Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)

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1 folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für die Krankenkasse Muster a (4.2011)

2 Antrag des Versicherten Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird wie behandelnden Arzt verordnet beantragt. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir Ihren Antrag auf SAPV-Leistungen bearbeiten können, ist Ihr Mitwirken nach 60 SGB I erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Falle aufgrund 37b SGB V i. V. m. 92 Abs. 1 SGB V zu erheben. Unterschrift des Versicherten / Vertretungsberechtigten Angaben des Leistungserbringers für die SAPV Die verordnete spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird für den Zeitraum Name des Leistungserbringers / ggf. Stempel erbracht. Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) / ggf. Stempel Institutionskennzeichen des Leistungserbringers Ansprechpartner (Name) Telefonnummer Fax-Nummer Stempel / Unterschrift des SAPV-Leistungserbringers Genehmigung der Krankenkasse Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung wird nach den vereinbarten Sätzen entsprechend der Verordnung übernommen in folgendem Umfang übernommen Die Genehmigung der Krankenkasse ist der Abrechnung beizufügen. Endet die Notwendigkeit vor Ablauf des angegebenen Zeitraums, so erlischt damit auch die Kostenverpflichtung. Sollte die SAPV über den letzten Bewilligungstag hinaus erforderlich sein, so ist rechtzeitig vor Ablauf des genehmigten Zeitraums eine erneute Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen. Auszufüllen, soweit von Seiten der Krankenkasse Bedarf besteht Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort Versichertennummer Geburtsdatum JJ Stempel / Unterschrift der Krankenkasse

3 folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für den spezialisierten Leistungserbringer Muster b (4.2011)

4 folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für den spezialisierten Leistungserbringer der Abrechnung beizufügen Muster c (4.2011)

5 folgen Komplexes urogenitale ulzerierende / respiratorische / kardiale psychiatrische / psychische Ausfertigung für den verordnenden Arzt Muster d (4.2011)

Erstverordnung. Unfall Unfallfolgen TTMMJJ. vom

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