Anmeldeverfahren. zur. Regelung der Datenübermittlung nach 302 SGB V und 105 Abs. 2 SGB XI

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1 zur Regelung der Datenübermittlung nach 302 SGB V und 105 Abs. 2 SGB XI Knappschaft-Clearingstelle im Dezernat I.5.5- Seite 1

2 Anlage zur Regelung des Datenträgeraustausches gem. 302 SGB V u. 105 Abs 2 SGB XI 2 Inhaltsverzeichnis 1 ALLGEMEINES 2 2 INHALT 2 3 ANMELDEFORMULAR 4 1 Allgemeines Die Anmeldung vor der erstmaligen Durchführung des Datenaustauschverfahrens hat mittels 1. Brief Knappschaft Clearingstelle im Dezernat I datenaustausch@kbs.de oder 3. Fax (0234) zu erfolgen. 2 Inhalt Für die Anmeldung sind mindestens folgende Angaben zu übermitteln: Knappschaft-Clearingstelle im Dezernat I.5.5- Seite 2 1. IK der datenübermittelnden Stelle bzw. des Dateierstellers (IK-Nr) 2. vollständiger Name der Pflegeeinrichtung bzw. Firmen-/Betriebsbezeichnung 3. vollständige Anschrift (Haus- und Postanschrift) 4. -Adresse, Fax mit Vorwahl ggf. Telefon mit Vorwahl 5. Ansprechpartner 6. Rechnungsart 1 = Abrechnung von LE und Zahlung an LE 2 = Abrechnung über Abr.-Stelle und Zahlung an LE 3 = Abrechnung über Abr.-Stelle und Zahlung an Abr.-Stelle 7. Übermittlungsmedium 8. Ort und Datum 9. Unterschrift

3 3 2.1 Erläuterungen und Ausführhinweise zum Anmeldeformular PUNKT ERLÄUTERUNG 3.2 Die hier angegebenen Felder haben wir vorab für Sie ausgefüllt. Hier brauchen Sie nichts mehr einzutragen Diese Informationen geben uns die Möglichkeit, Sie im Fehlerfall zeitnah zu informieren Bitte tragen Sie hier das IK ein, für das die Anmeldung gelten soll. Möchten Sie mehr als ein IK anmelden (z.b. für mehrere Filialen), so tragen Sie hier bitte alle folgenden IK s ebenfalls ein. WICHTIG: Bitte melden Sie alle neu hinzugekommenen IKs und IK-Wechsel zeitnah Tragen Sie hier den zu dem jeweiligen -unter Punkt genannten- IK gehörenden Leistungsbereich ein. Beispiele für Leistungsbereiche: - Häusliche Krankenpflege - Logopädie - Podologie - Hörgeräte - Krankengymnastik - Ergotherapie. (Durch die Übermittlung des Leistungsbereiches tragen Sie dazu bei, dass wir interne Verfahrensabläufe besser organisieren können.) In dieses Feld tragen Sie bitte die genaue Firmen-/Betriebsbezeichnung ein Dieses Feld ist für Ihre Straße oder für das Postfach Ihrer Hausanschrift vorgesehen Die PLZ und den Ort Ihrer Hausanschrift bitten wir in dieses Feld einzutragen Ist die Postanschrift abweichend zur Hausanschrift, z.b. wenn Sie - ein Postfach besitzen, - die Abrechnung über Dritte erstellen lassen (z. B. Abrechnungsgesellschaft), - mehrere Filialen besitzen und Fehlermeldungen an die Filialen übermittelt werden sollen, so tragen Sie hier bitte die entsprechenden Daten in die dafür vorgesehenen Felder ein Die PLZ und den Ort Ihrer Postanschrift bitten wir hier einzutragen Bitte tragen Sie hier (soweit vorhanden bzw. bekannt) eine -Adresse ein, an die wir uns bei evtl. Rückfragen wenden können Bitte tragen Sie in dieses Feld eine Faxnummer mit Vorwahl ein, an die wir im Bedarfsfall Informationen/ Belege senden können Tragen Sie bitte in dieses Feld eine Telefonnummer mit Vorwahl ein, an die wir uns bei evtl. Rückfragen wenden können Bitte benennen Sie in diesem Feld eine Person, die uns im Falle von Rückfragen, insbesondere im Fehlerfall, Auskünfte zur erstellten Abrechnung geben kann Kreuzen Sie bitte in diesem Feld an, um welche Rechnungsart es sich handelt. Folgende Rechnungsarten sind möglich: Knappschaft-Clearingstelle im Dezernat I.5.5- Seite 3 Rechnungsart 1 Rechnungsart 2 Rechnungsart 3 Abrechnung von Leistungserbringer und Zahlung an IK Leistungserbringer ist anzukreuzen, wenn Sie Ihre Abrechnung selbst erstellen wollen und auch Empfänger des Zahlbetrages sind. Abrechnung über Abrechnungsstelle und Zahlung an IK Leistungserbringer ist anzukreuzen, wenn Sie Ihre Abrechnung über einen Dienstleister erstellen lassen, Sie aber Empfänger des Zahlbetrages sind. Abrechnung über Abrechnungsstelle mit Inkassovollmacht ist anzukreuzen, wenn die Abrechnung über einen Dienstleister erfolgt und dieser auch Empfänger des Zahlbetrages ist. Hinweis: Diese Informationen werden benötigt, um interne Verfahrensabläufe zu steuern. 3.4 Sofern Sie das Übermittlungsmedium (z.b. oder Diskette) benennen können, kreuzen Sie bitte das entsprechende Kästchen an.

4 4 3 Anmeldeformular zum maschinellen Datenaustausch nach 105 SGB XI zum maschinellen Datenaustausch nach 302 SGB V (Zutreffendes bitte ankreuzen! Mehrfachnennung möglich.) 3.2 EMPFÄNGER des Anmeldeformulars Name der empfangenen Stelle Knappschaft Bochum Clearingstelle im Dezernat I Straße und/oder Postfach PLZ und Ort 3.3 PERSÖNLICHE DATEN der anmeldenden Stelle IK-Nr Leistungsbereich IK-Nr Leistungsbereich IK-Nr Leistungsbereich Firmen-/Betriebsbezeichnung Leistungserbringer Hausanschrift Straße und/oder Postfach PLZ/Ort Postanschrift Straße und/oder Postfach PLZ/Ort Adresse Fax mit Vorwahl Telefon mit Vorwahl Ansprechpartner Rechnungsart 1=Rg. und Zahlung LE 2=Rg. von Abr.-Stelle und Zahlung an LE 3=Rg von Abr.-Stelle und Zahlung an Abr.-Stelle Knappschaft-Clearingstelle im Dezernat I.5.5- Seite ÜBERMITTLUNGSMEDIUM DFÜ (von der Knappschaft bevorzugt) FTAM CD-Rom X.400 Diskette 3,5 1,44 MB/DOS-Format TCP/IP Diskette 3,5 2,88 MB/DOS-Format andere (ggf. bitte angeben) Hiermit verpflichte ich mich zu Datenlieferungen gemäß der Anmeldung zum Datenaustausch und zur Übermittlung virengeprüfter Daten Ort, Datum Unterschrift

5 5 3 Anmeldeformular - M U S T E R zum maschinellen Datenaustausch nach 105 SGB XI zum maschinellen Datenaustausch nach 302 SGB V (Zutreffendes bitte ankreuzen! Mehrfachnennung möglich.) 3.2 EMPFÄNGER des Anmeldeformulars Name der empfangenen Stelle Knappschaft Bochum Clearingstelle im Dezernat I Straße und/oder Postfach PLZ und Ort 3.3 PERSÖNLICHE DATEN der anmeldenden Stelle IK-Nr IK-Nr Leistungsbereich Hörgeräteakustiker Filiale A-Stadt Leistungsbereich Hörgeräteakustiker Filiale B-Stadt IK-Nr Leistungsbereich Firmen-/Betriebsbezeichnung Leistungserbringer Hörgeräte Mein Ohr Hausanschrift Straße und/oder Postfach Musterstr. 1 Postanschrift Straße und/oder Postfach Musterweg PLZ/Ort Musterdorf PLZ/Ort Musterstadt Adresse max.mustermann@abc.de Ansprechpartner Maria Mustermann Fax mit Vorwahl 01234/ Telefon mit Vorwahl 12345/ Rechnungsart 1=Rg. und Zahlung LE 2=Rg. von Abr.-Stelle und Zahlung an LE 3=Rg von Abr.-Stelle und Zahlung an Abr.-Stelle Knappschaft-Clearingstelle im Dezernat I.5.5- Seite ÜBERMITTLUNGSMEDIUM DFÜ FTAM CD-Rom X.400 Diskette 3,5 1,44 MB/DOS-Format TCP/IP Diskette 3,5 2,88 MB/DOS-Format andere (ggf. bitte angeben) Hiermit verpflichte ich mich zu Datenlieferungen gemäß der Anmeldung zum Datenaustausch und zur Übermittlung virengeprüfter Daten Ort, Datum Unterschrift