AUFTRAGS- FORMULAR BITTE EINSENDEN AN MEDTRONIC DIABETES WELCHES SYSTEM SOLL DER PATIENT ERHALTEN? Insulinpumpe:

Transkript

1 Medtronic BITTE EINSENDEN AN MEDTRONIC DIABETES POSTFACH 44, MEERBUSCH Stoffwechselentgleisungen) CGM Transmitter-Set zur Insulinpumpe (/VEO) durch die sichergestellt: geliefert, um sicherzustellen, dass der vor Erstanwendung gemäß wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den en direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren en in diesem Fall darauf hin, dass Medtronic 207, UC a Stand 08/207

2 ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN Stoffwechselentgleisungen) CGM Transmitter-Set zur Insulinpumpe (/VEO) durch die sichergestellt: geliefert, um sicherzustellen, dass der vor Erstanwendung gemäß wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den en direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren en in diesem Fall darauf hin, dass Medtronic 207, UC a Stand 08/207

3 ZUM VERBLEIB IN DER PRAXIS/KLINIK Stoffwechselentgleisungen) CGM Transmitter-Set zur Insulinpumpe (/VEO) durch die sichergestellt: geliefert, um sicherzustellen, dass der vor Erstanwendung gemäß wurde. Sollten Sie eine Auslieferung der Systeme an den en direkt wünschen, bitte unten angeben. Bitte weisen Sie Ihren en in diesem Fall darauf hin, dass Medtronic 207, UC a Stand 08/207

4 KUNDEN- INFORMATION Wer ist Medtronic? Medtronic ist eine internationale Unternehmensgruppe, die in der Herstellung und im Vertrieb von verschiedenen medizinischen Produkten und der Erbringung von damit verbundenen Leistungen tätig ist. Die Medtronic GmbH (Earl-Bakken-Platz, Meerbusch, Deutschland) ist ein Tochterunternehmen der Medtronic plc, 20 Hatch Street Lower, Saint Kevin s, Dublin, Ireland. Als einer der führenden Anbieter von Medizintechnik hat Medtronic eine sehr hohe unternehmerische Verpflichtung zum Datenschutz. Die vertrauliche und verantwortungsvolle Behandlung der Daten aus unseren Beziehungen zu Kunden, Geschäftspartnern und Lieferanten bildet die Grundlage unseres unternehmerischen Erfolgs. Welche Daten werden in diesem Prozess verwendet? Sie erhalten ein Medizinprodukt der Medtronic GmbH, das Ihnen bei der von Ihrem behandelnden Arzt empfohlenen Therapie zur Unterstützung dienen soll. Hierfür beabsichtigt Medtronic die Verwendung einiger Ihrer personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten. Aus Abrechnungszwecken mit Ihrer Krankenkasse und zur Gewährleistung der gesetzlich geforderten Produktverfolgbarkeit (zeitnahe Information bei möglichen Produktvorkommnissen), benötigt die Medtronic GmbH folgende Angaben von Ihnen: Kundendaten (Name, Adresse, Geb.-Datum, Telefon und ) diese tragen Sie bitte auf dem Auftragsformular ein. Praxis/Krankenhaus Zuständige Krankenkasse (Name, Anschrift und Versichertennummer) Angaben zur Verordnung die drei vorstehenden Angaben kann Medtronic dem Rezept entnehmen, welches Sie dem Auftragsformular beigefügt haben. Wo werden die Daten gespeichert? Als global agierendes Unternehmen haben wir ein zentrales Waren-Wirtschaftssystem, welches von der Medtronic Inc., Medtronic Parkway Minneapolis, Minnesota in den USA gesteuert wird. Die Zentralisierung des Waren-Wirtschaftssystems stellt sicher, dass alle relevanten Prozesse abgestimmt sind und Medtronic seinen Kunden einen hervorragenden Service bieten kann. Mit der Abgabe der Einwilligungsklärung auf dem Auftragsformular erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihre Daten innerhalb des Medtronic Konzerns an die Medtronic Inc. übermittelt und dort gespeichert werden. Die Medtronic GmbH stellt im Verhältnis zur Medtronic Inc. vertraglich unter Verwendung der sog. EU-Standardvertragsklauseln sicher, dass bei der Übermittlung Ihrer Daten in die USA ein angemessenes Datenschutzniveau gewährleistet wird. Zur Bearbeitung Ihres Auftrags übermittelt die Medtronic GmbH Ihre vorgenannten personen- und gesundheitsbezogenen Daten ferner an die salesforce.com, Salesforce.com Inc., The One Market, Suite 300, San Francisco, California 9405, USA. Für wie lange speichert Medtronic diese Daten? Medtronic ist zur Gewährleistung der Produktrückverfolgbarkeit nach den medizinprodukterechtlichen Vorschriften dazu verpflichtet, Ihre Daten so lange zu speichern, wie Sie das Ihnen überlassene Medizinprodukt nutzen. Insbesondere nach Ende der Nutzung können Sie Ihre Einwilligung widerrufen (siehe unten). Leitet Medtronic meine personen- und gesundheitsbezogenen Daten an Dritte weiter? Im Rahmen üblicher Geschäftsabläufe gibt Medtronic notwendige personen- und gesundheitsbezogene Daten von Ihnen an Unternehmen, die in unserem Auftrag für Sie Dienstleistungen erbringen oder Funktionen erfüllen, wie dem Versand unserer Produkte und deren Zubehör, weiter. Mit der Abgabe der Einwilligungsklärung auf dem Auftragsformular erklären Sie sich hiermit einverstanden. Wenn wir Ihre Daten an Dritte weitergeben, werden diese von uns ausschließlich dazu berechtigt, Ihre Daten für die Bereitstellung der Dienstleistung, die sie in unserem Auftrag erfüllen, zu speichern, zu verbreiten oder zu verwenden. Ihre Daten werden von Medtronic nicht verkauft, ausgetauscht oder veröffentlicht. Kann ich der Verwendung meiner Daten widersprechen? Ihnen steht die Möglichkeit offen, Ihre Einwilligung in die Datennutzung jederzeit ganz oder teilweise ohne Angabe von Gründen zu widerrufen. Diesen Widerruf können Sie jederzeit formlos gegenüber der Medtronic GmbH, Tel.: , Fax: , datenschutzbeauftragter@medtronic.de, erklären. Er bewirkt die Unzulässigkeit der weiteren Verwendung Ihrer Daten. Der Widerruf wird im Regelfall damit verbunden sein, dass ohne Ihre Daten zur Person sowie Gesundheitsdaten eine weitere Versorgung mit dem Ihnen überlassenen Medizinprodukt nicht möglich ist. Bei einem Widerruf werden Ihre Daten unverzüglich gelöscht. Habe ich Zugriff auf meine personen- und gesundheitsbezogenen Daten? Sie haben jederzeit das Recht, von der Medtronic GmbH Auskunft über die über Sie gespeicherten Daten zu verlangen. Diese stellen wir Ihnen kostenlos zur Verfügung. Wenn Sie eine Kopie der von uns über Sie gespeicherten Daten wünschen, setzen Sie sich bitte mit unserem betrieblichen Datenschutzbeauftragten in Verbindung: Medtronic GmbH Datenschutzbeauftragter Earl-Bakken-Platz Meerbusch datenschutzbeauftragter@medtronic.de

5 REZEPT- VORLAGEN Für eine reibungslose Bearbeitung bitten wir Sie, die folgenden beispielhaften Rezeptvorlagen zu beachten. REZEPT FÜR MEDTRONIC INSULINPUMPEN Artikelnummer Insulinpumpe : MMT-752 = mg/dl MMT-75 = mmol/l Insulinpumpe Medtronic MiniMed 640G, *Artikelnummer/Maßeinheit* zum Start der Insulinpumpentherapie Bei Insulinpumpenumsteiger oder Folgeversorgungen: Bitte ersetzen Sie in diesem Fall den Text zum Start der Insulinpumpentherapie vom Musterrezept durch: zur Fortführung der Insulinpumpentherapie xcgm Transmitter-Set MiniMed 640G, MMT-7775WE, tart der kontinuierlichen Glukosemessung Diabetes mellitus Typ ODER xcgm Start Guardian Connect mit Monitor, BNDE300STARTGC, tart der kontinuierlichen Glukosemessung Diabetes mellitus Typ + Jahrespaket Sensoren (Enlite), 2xMMT-7008A kontinuierlichen Glukosemessung REZEPT FÜR MEDTRONIC CGM Empfehlung Medtronic: Zwei Rezepte für die Versorgung für ein Jahr (das Rezept muss von einem Facharzt sein). CGM Transmitter-Set MiniMed 640G (MMT-7775WE) oder CGM Transmitter-Set MiniMed Veo (MMT-7774WE) oder CGM Start Guardian Connect mit Monitor (BNDE300STARTGC) oder CGM Transmitter-Set Guardian Connect (BNDE300TRANSGC) + 2. Jahrespaket Sensoren - Enlite (2 x MMT-7008A) Bei Folgeversorgungen: Bitte ersetzen Sie in diesem Fall den Text zum Start einer kontinuierlichen Glucosemessung vom Musterrezept durch: zur Fortführung der kontinuierlichen Glukosemessung. Medtronic GmbH, Geschäftsbereich Diabetes Postfach 44, Meerbusch, Fax: