Eingang und Auswertung des Fragebogens werden wir uns telephonisch bei Ihnen melden und dann das weitere Vorgehen mit Ihnen absprechen. Zentrum für psychologische Psychotherapie (Psychotherapieambulanz) am Institut für Psychologie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Rudolf-Breitscheid-Straße 27 D - 17487 G R E I F S W A L D Sekretariat: 03834-863738 Fax: 03834-863736 7