Antrag auf Gewährung einer Zuwendung des Landes NRW zur Förderung vom KOMM-AN NRW für das Jahr 2017 (gem. Förderkonzeption des MAIS- April 2016)

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1 Antrag auf Gewährung einer Zuwendung des Landes NRW zur Förderung vom KOMM-AN NRW für das Jahr 2017 (gem. Förderkonzeption des MAIS- April 2016) An das Kommunales Integrationszentrum Münster Klemensstraße Münster Telefax: 0251/ Telefon: 0251/ oder Antragssteller (bspw. Flüchtlingsinitiativen, Vereine, Glaubensgemeinschaften, Träger der Freien Wohlfahrtspflege) Name/ Bezeichnung des Trägers Anschrift Straße: PLZ/ Ort: Auskunft erteilt / Vertretungsbevollmächtigter Name: Tel.: Fax: Internetadresse: Bankverbindung Konto-Nr.: HHst/ Vertragskonto: IBAN: BIC: Kreditinstitut: Internetadresse:

2 2. Beschreibung der Maßnahme/n Baustein A 1. Möglichkeit: Renovierung und Ausstattung von Ankommenstreffpunkten: - Beschreibung der Maßnahme und Ort an dem die Maßnahme durchgeführt wird. Ist der Ort der Durchführung abweichend vom Ort des Trägers der den Antrag stellt? Wie viele Ehrenamtliche sind im Ankommenstreffpunkt aktiv? - Anzahl der Räume die insgesamt beantragt werden: - Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 2.000,00 Euro für einen Raum. Die Renovierung/Ausstattung ist im Januar bis Februar 2017 März bis April 2017 Mai bis Juni 2017 Juli bis August 2017 September bis Oktober 2017 November bis Dezember 2017 geplant. Es ist nur möglich einen der genannten Zeiträume für einen Raum zur Ausstattung/Renovierung zu nutzen! Der Raum wird zu 33 % von Flüchtlingen genutzt, wenn es um den Ankommenstreffpunkt geht. Nein Nachweis (ggf. Öffnungszeiten/Besucheranzahl): Wenn ein weiterer Raum beantragt wird bitte nachfolgend eintragen: - Hiermit beantrage ich die Pauschale für den 2. Raum in Höhe von 2.000,00 Euro. - Die Renovierung/Ausstattung ist im

3 geplant. Januar bis Februar 2017 März bis April 2017 Mai bis Juni 2017 Juli bis August 2017 September bis Oktober 2017 November bis Dezember 2017 Es ist nur möglich einen der genannten Zeiträume für einen Raum zur Ausstattung/Renovierung zu nutzen! - Der Raum wird zu mindestens 33 % von Flüchtlingen genutzt, wenn es um den Ankommenstreffpunkt geht. Nein Nachweis (ggf. Öffnungszeiten/Besucheranzahl): Sofern Sie noch weitere Räume beantragen möchten, nennen Sie bitte die Anzahl und den Zweimonatszeitraum in dem Sie die weiteren Räume renovieren/ausstatten möchten: Möglichkeit aus Baustein A: Laufender Betrieb des Ankommenstreffpunktes - Ich beantrage die Pauschale für die Nutzungsgebühren wie Miete, Nebenkosten und Heizung in Höhe von 400,00 Euro pro Monat: - Werden die Räumlichkeiten für die Pauschale in Höhe von 400,00 Euro zu mindestens 50 % von Flüchtlingen genutzt? Nein Nachweis (ggf. Öffnungszeiten/Besucheranzahl): - Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 400,00 Euro für Januar 2017 Februar 2017 März 2017 April 2017 Mai 2017 Juni 2017 Juli 2017

4 August 2017 September 2017 Oktober 2017 November 2017 Dezember 2017 Hiermit werden insgesamt.. Euro für den laufenden Betrieb im Jahr 2017 beantragt Maßnahme aus Baustein B Begleitung - Maßnahmen des Zusammenkommens, der Orientierung und 1. Fördermöglichkeit aus Baustein B Maßnahmen des Zusammenkommens und der Orientierung (220 Euro pro Monat und Maßnahme) Beschreibung der Maßnahme: Durchführungszeitraum von Baustein B und Begleitung: - Maßnahmen des Zusammenkommens, der Orientierung - Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 220,00 Euro für Januar 2017 Februar 2017 März 2017 April 2017 Mai 2017 Juni 2017 Juli 2017

5 August 2017 September 2017 Oktober 2017 November 2017 Dezember 2017 Hiermit werden insgesamt.. (220,00 Euro X beantragte Monate) Euro für Zusammenkommen/Orientierung/Begleitung im Jahr 2017 beantragt. 2. Fördermöglichkeit aus Baustein B: Pauschale für die Begleitung von Flüchtlingen Pauschale für die Begleitung von Flüchtlingen in Höhe von 44,00 Euro. - Für wie viele Personen beantragen Sie die Pauschale in Höhe von 44,00 Euro? - Durchführungszeitraum von Baustein B: - Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 44,00 Euro für Januar 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Februar 2017 Anzahl Ehrenamtliche: März 2017 Anzahl Ehrenamtliche: April 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Mai 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Juni 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Juli 2017 Anzahl Ehrenamtliche: August 2017 Anzahl Ehrenamtliche: September 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Oktober 2017 Anzahl Ehrenamtliche: November 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Dezember 2017 Anzahl Ehrenamtliche: Hiermit werden insgesamt.. (44,00 Euro X Monate X Anzahl Ehrenamtliche) Euro für Zusammenkommen/Orientierung/Begleitung im Jahr 2017 beantragt. - Wie viele Flüchtlinge werden ca. durch Ihr Angebot erreicht?

6 - An welchem Ort werden die Maßnahmen angeboten? Maßnahmen aus Baustein C Maßnahmen zur Informations- und Wissensvermittlung wie Flyer, Borschüren, Datenbanken, Stadtkarten etc. 1. Möglichkeit aus Baustein C: Printmedien Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 2.000,00 Euro - Durchführungszeitraum von Baustein C, Printmedien Januar bis Februar 2017 März bis April 2017 Mai bis Juni 2017 Juli bis August 2017 September bis Oktober 2017 November bis Dezember 2017 Bitte nur einen Zeitraum ankreuzen! - Kurze Beschreibung der Inhalte der Printmedien: Möglichkeit aus Baustein C: internetbasierte Medien Hiermit beantrage ich die Pauschale in Höhe von 2.000,00 Euro - Durchführungszeitraum von Baustein C, internetbasierte Medien Januar bis Februar 2017 März bis April 2017 Mai bis Juni 2017 Juli bis August 2017 September bis Oktober 2017 November bis Dezember 2017 Bitte nur einen Zeitraum ankreuzen! - Kurze Beschreibung der Inhalte der internetbasierten Medien:

7 Möglichkeit aus Baustein C: Übersetzungskosten - Hiermit beantrage ich 50 Euro pro übersetzter Seite - Anzahl der Übersetzungsseiten.. X 50 Euro =.. - Für welchen Zeitraum planen Sie wie viele Übersetzungen? von Januar bis Februar 2017 Anzahl: von März bis April 2017 Anzahl: von Mai bis Juni 2017 Anzahl: von Juli bis August 2017 Anzahl: von September bis Oktober 2017 Anzahl: von November bis Dezember 2017 Anzahl: - Kurze Beschreibung der Inhalte der Übersetzungsseiten: Maßnahmen aus Baustein D - Förderung von Maßnahmen zur Qualifizierung von ehrenamtlich Tätigen und der Begleitung ihrer Arbeit 1. Fördermöglichkeit aus Baustein D - Austausch von Ehrenamtlichen untereinander - (pauschal 50 Euro pro Monat, maximal 600 Euro im Jahr) Hiermit beantrage ich den Betrag in Höhe von 50,00 Euro für Januar 2017 Februar 2017 März 2017 April 2017 Mai 2017 Juni 2017 Juli 2017 August 2017 September 2017

8 Oktober 2017 November 2017 Dezember 2017 Hiermit werden insgesamt.. Euro für den Austausch im Jahr 2017 beantragt. 2. Fördermöglichkeit aus Baustein D - Maßnahmen der Qualifizierung von Ehrenamtlichen - (Pauschal 100 Euro pro Stunde, maximal 800,00 Euro pro Tag) Januar 2017 Betrag für Januar 2017: Februar 2017 Betrag für Februar 2017: März 2017 Betrag für März 2017: April 2017 Betrag für April 2017: Mai 2017 Betrag für Mai 2017: Juni 2017 Betrag für Juni 2017: Juli 2017 Betrag für Juli 2017: August 2017 Betrag für August 2017: September 2017 Betrag für September 2017: Oktober 2017 Betrag für Oktober 2017: November 2017 Betrag für November 2017: Dezember 2017 Betrag für Dezember 2017: Hiermit werden insgesamt.. Euro für Qualifizierungen im Jahr 2017 beantragt. Voraussichtliche Maßnahmen/Inhalte der Qualifizierungen: Beantragte Gesamtsumme der Fördermittel Baustein A-D: Förderzeitraum insgesamt:

9 3. Beantragte Maßnahme - Die oben genannten Baustein bitte nachfolgend noch einmal komprimiert als jeweilige Gesamtsumme (in Euro) ausfüllen: Bitte zutreffendes ankreuzen und die beantragten Fördermittel eintragen! A) Förderung der Renovierung, der Ausstattung und des Betriebes von Ankommenstreffpunkten O Renovierung und/oder Ausstattung von Ankommenstreffpunkten (pro Raum pauschal) O Laufender Betrieb von Ankommenstreffpunkten (pro Monat und Gebäudeeinheit pauschal) Pauschale 2.000,- (pro Raum) 400,- (monatlich) Beantragte Fördermittel gesamt: Beantragte Fördersumme Baustein A: Der Verwendungsnachweis für Förderungen im Baustein A wird durch einen Sachbericht und eine Auflistung der geförderten Ankommenstreffpunkte unter Angabe des Trägers, der Anzahl der Räume und den eingesetzten Festbeträgen erbracht. Er ist dem Kommunalen Integrationszentrum bis zum vorzulegen. B) Förderung von Maßnahmen des Zusammenkommens und der Orientierung (insbesondere organisiert im Zusammenhang mit einem Ankommenstreffpunkt) O Maßnahmen des Zusammenkommens und der Orientierung (pro Monat und Maßnahme) O Anzahl der bewilligten Pauschalen für die Begleitung von Flüchtlingen (pro Monat und ehrenamtlicher Tätigkeit) Pauschal pro Maß- nahme- 220,- (monatlich) Pauschale 44,00 Euro pro Person und Monat Beantragte Fördermittel gesamt: Beantragte Fördermittel gesamt: Beantragte Fördersumme Baustein B: Der Verwendungsnachweis für Förderungen im Baustein B wird durch einen Sachbericht und eine Auflistung der Angebote mit Angaben zu den ehrenamtlich tätigen Personen, die in einem Monat eine regelmäßige Begleitung durchgeführt haben bzw. bei den Maßnahmen die dem Zusammenkommen dienen, durch eine Auflistung der geförderten Maßnahmen mit Angaben zum Träger, der durchgeführten Angebote und eine namentliche Liste der einge-

10 setzten ehrenamtlich Tätigen erbracht. Er ist dem Kommunalen Integrationszentrum bis zum vorzulegen. C) Förderung von Maßnahmen zur Informations- und Wissensvermittlung Pauschale: Beantragte Fördermittel gesamt: O Erstellung, Druck und Anschaffung von Printmedien Festbetrag) 2000,- (pauschaler O Erstellung, Erweiterung, Pflege bzw. Aktualisierung von Internetseiten Festbetrag) 2000,- (pauschaler O Übersetzungen (pro übersetzter Seite) 50,- Beantragte Fördersumme Baustein C: Der Verwendungsnachweis für Förderungen im Baustein C wird durch einen Sachbericht und eine Auflistung der geförderten Printmedien, internetbasierten Medien bzw. Übersetzungen erbracht. Bei Druckerzeugnissen und Vervielfältigungen sind Belegexemplare, bei Übersetzungen ist eine Rechnung nach 14 UStG beizufügen. Der Verwendungsnachweis ist dem Kommunalen Integrationszentrum bis zum vorzulegen. D) Förderung von Maßnahmen zur Qualifizierung von ehrenamtlich Tätigen und der Begleitung ihrer Arbeit O Qualifizierung von ehrenamtlich Tätigen durch professionelle Referentinnen und Referenten / Coaches (pro Unterrichtsstunde) O Persönlicher Austausch von ehrenamtl. Tätigen untereinander (pro Monat) Pauschale: 100,- (pro Stunde, jedoch 800 maximal pro Tag) 50,- (pro Monat) Beantragte Fördermittel gesamt: Beantragte Fördersumme Baustein D: Der Verwendungsnachweis für Förderungen im Baustein D wird durch einen Sachbericht und eine Auflistung der geförderten Stunden pro Tag der Qualifizierungsmaßnahme sowie der geförderten Aktivitäten zum Austausch von ehrenamtlich Tätigen erbracht. Der Verwendungsnachweis ist dem Kommunalen Integrationszentrum bis zum vorzulegen. Beantragte Gesamtsumme der Fördermittel Baustein A-D:

11 4. Erklärung Ich versichere, dass die Angaben den Tatsachen entsprechen. Förderfähig sind nur Maßnahmen, für die keine weiteren öffentlichen Fördermittel (Land, Bund, EU) beansprucht werden und die sich auf Personen beziehen, die in Münster leben. Die Aufwendungen sind durch Belege nachzuweisen. Nicht benötigte Fördermittel sind zurückzuzahlen., den 2016 (Ort/Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift) Bitte senden (Post oder Fax) Sie den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag für 2017 bis zum an das Kommunalen Integrationszentrum Münster. Erläuterungen zu den einzelnen Bausteinen finden Sie in der Förderkonzeption KOMM-AN NRW Programm zur Förderung der Integration von Flüchtlingen in den Kommunen auf der Internetseite unter dem Bereich Förderprogramme/KOMM-AN NRW - Programmteil II.