Projekt-Nr.: (wird von der Kulturstiftung vergeben) Donauschwäbische Kulturstiftung des Landes Baden-Württemberg Schlossstraße 92 D Stuttgart

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1 ProjektNr.: (wird von der Kulturstiftung vergeben) Donauschwäbische Kulturstiftung des Landes BadenWürttemberg Schlossstraße 92 D70176 Stuttgart Datenschutzrechtlicher Hinweis: Wir weisen darauf hin, dass die mit diesem Vordruck erhobenen personenbezogenen Daten elektronisch verarbeitet werden. Zweck der Verarbeitung ist, über Ihren Antrag zu entscheiden und den Verwendungsnachweis zu prüfen. Werden keine Angaben gemacht, sind wir berechtigt, die beantragte Zuwendung abzulehnen. Jede anderweitige Verwendung der Daten ist ausgeschlossen. 1. Antragsteller (Zuwendungsempfänger): Bezeichnung / Name der Institution Vertreter (Leiter, Vorstand) Anschrift 1.1 Auskunft erteilt: Name Telefon Telefax Mobil Mail 1.2 Bankverbindung: KontoNr. oder IBAN SWIFT Bank / Sparkasse Bankleitzahl Kontoinhaber (wie bei der Bank hinterlegt) Antrag auf Gewährung einer Zuwendung im Jahr Erklärung Die Richtigkeit der nachfolgenden Angaben wird versichert. Der Antragsteller verpflichtet sich, der Donauschwäbischen Kulturstiftung des Landes BadenWürttemberg nachträglich eintretende Änderungen (insbesondere bei der Finanzierung, der zeitlichen Durchführung, dem Umfang der Maßnahme) unverzüglich mitzuteilen. Der Antragsteller erklärt, dass er die Grundsätze für die Vergabe und satzungsgemäße Verwendung der Zuwendung der Donauschwäbischen Kulturstiftung des Landes BadenWürttemberg vom 15. Juni 1995 anerkennt. (Datum / Stempel / Unterschrift des Antragstellers)

2 2 2. Zuwendung / Projekt 2.1 Bezeichnung des Gesamtprojekts: Zeitpunkt der Durchführung: Es wird eine Zuwendung in Höhe von... beantragt. 2.4 Die Gesamtkosten betragen Für dasselbe Projekt sind weitere Förderanträge (Zuwendungsanträge) bei anderen Institutionen gestellt worden (bitte um genaue Angaben, auch wenn der Antrag abgelehnt wurde bzw. auch wenn Ihnen noch keine amtliche Stellungnahme vorliegt): a) Ja / Nein (Unzutreffendes streichen) b) wenn Ja beantragt bei (bitte sämtliche Institutionen nennen, ggf. auf einem gesonderten Beiblatt) Lfd Nr. Bezeichnung der Institution (Zuwendungsgeber) Bezeichnung der Kostenarten, die mit der Zuwendung finanziert werden sollen (falls von der Förderinstitution verbindlich festgelegt) Summe der beantragten Mittel:

3 3 3. KOSTEN und FINANZIERUNGSPLAN (Sollte der dafür vorgesehene Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei. Bitte machen Sie konkrete und detaillierte Angaben über die einzelnen Kosten. Dieser Kostenplan ist für die Abrechnung der Maßnahme verbindlich. Nicht angegebene Kostenpositionen können nicht abgerechnet werden.) Lfd Nr. Bezeichnung der einzelnen Kosten Berechnungsgrundlage (z. B. Personen, Tage, km, etc)

4 4 Summe der Ausgaben des Zuwendungsempfängers: (Wechselkurs / am Tag der Antragstellung: 1 =...) ÜBERTRAG: Summe der Ausgaben des Zuwendungsempfängers: Hierzu: beantragter Zuschuss von der Donauschwäbischen Kulturstiftung: voraussichtliche Zuwendungen (Einnahmen) aus anderen öffentlichen Mitteln: Gemeinde Kreis Land (z.b. Ministerien, staatliche Einrichtungen, Institutionen) Bund (z.b. Ministerien, staatliche Einrichtungen, Institutionen) weitere Förderinstitutionen (Zuwendungsgeber/Sponsoren wie unter Punkt 2.4.b angegeben) Eigenmittel einschließlich Eigenleistungen (Eigenleistungen ggf. auf gesondertem Blatt auflisten) Summe der Einnahmen des Zuwendungsempfängers

5 5 4. Zeitliche Durchführung (Datum) 4.1 a) Das Vorhaben soll am... begonnen werden. b) Das Vorhaben wurde bereits am... begonnen. c) Das Vorhaben wird am... beendet. 4.2 Die beantragten Mittel werden bis... verbindlich eingesetzt. 5. Erläuterung des Gesamtprojektes (Projektbeschreibung, ggf. Programm der Maßnahme, Ablauf, Teilnehmer, Referenten, Informationen über Ihre Organisation/Institution/Verein. Bitte schreiben Sie erforderlichenfalls auf einem gesonderten Blatt.) 5.1 An welche(n) Zielgruppe(n) richtet sich das Projekt? (Jugend, Mehrheitsbevölkerung,...) 5.2 Welche konkreten Ziele verfolgt das Projekt? 5.3 Anhand welcher Kriterien bewerten Sie den Erfolg des Gesamtprojekts? (Teilnehmer bzw. Zuschauerzahlen, Lernerfolge, Medienecho und dergl.) Sollten Sie Fragen zu einzelnen Punkten haben, steht Ihnen der Geschäftsführer, Herr Dr. Eugen Christ, unter der TelefonNr /(0)7 11 / oder gerne zur Verfügung.

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