AUFTRAGS- FORMULAR BITTE AUFTRAGSFORMULAR UND REZEPT(E) EINSENDEN AN WELCHES SYSTEM SOLL DER PATIENT ERHALTEN? Insulinpumpe:

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1 AUFTRAGS- FORMULAR Medtronic BITTE AUFTRAGSFORMULAR UND REZEPT(E) EINSENDEN AN Medtronic Diabetes Postfach Meerbusch Vielen Dank, dass Sie sich für ein Medtronic Produkt entschieden haben. Wir freuen uns sehr, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Damit wir Ihre Bestellung möglichst schnell und ganz nach Ihren Wünschen bearbeiten können, benötigen wir zusätzlich zu Ihrem Rezept dieses Auftragsformular ausgefüllt. Bei gesetzlich Versicherten gilt: Medtronic erstellt einen individuellen Kostenvoranschlag für Ihre Krankenkasse. Anschließend hat die Krankenkasse bis zu 5 Wochen Zeit, den Antrag zu prüfen. Privat Versicherte hingegen erhalten von Medtronic einen Kaufvertrag, mit dem sie sich an ihre private Krankenkasse wenden können. Vom Arzt/Diabetesberater auszufüllen WELCHES SYSTEM SOLL DER PATIENT ERHALTEN? Insulinpumpe: MiniMed 640G Einheit: mg/dl mmol/l Dringender Versorgungsbedarf Insulinpumpe (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM): CGM Start-Set zur Insulinpumpe (MiniMed 640G/VEO) CGM Start-Set Guardian Connect (mit Monitor) CGM Start-Set Guardian Connect (ohne Monitor) Dringender Versorgungsbedarf CGM (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 Vom Patienten auszufüllen Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Ihren Auftrag nur vollständig ausgefüllt und unterschrieben bearbeiten können. Name, Vorname (DRUCKBUCHSTABEN) Geburtsdatum Telefon-/ Mobilnummer (für eventuelle Rückfragen) Adresse (DRUCKBUCHSTABEN) TECHNISCHE EINWEISUNG Die technische Einweisung wird durchgeführt: durch Praxis/Klinik durch einen Medtronic Mitarbeiter in Kleingruppen mit maximal 6 Personen. Informationen unter durch Sonstige: (DRUCKBUCHSTABEN) Krankenkasse (DRUCKBUCHSTABEN) LIEFERUNG Die erste Pumpe bzw. das erste CGM-System wird grundsätzlich immer an die Praxis/Klinik geliefert, um sicherzustellen, dass der Patient vor Erstanwendung gemäß Bedienungsanleitung in den sachgemäßen Gebrauch der Systeme eingewiesen wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den Patienten direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren Patienten in diesem Fall darauf hin, dass er das System nicht ohne vorherige technische Einweisung anlegen darf. Sensoren werden immer an den Patienten direkt geliefert. Die Lieferung erfolgt an: Praxis/Klinik Patient Sonstige: Hinweis: Ärztliche Gutachten, Tagebücher oder auch weitere sozialmedizinische Unterlagen sind erst nach Aufforderung und nur an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zu senden. Name Arzt (DRUCKBUCHSTABEN) Datum / Unterschrift Arzt Stempel/Name + Adresse der Praxis/Klinik Ich bin damit einverstanden, dass mich Medtronic oder von Medtronic beauftragte Dritte telefonisch oder schriftlich (einschließlich Brief, Fax oder ) kontaktieren, um mich über Produkte und Leistungen von Medtronic zu informieren. Ich kann mein Einverständnis jederzeit ohne Angaben von Gründen durch ein formloses Schreiben oder einen Anruf zurückziehen. Die Kundeninformation (Rückseite: zum Verbleib beim Kunden) beschreibt, wie Medtronic Ihre personenbezogenen Daten und Ihre Gesundheitsdaten erhebt, verarbeitet und nutzt. Zur Bearbeitung Ihres Auftrages benötigen wir Ihre Zustimmung zur Datenverarbeitung, wie in der Kundeninformation beschrieben. Bitte lesen Sie sich diese daher sorgfältig durch und unterzeichnen Sie bei Einverständnis dieses Auftragsformular. Ich habe die Kundeninformationen verstanden und erkläre mich durch meine Unterschrift mit der Übermittlung, Nutzung und Speicherung meiner personenund gesundheitsbezogenen Daten in dem in der Kundeninformation dargestellten Umfang einverstanden. Datum / Unterschrift Kunde Hinweis: Für die Kostenerstattung durch Ihre Krankenkasse müssen Medtronic alle erforderlichen Unterlagen (Empfangsbestätigung Medtronic Produkte & Rezepte) vorliegen. Bei fehlenden Unterlagen behalten wir uns das Recht vor, die Produkte innerhalb von drei Monaten zurückzufordern. 1 In einer Notsituation hat die schnelle Versorgung für uns Priorität. Falls Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme der Produkte jedoch ablehnt, behalten wir uns vor, die gelieferten Produkte/Leistungen, Ihnen direkt in Rechnung zu stellen. Medtronic 2018, UC DE, Leon

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3 AUFTRAGS- FORMULAR ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN Vielen Dank, dass Sie sich für ein Medtronic Produkt entschieden haben. Wir freuen uns sehr, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Damit wir Ihre Bestellung möglichst schnell und ganz nach Ihren Wünschen bearbeiten können, benötigen wir zusätzlich zu Ihrem Rezept dieses Auftragsformular ausgefüllt. Bei gesetzlich Versicherten gilt: Medtronic erstellt einen individuellen Kostenvoranschlag für Ihre Krankenkasse. Anschließend hat die Krankenkasse bis zu 5 Wochen Zeit, den Antrag zu prüfen. Privat Versicherte hingegen erhalten von Medtronic einen Kaufvertrag, mit dem sie sich an ihre private Krankenkasse wenden können. Vom Arzt/Diabetesberater auszufüllen WELCHES SYSTEM SOLL DER PATIENT ERHALTEN? Insulinpumpe: MiniMed 640G Einheit: mg/dl mmol/l Dringender Versorgungsbedarf Insulinpumpe (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM): CGM Start-Set zur Insulinpumpe (MiniMed 640G/VEO) CGM Start-Set Guardian Connect (mit Monitor) CGM Start-Set Guardian Connect (ohne Monitor) Dringender Versorgungsbedarf CGM (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 Vom Patienten auszufüllen Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Ihren Auftrag nur vollständig ausgefüllt und unterschrieben bearbeiten können. Name, Vorname (DRUCKBUCHSTABEN) Geburtsdatum Telefon-/ Mobilnummer (für eventuelle Rückfragen) Adresse (DRUCKBUCHSTABEN) TECHNISCHE EINWEISUNG Die technische Einweisung wird durchgeführt: durch Praxis/Klinik durch einen Medtronic Mitarbeiter in Kleingruppen mit maximal 6 Personen. Informationen unter durch Sonstige: (DRUCKBUCHSTABEN) Krankenkasse (DRUCKBUCHSTABEN) LIEFERUNG Die erste Pumpe bzw. das erste CGM-System wird grundsätzlich immer an die Praxis/Klinik geliefert, um sicherzustellen, dass der Patient vor Erstanwendung gemäß Bedienungsanleitung in den sachgemäßen Gebrauch der Systeme eingewiesen wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den Patienten direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren Patienten in diesem Fall darauf hin, dass er das System nicht ohne vorherige technische Einweisung anlegen darf. Sensoren werden immer an den Patienten direkt geliefert. Die Lieferung erfolgt an: Praxis/Klinik Patient Sonstige: Hinweis: Ärztliche Gutachten, Tagebücher oder auch weitere sozialmedizinische Unterlagen sind erst nach Aufforderung und nur an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zu senden. Name Arzt (DRUCKBUCHSTABEN) Datum / Unterschrift Arzt Stempel/Name + Adresse der Praxis/Klinik Ich bin damit einverstanden, dass mich Medtronic oder von Medtronic beauftragte Dritte telefonisch oder schriftlich (einschließlich Brief, Fax oder ) kontaktieren, um mich über Produkte und Leistungen von Medtronic zu informieren. Ich kann mein Einverständnis jederzeit ohne Angaben von Gründen durch ein formloses Schreiben oder einen Anruf zurückziehen. Die Kundeninformation (Rückseite: zum Verbleib beim Kunden) beschreibt, wie Medtronic Ihre personenbezogenen Daten und Ihre Gesundheitsdaten erhebt, verarbeitet und nutzt. Zur Bearbeitung Ihres Auftrages benötigen wir Ihre Zustimmung zur Datenverarbeitung, wie in der Kundeninformation beschrieben. Bitte lesen Sie sich diese daher sorgfältig durch und unterzeichnen Sie bei Einverständnis dieses Auftragsformular. Ich habe die Kundeninformationen verstanden und erkläre mich durch meine Unterschrift mit der Übermittlung, Nutzung und Speicherung meiner personenund gesundheitsbezogenen Daten in dem in der Kundeninformation dargestellten Umfang einverstanden. Datum / Unterschrift Kunde Hinweis: Für die Kostenerstattung durch Ihre Krankenkasse müssen Medtronic alle erforderlichen Unterlagen (Empfangsbestätigung Medtronic Produkte & Rezepte) vorliegen. Bei fehlenden Unterlagen behalten wir uns das Recht vor, die Produkte innerhalb von drei Monaten zurückzufordern. 1 In einer Notsituation hat die schnelle Versorgung für uns Priorität. Falls Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme der Produkte jedoch ablehnt, behalten wir uns vor, die gelieferten Produkte/Leistungen, Ihnen direkt in Rechnung zu stellen. Medtronic 2018, UC DE, Leon

4 KUNDEN- INFORMATION Wer ist Medtronic? Medtronic ist eine internationale Unternehmensgruppe, die in der Entwicklung, Herstellung und im Vertrieb von Medizinprodukten und der Erbringung von damit verbundenen Leistungen tätig ist. Die Medtronic GmbH (Earl-Bakken-Platz 1, Meerbusch, Deutschland) ( Medtronic ) ist ein Tochterunternehmen der Medtronic plc, 20 Hatch Street Lower, Saint Kevin s, Dublin, Ireland. Als einer der führenden Anbieter von Medizintechnik hat Medtronic eine hohe unternehmerische Verpflichtung zum Datenschutz. Die vertrauliche und verantwortungsvolle Behandlung der Daten aus unseren Beziehungen zu Kunden, Geschäftspartnern und Lieferanten bildet die Grundlage unseres unternehmerischen Erfolgs. Welche Daten werden von Medtronic erhoben und wofür werden sie verwendet? Sie erhalten ein Medizinprodukt von Medtronic, das Ihnen bei der von Ihrem behandelnden Arzt empfohlenen Therapie zur Unterstützung dienen soll. Aus Abrechnungszwecken mit Ihrer Krankenkasse, zur Bereitstellung unseres telefonischen Support-Services sowie zur Gewährleistung der gesetzlich geforderten Produktverfolgbarkeit (zeitnahe Information bei möglichen Produktvorkommnissen), benötigt Medtronic folgende personen- und gesundheitsbezogene Daten von Ihnen: Kundendaten (Name, Adresse, Geb.-Datum, Telefon und ) diese tragen Sie bitte auf dem Auftragsformular ein. Behandelnde Praxis/Krankenhaus Zuständige Krankenkasse (Name, Anschrift und Versichertennummer) Angaben zur Verordnung die drei vorstehenden Angaben kann Medtronic dem Rezept entnehmen, welches Sie dem Auftragsformular beigefügt haben. Gesundheitsinformationen, soweit sie im Rahmen des telefonischen Support-Services erforderlich sind. Sofern Sie damit einverstanden sind, dass wir Sie über unsere Produkte und Leistungen schriftlich (Fax, , Brief) und telefonisch kontaktieren, verwenden wir außerdem Ihre -Adresse und Telefonnummer für diese Zwecke. Auf welcher Rechtsgrundlage verarbeitet Medtronic Ihre personenbezogenen Daten? Medtronic stützt die Verarbeitung Ihrer Daten, einschließlich Ihrer Gesundheitsdaten, für die Zwecke der Abrechnung und ggf. um Ihnen Informationen über unsere Produkte und Leistungen zukommen zu lassen auf Ihre Einwilligung. Die Verarbeitung für die Zwecke der Produktverfolgbarkeit basiert auf einer gesetzlichen Verpflichtung Medtronics. Wo werden die Daten gespeichert? Als global agierendes Unternehmen haben wir ein zentrales Waren-Wirtschaftssystem, welches von der Medtronic, Inc., Medtronic Parkway Minneapolis, Minnesota in den USA gesteuert wird und deren Server dort stehen. Sofern Sie darin eingewilligt haben, dass Medtronic Sie über unsere Produkte und Leistungen informiert, arbeitet Medtronic für diese Zwecke mit den Produkten von Salesforce.com. Dies erfordert eine Übermittlung Ihrer Daten auf die Server der Salesforce.com Inc., The One Market, Suite 300, San Francisco, California 94105, USA. Medtronic hat mit Medtronic, Inc. und Salesforce.com Inc. Verträge unter Verwendung der sog. EU-Standardvertragsklauseln der Europäischen Kommission abgeschlossen, um ein angemessenes Datenschutzniveau bei der Übermittlung Ihrer Daten an beide Unternehmen herzustellen. Für wie lange speichert Medtronic diese Daten? Medtronic ist zur Gewährleistung der Produktrückverfolgbarkeit nach den medizinprodukterechtlichen Vorschriften dazu verpflichtet, Ihre Daten so lange zu speichern, wie Sie das Ihnen überlassene Medizinprodukt nutzen. Wie schützt Medtronic meine Daten? Medtronic ergreift alle erforderlichen technischen und organisatorischen Maßnahmen, um die Daten in angemessener Weise gegen unbefugten Zugriff, Diebstahl, Verlust, Eingriffe oder Zerstörung zu schützen. Leitet Medtronic meine personen- und gesundheitsbezogenen Daten an Dritte weiter? Im Rahmen üblicher Geschäftsabläufe übermittelt Medtronic Ihre personen- und gesundheitsbezogenen Daten an Unternehmen, die in unserem Auftrag für Sie Dienstleistungen erbringen. Zu diesen Unternehmen gehören andere Niederlassungen des Medtronic Konzerns, Unternehmen zur Bereitstellung des telefonischen Support-Services, sowie Call Center und Unternehmen, die uns bei der Durchführung von Werbekampagnen unterstützen. Diese Unternehmen werden von uns vertraglich verpflichtet, Ihre Daten ausschließlich für die Erbringung der Dienstleistung, in unserem Auftrag zu speichern, zu verbreiten oder zu verwenden. Außerdem übermitteln wir Ihre Daten an Dritte, wie der Deutschen Post AG, um Ihnen die Produkte und deren Zubehör zuzusenden. Ihre Daten werden von Medtronic nicht verkauft, ausgetauscht oder anderweitig veröffentlicht. Kann ich der Verwendung meiner Daten widersprechen? Ihnen steht die Möglichkeit offen, Ihre Einwilligung in die Datennutzung jederzeit ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Diesen Widerruf können Sie jederzeit formlos an rs.privacyeurope@medtronic.com richten. Er bewirkt, dass Medtronic Ihre Daten nicht weiterverwendet. Ausgenommen davon ist die gesetzlich vorgeschriebene Nutzung für die Zwecke der Rückverfolgbarkeit. Der Widerruf wird im Regelfall damit verbunden sein, dass eine weitere Versorgung mit dem Ihnen überlassenen Medizinprodukt nicht möglich ist. Welche weiteren Rechte stehen mir im Hinblick auf meine Daten zu? Sie haben das Recht, von Medtronic jederzeit Auskunft über die über Sie gespeicherten Daten zu verlangen. Sie haben außerdem das Recht auf Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung, Löschung, Widerspruch, Übertragbarkeit der Daten sowie das Recht, bei der zuständigen Aufsichtsbehörde Beschwerde gegen die Datenverarbeitung einzulegen. Zur Geltendmachung dieser Rechte wenden Sie sich bitte an rs.privacyeurope@medtronic.com.

5 AUFTRAGS- FORMULAR ZUM VERBLEIB IN DER PRAXIS/KLINIK Vielen Dank, dass Sie sich für ein Medtronic Produkt entschieden haben. Wir freuen uns sehr, Sie als Kunden begrüßen zu dürfen. Damit wir Ihre Bestellung möglichst schnell und ganz nach Ihren Wünschen bearbeiten können, benötigen wir zusätzlich zu Ihrem Rezept dieses Auftragsformular ausgefüllt. Bei gesetzlich Versicherten gilt: Medtronic erstellt einen individuellen Kostenvoranschlag für Ihre Krankenkasse. Anschließend hat die Krankenkasse bis zu 5 Wochen Zeit, den Antrag zu prüfen. Privat Versicherte hingegen erhalten von Medtronic einen Kaufvertrag, mit dem sie sich an ihre private Krankenkasse wenden können. Vom Arzt/Diabetesberater auszufüllen WELCHES SYSTEM SOLL DER PATIENT ERHALTEN? Insulinpumpe: MiniMed 640G Einheit: mg/dl mmol/l Dringender Versorgungsbedarf Insulinpumpe (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 System zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM): CGM Start-Set zur Insulinpumpe (MiniMed 640G/VEO) CGM Start-Set Guardian Connect (mit Monitor) CGM Start-Set Guardian Connect (ohne Monitor) Dringender Versorgungsbedarf CGM (Manifestation, Schwangerschaft und Stoffwechselentgleisungen) 1 Vom Patienten auszufüllen Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Ihren Auftrag nur vollständig ausgefüllt und unterschrieben bearbeiten können. Name, Vorname (DRUCKBUCHSTABEN) Geburtsdatum Telefon-/ Mobilnummer (für eventuelle Rückfragen) Adresse (DRUCKBUCHSTABEN) TECHNISCHE EINWEISUNG Die technische Einweisung wird durchgeführt: durch Praxis/Klinik durch einen Medtronic Mitarbeiter in Kleingruppen mit maximal 6 Personen. Informationen unter durch Sonstige: (DRUCKBUCHSTABEN) Krankenkasse (DRUCKBUCHSTABEN) LIEFERUNG Die erste Pumpe bzw. das erste CGM-System wird grundsätzlich immer an die Praxis/Klinik geliefert, um sicherzustellen, dass der Patient vor Erstanwendung gemäß Bedienungsanleitung in den sachgemäßen Gebrauch der Systeme eingewiesen wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den Patienten direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren Patienten in diesem Fall darauf hin, dass er das System nicht ohne vorherige technische Einweisung anlegen darf. Sensoren werden immer an den Patienten direkt geliefert. Die Lieferung erfolgt an: Praxis/Klinik Patient Sonstige: Hinweis: Ärztliche Gutachten, Tagebücher oder auch weitere sozialmedizinische Unterlagen sind erst nach Aufforderung und nur an den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) zu senden. Name Arzt (DRUCKBUCHSTABEN) Datum / Unterschrift Arzt Stempel/Name + Adresse der Praxis/Klinik Ich bin damit einverstanden, dass mich Medtronic oder von Medtronic beauftragte Dritte telefonisch oder schriftlich (einschließlich Brief, Fax oder ) kontaktieren, um mich über Produkte und Leistungen von Medtronic zu informieren. Ich kann mein Einverständnis jederzeit ohne Angaben von Gründen durch ein formloses Schreiben oder einen Anruf zurückziehen. Die Kundeninformation (Rückseite: zum Verbleib beim Kunden) beschreibt, wie Medtronic Ihre personenbezogenen Daten und Ihre Gesundheitsdaten erhebt, verarbeitet und nutzt. Zur Bearbeitung Ihres Auftrages benötigen wir Ihre Zustimmung zur Datenverarbeitung, wie in der Kundeninformation beschrieben. Bitte lesen Sie sich diese daher sorgfältig durch und unterzeichnen Sie bei Einverständnis dieses Auftragsformular. Ich habe die Kundeninformationen verstanden und erkläre mich durch meine Unterschrift mit der Übermittlung, Nutzung und Speicherung meiner personenund gesundheitsbezogenen Daten in dem in der Kundeninformation dargestellten Umfang einverstanden. Datum / Unterschrift Kunde Hinweis: Für die Kostenerstattung durch Ihre Krankenkasse müssen Medtronic alle erforderlichen Unterlagen (Empfangsbestätigung Medtronic Produkte & Rezepte) vorliegen. Bei fehlenden Unterlagen behalten wir uns das Recht vor, die Produkte innerhalb von drei Monaten zurückzufordern. 1 In einer Notsituation hat die schnelle Versorgung für uns Priorität. Falls Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme der Produkte jedoch ablehnt, behalten wir uns vor, die gelieferten Produkte/Leistungen, Ihnen direkt in Rechnung zu stellen. Medtronic 2018, UC DE, Leon

6 REZEPT- VORLAGEN Für eine reibungslose Bearbeitung bitten wir Sie, die folgenden beispielhaften Rezeptvorlagen zu beachten. REZEPT FÜR MEDTRONIC INSULINPUMPEN Artikelnummer Insulinpumpe MiniMed 640G: MMT-1752 = mg/dl MMT-1751 = mmol/l Insulinpumpe Medtronic MiniMed 640G, *Artikelnummer/Maßeinheit* zum Start der Insulinpumpentherapie Bei Insulinpumpenumsteiger oder Folgeversorgungen: Bitte ersetzen Sie in diesem Fall den Text zum Start der Insulinpumpentherapie vom Musterrezept durch: zur Fortführung der Insulinpumpentherapie x CGM Start-Set MiniMed 640G, BNDE3000CGM640, tart der kontinuierlichen Glukosemessung Diabetes mellitus Typ 1 ODER 1x CGM Start-Set Guardian Connect (mit Monitor), BNDE300STARTGC, tart der kontinuierlichen Glukosemessung Diabetes mellitus Typ Jahrespaket Sensoren (Enlite), 12xMMT-7008A kontinuierlichen Glukosemessung REZEPTE FÜR MEDTRONIC CGM Empfehlung Medtronic: Zwei Rezepte für die Versorgung für ein Jahr (das Rezept muss von einem Facharzt sein) 1. CGM Start-Set MiniMed 640G (BNDE3000CGM640) oder CGM Start-Set MiniMed Veo (BNDE3000CGMVEO) oder CGM Start-Set Guardian Connect (mit Monitor) (BNDE300STARTGC) oder CGM Start-Set Guardian Connect (ohne Monitor) (BNDE300TRANSGC) Jahrespaket Sensoren - Enlite (12 x MMT-7008A) Bei Folgeversorgungen: Bitte ersetzen Sie in diesem Fall den Text zum Start einer kontinuierlichen Glukosemessung vom Musterrezept durch: zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung. Medtronic GmbH, Geschäftsbereich Diabetes Postfach 1441, Meerbusch, Fax: