Anforderungen an die elektronisch zur Verfügung zu stellenden Daten für die Prüfungen nach 15 a Abs. 1 S. 6 Ziffer 2 RSAV

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1 Bundesversicherungsamt Anlage 4 Referat VII 3 Anforderungen an die elektronisch zur Verfügung zu stellenden Daten für die Prüfungen nach 15 a Abs. 1 S. 6 Ziffer 2 RSAV Stand

2 Vorwort Das Bundesversicherungsamt (BVA) gibt hiermit nach 15 a Abs. 1 S. 6 Ziffer 2 RSAV gegenüber den am Risikostrukturausgleich beteiligten Krankenkassen die Anforderungen an die Aufbereitung der zu prüfenden Unterlagen zu Prüfzwecken vor. Nach 15 a Abs. 1 RSAV sind die Datenmeldungen der Krankenkassen, bezogen auf die Versichertenzeiten- und Risikopoolmeldung und die Zuordnung zu strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) zu prüfen. Hierfür haben die Krankenkassen die in dieser Anforderung beschriebenen Satzarten über alle Stichproben-Versicherten für Prüfzwecke bereitzuhalten und den Prüfdiensten auf Anforderung zu übergeben. Das Recht der Prüfdienste, weiterhin Belege zu Zwecken der Kontrolle anzufordern und zu prüfen, bleibt unberührt. Die Vorgabe einer einheitlichen Datenmeldung schafft Rechtssicherheit bei den Krankenkassen, da mit der Datenmeldung die Prüfinhalte und die Prüftiefe der Prüfdienste standardisiert werden. Das Nähere zu Art und Weise der Einbeziehung der Datenmeldung in die Prüfung wird durch das Prüfhandbuch der Prüfdienste nach 274 SGB V festgelegt. Im Weiteren wird der Verwaltungs- und Programmieraufwand verringert, da alle an den Prüfungen Beteiligten auf der gleichen Datenbasis arbeiten. Dies stellt insbesondere sicher, dass die Prüfungen bei allen Krankenkassen auf gleich hohem Niveau durchgeführt werden können. Weiterhin dient die Datenmeldung der Krankenkassen zur Ermittlung der Stichprobe. Aufgrund der detaillierten Informationen, die aus den Datenmeldungen der Krankenkassen über den Gesamtbestand zu erhalten sind, können zukünftig die Stichproben gezielt verbessert und verfeinert werden. Ergänzende Erläuterungen I. Aufbewahrungsfristen Grundsätzlich gelten die Aufbewahrungsfristen nach 3 Abs. 7, 28a Abs. 9 und 28f Abs. 1 RSAV. Grundlage der Prüfung ist jeweils die dem BVA zuletzt gemeldete amtliche SA 40 bzw. SA 45 Meldung für das Bezugsjahr. Datenmeldungen, die durch eine Korrekturmeldung nach 3 Abs. 5 oder 28a Abs. 3 RSAV und nach 12 Abs. 2 oder 24 Abs. 1 und 1a der Vereinbarung nach 267 Abs. 7 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V für ein Bezugsjahr erneut gemeldet wurden, sind Gegenstand der Prüfung. 2

3 II. Prüfung der Versichertenzeiten (inklusive DMP) Für die zu prüfenden Versichertenzeiten (inklusive der DMP) gilt als Stichtag das Datum, an dem die Krankenkasse die entsprechende SA 40 erstellt und gespeichert hat. Dieses Datum ist den Prüfdiensten von den Krankenkassen zu benennen. Zeitgleich mit der Erstellung der amtlichen Satzart 40 für einen Jahresausgleich erstellt die Krankenkasse zum Zwecke der Prüfungen die Satzart 40P Versichertenzeitendaten (inklusive der DMP). Für jeden Versicherten ist mindestens ein Datensatz zu erstellen. Als versichert gilt, wer mindestens einen Tag im zu prüfenden Ausgleichsjahr in der Krankenkasse versichert war. Die Daten sind mit den gleichen Zählprogrammen zu ermitteln, die für die Erstellung der SA 40-Meldung eingesetzt werden. Dabei muss die Selektion der SA 40 und SA 40P bzgl. der Summe der Versicherungstage in den einzelnen RSA-Zellen zu identischen Ergebnissen führen. Die Prüfdienste selektieren auf der Grundlage der SA 40P die in die Prüfungen einzubeziehenden Versicherten der Stichprobe. Zeitgleich zur Meldung der SA 40P hat die Krankenkasse dem für sie zuständigem Prüfdienst die Anzahl der in der SA 40P enthaltenen Versichertenköpfe (versicherte Personen) schriftlich mitzuteilen. III. Risikopoolprüfung Die Identität der SA 45 zu den Angaben der in der SA 73 ff. zu meldenden ausgleichsfähigen Leistungsausgaben, welche in den Jahresausgleich eingeflossen ist, muss gewährleistet sein. Die Prüfdienste übermitteln den Krankenkassen die Risikopooldaten, der für die Stichprobe gezogenen Pseudonyme (Rückmeldedatei). 3

4 IV. Organisation Die entsprechenden Festlegungen hinsichtlich der Organisation der Prüfung wie Prüfankündigungen, Übermittlungsfristen u.ä. werden in den Prüfhandbüchern der Prüfdienste einheitlich bestimmt. V. Technische Anforderungen an Datenaufbau und -überlassung Die gespeicherten Daten werden dem jeweils zuständigen Prüfdienst auf einem von ihm auf PC lesbaren und maschinell verwertbaren Datenträger zur Auswertung überlassen. Bei der Datenträgerüberlassung sind den Prüfdiensten mit den gespeicherten Daten alle zur Auswertung der Daten notwendigen Informationen (z. B. über die Dateistruktur, Formate, Datenfelder sowie interne und externe Verknüpfungen) zur Verfügung zu stellen. Die Übergabe der Daten an die Prüfdienste kann auch, sofern kein anderes, sicheres Verfahren mit den Krankenkassen vereinbart wird, im Hause der Krankenkasse erfolgen. Grundsätzlich gilt für alle Anforderungen an die Datenlieferung die maschinenlesbare Form der Datensätze, sowie deren eindeutige Zuordenbarkeit zu einem Institutionskennzeichen. 4

5 Satzart (SA) Lieferung: separat und nach Institutionskennzeichen getrennt Datensatz (in der SA) Übergabe an: zuständigen Prüfdienst Übergabe in: fester Satzlänge und Textformat Datensatztrennzeichen: Jeder Datensatz muss mit 'Carriage Return Line Feed' (CRLF) abgeschlossen sein. Merke: Bei unterjährigem Wechsel der Versichertenart und/oder des RSA- Status (Versichertengruppe) ist ein neuer Datensatz zu erstellen. Datenfeld (im Datensatz) Übergabe in: fester Datenfeldlänge, definiert, vgl. Aufbau SA xy Feldtyp: definiert, vgl. Aufbau SA xy Struktur: numerische Datenfelder rechtsbündig alle anderen Datenfelder linksbündig Trennzeichen: keine Leerstellen: in Datenfeld xy mit Leerzeichen (Blank) auffüllen Alphanumerische Datenfelder sind mit Blanks aufzufüllen. Numerische Datenfelder sind mit führenden Nullen zu füllen. Merke: Der Begriff der, in der Spalte Inhalt bzw. Erläuterung zu den Satzarten, in einigen Datenfeldern steht, ist nicht gleichbedeutend mit freiwillig. Grundsätzlich sind alle Datenfelder Pflichtfelder und mit der geforderten Information zu füllen. Sollte dies nicht möglich sein, da die entsprechende Information der Krankenkasse nicht vorliegt, ist das betreffende Datenfeld entsprechend der Anzahl seiner Stellen aufzufüllen. 5

6 Feldtyp Alphanumerisch = A Beschreibung Beliebiger Text aus Buchstaben, Ziffern und Sonderzeichen (Vorzeichen z. B. +/-) Numerisch = N Ziffern und Zahlen, jedoch weder Buchstaben noch Sonderzeichen Kommata und Tausendertrennpunkte sind nicht zulässig. Datum und Betrag sind Untergruppen des Feldtyps Numerisch. Datum = D Jedes Datum wird im Format TTMMJJJJ angegeben. Betrag = B Beträge sind in EURO-Cent ohne Kommata und ohne Währungskürzel anzugeben. Tausendertrennpunkte sind nicht zulässig. Anlagen Anlage a) SA 40P - Versicherungszeiten- und DMP-Prüfung Anlage b) SA 73 - Risikopool-Prüfung HLB-Apotheke Anlage c) SA 74 - Risikopool-Prüfung HLB-Krankenhaus Anlage d) SA 78 - Risikopool-Prüfung HLB-Krankengeld Anlage e) SA 79 - Risikopool-Prüfung HLB-Dialyse 6

7 Anlage a) Feld- Bezeichnung Stellen Feldtyp Inhalt bzw. Erläuterung Nr. von bis Anzahl 1 Satzart A 40P - Versicherungszeiten- und DMP-Prüfung 2 Auswertungsjahr N Es sind die beiden letzten Stellen des auszuwertenden Jahres anzugeben. Beispiel: Daten erhoben für das Jahr 2004, das Auswertungsjahr ist Institutionskennzeichen A Es ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse anzugeben. Die Daten sind getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu liefern. 4 Betriebsnummer A Optional zum Institutionskennzeichen kann die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben werden. 5 Haupt- bzw. Verwaltungsstellennummer A Durch die Angabe der Verwaltungsstellennummer wird die Zuordnung der Daten nach der Stichprobenziehung vereinfacht, Angabe. 6 Krankenversichertennummer A Es ist die Krankenversichertennummer (KVNR) rechtsbündig einzutragen. Ab 2006 ist die Eindeutigkeit anzustreben. 7 RSA-Alter N Hier ist das Alter analog zur Satzart 40 einzutragen. 8 RSA-Status (Versichertengruppe) N Hier ist die Versichertengruppe analog zur Satzart 40 anzugeben. Die 1. Stelle (x) der Versichertengruppe enspricht dabei dem DMP Status. 0y = Nicht DMP-versichert 1y = DMP-versichert Diabetis mellitus Typ II 2y = DMP-versichert Brustkrebs 3y = DMP-versichert KHK Die 2. Stelle (y) gibt die Versichertengruppenzuordnung n. 2 Abs. 1 RSAV wieder. x1 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 1 RSAV x2 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 2 RSAV x3 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 3 RSAV x4 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 4 RSAV x5 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 4 RSAV x6 = Versicherte gem. 2 Abs. 1 Ziffer 5 RSAV Bei Wechsel des RSA-Status ist ein neuer Datensatz anzufügen. 9 Geschlecht N 1 = weiblich 2 = männlich 10 Versichertenart A Die Versichertenart ist entsprechend dem Schlüsselverzeichnis der Krankenkasse einzutragen. Bei jedem unterjährigem Wechsel der Versichertenart ist ein neuer Datensatz anzufügen. 11 Versicherungsbeginn D Liegt der Versicherungsbeginn vor dem Ausgleichsjahr, ist frühestens der des zu prüfenden Ausgleichsjahres einzutragen. Bei einem unterjährigen Wechsel der Versichertenart ist der Beginn der Versichertenzeit in der jeweiligen Versichertenart anzugeben. Bei einem unterjährigen Versichertengruppenwechsel, bpw. in ein DMP, ist ein neuer Datensatz zu bilden, dessen Beginndatum der erste Tag der neuen Versichertengruppe ist. 12 Versicherungstage N Es ist die auf den jeweiligen Datensatz (=gemeldeter/enthaltener Versicherungszeitraum in der SA 40 - siehe RSA-Status) entfallende Versicherungsdauer im Auswertungsjahr /zu prüfende Kalenderjahr) in Tagen anzugeben. Die Ermittlung erfolgt entsprechend der Zählweise der Programme der Kasse zur Ermittlung der RSA-Tage.

8 Anlage b) Feld- Bezeichnung Stellen Feldtyp Inhalt bzw. Erläuterung Nr. von bis Anzah 1 Satzart A 73 - HLB-Apotheke-Risikopool-Prüfung 2 Auswertungsjahr N Es sind die beiden letzten Stellen des auszuwertenden Jahres anzugeben. Beispiel: Daten erhoben für das Jahr 2004, das Auswertungsjahr ist Institutionskennzeichen A Es ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse anzugeben. Die Daten sind getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu liefern. 4 Betriebsnummer A Optional zum Institutionskennzeichen kann die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben werden. 5 Haupt- bzw. Verwaltungsstellennummer A Durch die Angabe der Verwaltungsstellennummer wird die Zuordnung der Daten nach der Stichprobenziehung vereinfacht, Angabe. 6 Krankenversichertennummer A Es ist die Krankenversichertennummer (KVNR) rechtsbündig einzutragen. Ab 2006 ist die Eindeutigkeit anzustreben. 7 Pseudonym A Es ist das von der Krankenkasse für den betreffenden Versicherten in der SA 45 generierte Pseudonym einzutragen. 8 Belegnummer A eindeutige Belegnummer aus dem Abrechnungsdatensatz bei Kostenerstattungen 9 Imagename A eindeutiger Name des Images aus dem Abrechnungsdatensatz 10 IK des Leistungsträgers A Institutionskennzeichen des Leistungsträgers aus dem Abrechnungsdatensatz bei Kostenerstattung 11 Verordnungsdatum D Datum der Verordnung aus dem Abrechnungsdatensatz (wenn nicht gefüllt, letzter Tag des Abrechnungsmonats) 12 PZN A Pharmazentralnummer (PZN) des Arzneimittels ( bei Kostenerstattungen) 13 Vorzeichen Bruttobetrag A Vorzeichen zu Feld "Bruttobetrag", da negative Beträge möglich sind, zu füllen mit '+' oder '-' 14 Bruttobetrag B Bruttopreis des Arzneimittels (bei Kostenerstattungsfällen wird hier ggf. nur der Nettobetrag (also Brutto-Zuzahlung) gemeldet werden) 15 Kennzeichen Zuzahlung A A = Zuzahlung für das Arzneimittel; B = Zuzahlung für die Belegnummer, wenn die Zuzahlung für die Belegnummer (B) gewählt wird, enthält das Feld "Zuzahlung" den gleichen Betrag für alle Datensätze des Belegs (nur eine Variante) 16 Vorzeichen Zuzahlung A Vorzeichen zu Feld "Zuzahlung", da negative Beträge möglich sind, zu füllen mit '+' oder '-' 17 Zuzahlung B Zuzahlung für das Arzneimittel bzw. den Beleg

9 Anlage c) Fel Bezeichnung Stellen Feldtyp Inhalt bzw. Erläuterung d- Nr. von bis Anzah 1 Satzart A 74 - HLB-Krankenhaus-Risikopool-Prüfung 2 Auswertungsjahr N Es sind die beiden letzten Stellen des auszuwertenden Jahres anzugeben. Beispiel: Daten erhoben für das Jahr 2004, das Auswertungsjahr ist Institutionskennzeichen A Es ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse anzugeben. Die Daten sind getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu liefern. 4 Betriebsnummer A Optional zum Institutionskennzeichen kann die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben werden. 5 Haupt- bzw. Verwaltungsstellennummer A Durch die Angabe der Verwaltungsstellennummer wird die Zuordnung der Daten nach der Stichprobenziehung vereinfacht, Angabe. 6 Krankenversichertennummer A Es ist die Krankenversichertennummer (KVNR) rechtsbündig einzutragen. Ab 2006 ist die Eindeutigkeit anzustreben. 7 Pseudonym A Es ist das von der Krankenkasse für den betreffenden Versicherten in der SA 45 generierte Pseudonym einzutragen. 8 Fallnummer A Identifikationsmerkmal des Falles, entspricht der Aufnahmenummer des Leistungsträgers 9 IK des Leistungsträgers A Hier ist das offizielles Institutionskennzeichen des Leistungsträgers einzutragen. 10 Imagename / Rechnungsnummer A Imagebezeichnung unter der das Image zur Rechnung gespeichert ist (Name der Imagedatei muss mit der Bezeichnung des Images übereinstimmen) bzw. eindeutiges Identifikationsmerkmal der Rechnung; möglich ist die Belegnummer der Krankenkasse oder die Rechnungsnummer des Krankenhauses bzw. der Einrichtung; existieren mehrere Rechnungen zu einer Fallnummer ist jeweils ein weiterer Datensatz zu erstellen 11 Rechnungsbeginn D Beginndatum der in der Rechnung enthaltenen Leistungen, 12 Rechnungsende D Endedatum der in der Rechnung enthaltenen Leistungen, 13 Vorzeichen A Vorzeichen zu Feld "Zahlbetrag", da negative Beträge möglich sind, zu füllen mit '+' oder '-' 14 Zahlbetrag B Betrag, der in die Satzart 45 eingeflossen ist 15 DTA-Abrechnung N 0=nein 1=ja

10 Anlage d) Feld- Bezeichnung Stellen Feldtyp Inhalt, bzw. Erläuterung Nr. von bis Anzahl 1 Satzart A 78 - HLB-Krankengeld-Risikopool-Prüfung 2 Auswertungsjahr N Es sind die beiden letzten Stellen des auszuwertenden Jahres anzugeben. Beispiel: Daten erhoben für das Jahr 2004, das Auswertungsjahr ist Institutionskennzeichen A Es ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse anzugeben. Die Daten sind getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu liefern. 4 Betriebsnummer A Optional zum Institutionskennzeichen kann die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben werden. 5 Haupt- bzw. Verwaltungsstellennummer A Durch die Angabe der Verwaltungsstellennummer wird die Zuordnung der Daten nach der Stichprobenziehung vereinfacht, Angabe. 6 Krankenversichertennummer A Es ist die Krankenversichertennummer (KVNR) rechtsbündig einzutragen. Ab 2006 ist die Eindeutigkeit anzustreben. 7 Pseudonym A Es ist das von der Krankenkasse für den betreffenden Versicherten in der SA 45 generierte Pseudonym einzutragen. 8 Beginn Arbeitsunfähigkeitsfall D Beginn des der Krankengeldzahlung zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeitsfalles 9 Ende Arbeitsunfähigkeitsfall D Ende des der Krankengeldzahlung zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeitsfalles 10 Beginn Zahlungszeitraum D Beginn der Zahlung des im Feld 'tgl. Krankengeldbetrag' genannten Betrages, 11 Ende Zahlungszeitraum D Ende der Zahlung des im Feld 'tgl. Krankengeldbetrag' genannten Betrages, 12 Vorzeichen A Vorzeichen zu Feld 'tgl. Krankengeldbetrag', da negative Beträge möglich sind, zu füllen mit '+' oder '-' 13 tgl. Krankengeldbetrag B Einzutragen ist das auf den Kalendertag entfallene Bruttokrankengeld inklusive der Beiträge des Leistungsträgers. Ändert sich die Höhe des täglichen Krankengeldbetrages ist ein neuer Datensatz zu erstellen. 14 Krankengeldtage N Einzutragen ist die Anzahl von Tagen für die, der im Feld 'tgl. Krankengeldbetrag', genannte tgl. Krankengeldzahlbetrag geleistet wurde.

11 Anlage e) Fel Bezeichnung Stellen Feldtyp Inhalt bzw. Erläuterung d- Nr. von bis Anzah 1 Satzart A 79 - HLB-Dialyse-Risikopool-Prüfung 2 Auswertungsjahr N Es sind die beiden letzten Stellen des auszuwertenden Jahres anzugeben. Beispiel: Daten erhoben für das Jahr 2004, das Auswertungsjahr ist Institutionskennzeichen A Es ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse anzugeben. Die Daten sind getrennt nach den Rechtskreisen Ost und West zu liefern. 4 Betriebsnummer A Optional zum Institutionskennzeichen kann die Betriebsnummer der Krankenkasse angegeben werden. 5 Haupt- bzw. Verwaltungsstellennummer A Durch die Angabe der Verwaltungsstellennummer wird die Zuordnung der Daten nach der Stichprobenziehung vereinfacht, Angabe. 6 Krankenversichertennummer A Es ist die Krankenversichertennummer (KVNR) rechtsbündig einzutragen. Ab 2006 ist die Eindeutigkeit anzustreben. 7 Pseudonym A Es ist das von der Krankenkasse für den betreffenden Versicherten in der SA 45 generierte Pseudonym einzutragen. 8 Rechnungsbeginn D Beginndatum der in der Rechnung enthaltenen Leistungen, 9 Rechnungsende D Endedatum der in der Rechnung enthaltenen Leistungen, 10 Vorzeichen A Vorzeichen zu Feld "Abrechnungsbetrag" da negative Beträge möglich sind, zu füllen mit '+' oder '-' 11 Zahlbetrag B Für den Rechnungszeitraum gezahlter Betrag.