zur Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. Name: Vorname: Titel: Geb. Datum: weiblich männlich

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1 Antrag 2019 zur Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. Alle Angaben müssen in Druckbuchstaben geschrieben werden! Bitte beachten Sie auch die Bedingungen zur Aufnahme auf dem Folgeblatt! Name: Vorname: Titel: Geb. Datum: weiblich männlich Status (nur eins ankreuzen) Klinikdirektor(in) Institutsdirektor(in) Chefarzt/Chefärztin Oberarzt/Oberärztin Facharzt/Fachärztin Assistenzarzt/Assistenzärztin Wissenschaftl. Angestellte(r) Mitarbeiter(in)/Angestellte(r) Abteilungsleiter(in) Niedergelassen Student(in) im Ruhestand Fachgebiet (nur eins ankreuzen) Kardiologie Kinderkardiologie Innere Medizin Angiologie Herz-,Thorax-,Gefäßchirurgie Physiologie Pharmakologie Pathologie Radiologie Biologie Tätig in (nur eins ankreuzen) Universitätsklinik Krankenhaus Universitätsinstitut Sonstiges Institut Praxis Industrieunternehmen Ich möchte in folgenden Arbeitsgruppen aktiv mitarbeiten (bitte max. fünf Arbeitsgruppen auswählen): AG 1 Rhythmologie AG 21 Magnetresonanzverfahren in der Kardiologie (Cluster B) AG 2 Angiologie AG 22 Klinische Pharmakologie AG 3 Kardiovaskuläre Intensiv- und Notfallmedizin AG 23 Herz und metabolisches Syndrom AG 4 Vaskuläre Biologie AG 24 Cardio-CT (Cluster B) AG 5 Kardiovaskulärer Ultraschall (Cluster B) AG 25 Pulmonale Hypertonie AG 6 Interventionelle Kardiologie AG 26 Aortenerkrankungen AG 8 Genetik und Molekularbiologie kardiovaskulärer Erkrankungen AG 27 Koronarer Fluss und myokardiale Perfusion AG 9 Kongenitale Herzfehler im Erwachsenenalter AG 28 Gendermedizin in der Kardiologie AG 10 Chronische Herzinsuffizienz AG 30 Psychosoziale Kardiologie AG 12 Kardiomyopathien AG 31 Kardiovaskuläre Regeneration AG 13 Myokardiale Funktion und Energetik AG 32 Sportkardiologie AG 14 Präventive Kardiologie AG 33 Telemonitoring AG 17 Thorakale Organtransplantation AG 35 Kardiovaskuläre Erkrankungen und schlafbezogene Atmungsstörungen AG 18 Zelluläre Elektrophysiologie AG40 Onkologische Kardiologie AG 19 Kardiovaskuläre Hämostase und AG41 Atherosklerose antithrombotische Therapie AG 20 Nuklearkardiologische Diagnostik (Cluster B) AG42 Kardiopulmonale Reanimation Seite 1 von 6

2 Ich möchte Mitglied in folgenden Sektionen werden (bitte ankreuzen): Young DGK, denn ich bin - 40 Jahre oder jünger - Assistenzarzt/-ärztin in der Weiterbildung zum Kardiologen oder mit abgeschlossener kardiologischer Ausbildung - bzw. Student/-in und will die Weiterbildung zum Kardiologen anstreben - wissenschaftlich aktiv German Chapter des ACC, denn ich bin Mitglied des ACC und lege eine Kopie/einen Scan, der meine Mitgliedschaft belegt, bei. Dienstanschrift (für eine Aufnahme erforderlich) Tel.-Nr.: Fax-Nr.: Privatanschrift (bitte unbedingt ausfüllen) Tel.-Nr.: Fax-Nr.: Korrespondenzanschrift soll sein die Dienstanschrift oder Privatanschrift Bitte beachten Sie: Die CardioNews wird automatisch an die angegebene Korrespondenzanschrift versendet! Im Mitgliederverzeichnis soll stehen die Dienstanschrift oder Privatanschrift Hiermit stelle ich den Antrag, als Mitglied in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie aufgenommen zu werden. Die Mitgliedschaft soll zum beginnen. Ich benenne folgende zwei Bürgen, die Mitglieder der DGK sind: 1. Bürge: Titel, Vorname, Name Ort Unterschrift des 1. Bürgen 2. Bürge: Titel, Vorname, Name Ort Unterschrift des 2. Bürgen Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Datenschutzinformationen gemäß Art. 13 DSGVO für Mitglieder der DGK zur Kenntnis genommen zu haben. (Ort, Datum) (Unterschrift des Antragstellers) Seite 2 von 6

3 Mitgliedsbeiträge 2019* Kategorie MG-Beitrag Tagungspauschale Jahresbeitrag Studenten 25,00-25,00 Mitglieder unter 35 Jahre Alle weiteren Mitglieder Niedergelassene Klinikdirektoren/ Chefärzte Korporative Mitglieder Rentner (beitragsfrei) Rentner mit Sonderleistungen 50,00 50,00 100,00 150,00 100,00 250,00 200,00 100,00 300,00 250,00 100,00 350, , , ,00 25,00 75,00 Der Mitgliedsbeitrag und die Tagungspauschale bilden zusammen den Jahresbeitrag und sind nicht einzeln zahlbar! Die Spendenbescheinigung wird über den Mitgliedsbeitrag ausgestellt. In der Jahresrechnung werden der Mitgliedsbeitrag und die Tagungspauschale gesondert ausgewiesen. Vorteil dieser Aufteilung ist, dass die Tagungspauschale auch durch Dritte (z. B. Arbeitgeber oder Drittmittelgeber) erstattet werden kann. * Zur besseren Lesbarkeit wird nur die grammatikalisch männliche Form verwendet, die sich auf beide Geschlechter bezieht. Seite 3 von 6

4 Datenschutzinformation gemäß Art. 13 DSGVO für Mitglieder der DGK Diese Datenschutzinformation unterrichtet Sie über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten bei der DGK. Zu Ihren personenbezogenen Daten gehören gem. Art. 4 Nr. 1 DSGVO alle Informationen, die sich auf Ihre Person beziehen oder beziehen lassen, insbesondere mittels Zuordnung zu einer Kennung wie einem Namen oder anderweitigen Information, mit der Ihre Person identifiziert werden kann. 1. Verantwortlich für die Erhebung und Verarbeitung von personenbezogenen Daten ist die: Die zuständige und verantwortliche Stelle für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer persönlichen Daten ist die DGK. Ihre Mitgliedschaftsdaten werden in der Adressverwaltung gespeichert und verarbeitet. Die technische Installation ist so gestaltet, dass nur ein eng gefasster Kreis von besonders befugten Personen zugriffsberechtigt ist und jeder sonstige Zugriff oder sonstige Kenntnisnahme der Daten nach dem Stand der Technik ausgeschlossen ist. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung e.v. Grafenberger Allee 100 Telefon: Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten Wenn Sie eine Frage zum Datenschutz oder zur Datensicherheit haben, erreichen Sie unseren Datenschutzbeauftragten unter den folgenden Kontaktdaten: Herr Hans-Peter GmbH Schloß Eicherhof Leichlingen datenschutz@dgk.org 3. Persönliche Informationen und personenbezogene Daten Während Ihrer Mitgliedschaft erhebt und verarbeitet die DGK Informationen (sowohl in Papierformat als auch in digitaler Form). Zu diesen Daten können gehören: Name inkl. Titel Anschrift: Privat/ Dienstlich Geburtsdatum Bankverbindung Berufliche Ausbildung: Status Statusabfrage: bzgl. Ruhestand, Elternzeit Kontaktdaten: , Telefon Nr. Berufsbezogene Aktivitäten: z.b. Zugehörigkeit von DGK-Gremien oder Interessenvertretungen Abonnements von Fachzeitschriften Seite 4 von 6

5 4. Zwecke der Erhebung und Verarbeitung Die DGK erhebt, verarbeitet und nutzt Ihre personenbezogenen Daten ausschließlich für Zwecke der Verwaltung Ihrer Mitgliedschaft und für Geschäftszwecke, die in Zusammenhang mit Ihrer Rolle und Funktion als Mitglied der Gesellschaft stehen. Dazu gehören: Begründung, Durchführung und Beendigung der Mitgliedschaft Ausübung und Erfüllung der sich aus der Satzung der DGK ergebenden Rechte und Pflichten der Mitglieder Kongressteilnahme Schutz der Verarbeitungsverfahren und der Daten vor Verfälschung und unbefugter Nutzung Erstellen des Mitgliedschaftsausweises Zeitschriftenabonnements Zusendung von Mitgliederinformationen Eine Verarbeitung Ihrer Daten für andere als die genannten Zwecke erfolgt nur, soweit diese Verarbeitungen gem. Art. 6 Abs. 4 DSGVO zulässig und mit den ursprünglichen Zwecken Ihrer Mitgliedschaft vereinbar sind. Wir werden Sie vor einer derartigen Weiterverarbeitung Ihrer Daten über diese Verarbeitungen informieren. 5. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten für Zecke des Mitgliedschaftsverhältnisses ist Art. 6 Abs. 1b DSGVO. Erhoben und verarbeitet werden hierfür Daten nur, soweit dies gesetzlich vorgeschrieben oder für Ihre Mitgliedschaft erforderlich ist. Soweit eventuell weitere Daten nicht unmittelbar für die Durchführung des Mitgliedschaftsverhältnisses erforderlich sind, stützt sich die Verarbeitung auf ein berechtigtes Interesse der Gesellschaft gem. Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO. Ein berechtigtes Interesse kann sich z. B. aus internen Organisations- und Verwaltungszwecken, zum Schutz der Einrichtungen, Anlagen und Vermögenswerte des Unternehmens sowie der Datenverarbeitungsanlagen und Daten ergeben. Eine Verarbeitung Ihrer Daten ist hier zulässig, wenn nicht der Schutz Ihrer Interessen, Grundrechte und Grundfreiheiten überwiegt. Im Einzelfall können wir auch Ihre Einwilligung in die Verarbeitung oder Übermittlung Ihrer Daten einholen. Ihre Einwilligung ist in diesen Fällen freiwillig und kann von Ihnen, soweit nichts Abweichendes vereinbart ist, für die Zukunft jederzeit widerrufen werden. 6. Übermittlung Ihrer persönlichen Informationen ( Empfänger ) Ihre persönlichen Daten werden an externe Stellen nur insoweit übermittelt oder offenbart, als dies für die Erfüllung des mit Ihnen abgeschlossenen Mitgliedschaftsvertrages erforderlich ist. Solche sind Verlage für Abonnementsverwaltung (Springer, Thieme Verlag), pco für die Kongressteilnahme (m:con, Mannheim:Congress GmbH), IT-Dienstleister für Wartung der Systeme der Gesellschaft (trinidat, amexus, capa), interessierten Dritten bei der Einreichung von Abstracts und Symposien, zur Erstellung Ihres Mitgliedsausweises entweder die ESC oder Manhillen Drucktechnik (für Mitglieder der Sektion 1), Steuer- und Sozialversicherungsbehörden, Banken für die Abwicklung der Mitgliedsbeitragszahlung, Steuerberater (PwC Germany), Wirtschaftsprüfer (Dornbach GmbH)), Versanddienstleistern (Dt. Post), sowie Akten- /Datenträgerentsorgung (Firma arlogis). Seite 5 von 6

6 7. Dauer der Speicherung Ihre personenbezogenen Daten werden nur gespeichert, solange die Kenntnis der Daten für die Zwecke der Mitgliedschaft erforderlich ist oder gesetzliche oder vertragliche Aufbewahrungsvorschriften bestehen. Unterschiedliche gesetzliche Aufbewahrungsfristen ergeben sich aus steuerrechtlichen, arbeitsrechtlichen und sozialversicherungsrechtlichen Vorschriften und reichen für steuerrechtlich relevante Unterlagen und Belege bis zu zehn Jahren nach Beendigung Ihrer Mitgliedschaft. 8. Ihre Datenschutzrechte Sie haben ein Recht auf Auskunft über die zu Ihrer Person gespeicherten personenbezogenen Daten, über die Zwecke der Verarbeitung, über eventuelle Übermittlungen an andere Stellen und über die Dauer der Speicherung. Zur Wahrnehmung Ihres Auskunftsrechts können Sie auch Auszüge oder Kopien erhalten. Sollten Daten unrichtig sein oder für die Zwecke, für die sie erhoben worden sind, nicht mehr erforderlich sein, können Sie die Berichtigung, Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen. Soweit in den Verarbeitungsverfahren vorgesehen, können Sie Ihre Daten auch selbst einsehen und ggf. korrigieren. Sollten sich aus Ihrer besonderen persönlichen Situation Gründe gegen eine Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ergeben, können Sie, soweit die Verarbeitung auf ein berechtigtes Interesse gestützt ist, einer Verarbeitung widersprechen. Wir werden in einem solchen Fall Ihre Daten nur dann verarbeiten, wenn hierfür besondere zwingende Interessen bestehen. Bei Fragen zu Ihren Rechten und zur Wahrnehmung Ihrer Rechte kontaktieren Sie bitte unseren den betrieblichen Datenschutzbeauftragten. 9. Beschwerden über die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten Sollten Sie Bedenken oder eine Frage zu der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten und Informationen haben, können Sie sich gern an die Geschäftsstelle der DGK unter wenden. Sie können sich aber auch unter den nachstehenden Kontaktdaten an den betrieblichen Datenschutzbeauftragten oder an die Aufsichtsbehörde für den Datenschutz wenden: Datenschutzbeauftragter: Hans-Peter Fries GmbH) Schloss Eicherhof Leichlingen Teil.: Mobil: Fax: Adresse der Aufsichtsbehörde: Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen Postfach Düsseldorf Tel.: 0211/ Fax: 0211/ Seite 6 von 6