Auswirkungen der aktuellen Gesundheitsreform in Bezug auf die palliative Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland
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- Swen Fuchs
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1 Was gibt es NEUES im Berliner Palliativen Netzwerk? Berlin, 11. März 2008 in Bezug auf die palliative Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Dr. Thomas Schindler (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin) Drei wichtige europaweite Veröffentlichungen in 2004 WHO Regionalbüro Europa: Palliative Care The Solid Facts WHO Regionalbüro Europa: Better Palliative Care for Older People Ministerkomitee des Europarats: Empfehlung des Ministerkomitees an die Mitgliedsstaaten zur Strukturierung der palliativmedizinischen und pflegerischen Versorgung Fundgrube:
2 Auf welchen Ebenen findet Palliativmedizin statt? Der palliativmedizinische Ansatz Alle im Gesundheitswesen tätigen Fachkräfte sollten mit den grundlegenden palliativmedizinischen Prinzipien vertraut sein und diese umsetzen können. Allgemeine Palliativversorgung Einige im Gesundheitswesen tätige Fachkräfte sind zwar nicht ausschließlich im palliativmedizinischen Bereich tätig, haben aber Fortbildungen absolviert und erweiterte Kenntnisse in diesem Bereich. Diese können als Träger einer allgemeinen Palliativversorgung beschrieben werden. Spezialisierte Palliativversorgung Spezialisierte Palliativversorgung bezeichnet solche Dienste, deren Haupttätigkeit in der Bereitstellung von Palliativversorgung besteht. Diese Dienste betreuen in der Regel Patienten mit komplexen und schwierigen Bedürfnissen. Entwicklung von Palliativversorgung & Hospizarbeit in Deutschland Ambulante Palliativdienste Palliativstationen Stationäre Hospize Ambulante Hospizdienste
3 Sterbeorte von Krebspatienten: je nach Versorgungsstruktur Krankenhaus Pflegeheim stat. Hospiz zu Hause Erhebungsjahr normal (0,21 Mio) 46 RP-MP (n=463) 53 PP (n=836) 60 PM (n=1279) 68 NRW-MP (n=644) 78 PP & PM (n=462) 1999: Palliativ-Pflege (PP) Palliativ-Medizin (PM) PP & PM 2000: normal RP-Modellprojekt 2002: NRW-Modellprojekt Der Nutzen von Angeboten der spezialisierten Palliativversorgung Brumley R et al.: Increased satisfaction with care and lower costs: results of a randomized trial of in-home palliative care. J Am Geriatr Soc 2007; 55(7): Ziel: Klärung, ob der Einsatz eines Palliative Care Teams (PCT) die Patientenzufriedenheit verbessert, Gesundheitsausgaben senkt und den Anteil häuslicher Sterbefälle steigert. Methode: Zwei unterschiedlich strukturierte Settings in zwei Bundesstaaten wurden prospektiv miteinander verglichen. Teilnehmer: Unheilbar kranke Patienten (N=298) mit einer begrenzten Lebenserwartung (Prognose < 1 Jahr) und mindestens einem Krkh.-Aufenthalt in den letzten 12 Monaten. Zielparameter: u.a. Patientenzufriedenheit, Sterbeort und Kosten der Versorgung. Ergebnis: Die Patienten, die zusätzlich von einem PCT versorgt wurden, waren zufriedener und starben häufiger in der eigenen Häuslichkeit. Sie suchten seltener die Notfallambulanzen der Krankenhäuser auf und wurden auch seltener eingewiesen. Dadurch konnten die Kosten der Versorgung signifikant gesenkt werden. This study presents strong evidence for reforming end-of-life care.
4 GKV-WSG (Erfreuliches! 37b & 132d SGB V) GKV-WettbewerbsStärkungsGesetz (in Kraft getreten: ) 1. Die Einführung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung als individuellen Leistungsanspruch im Rahmen der GKV ins SGB V. 2. Zusätzliche 80 Mio. Euro für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung im Jahr 2007 (mit deutlich steigender Tendenz in den Folgejahren), ohne das die Vergütung der niedergelassenen Ärzte darum bereinigt wird. (Der größte Posten für Mehrausgaben im Rahmen der Gesundheitsreform!!!) 3. Auch Krankenhäuser und Heime können die Leistung sektorenübergreifend anbieten. 4. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung kann auch von Krankenhausärzten verordnet werden. 5. Die mögliche Weiterverwendung von Betäubungsmitteln (= starke Opioide) von gestorbenen Patienten in Heimen und Hospizen. GKV-WSG ( 37b Abs.1 SGB V) 37b SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (1) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwändige Versorgung benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt zu verordnen. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen.
5 Offene Fragen Spezialisierte Teams und/oder bessere Vernetzung? Wenn spezialisierte Teams wo soll deren Basis sein? Größe der Teams? Zusammensetzung der Teams? Qualifizierung der Teammitglieder? Zielgruppe? Beginn der Betreuung? Beratung und/oder Versorgung? Wenn Versorgung welche Versorgung? Erreichbarkeit der Teams? (24h? Sicherstellung?) Eigenständige Verordnung von Arzneimitteln? (BtM-Bevoratung?) Eigenständige Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln? Art der sektorenübergreifenden Tätigkeit? Art der Zusammenarbeit: Hauptamt / Ehrenamt? Offene Fragen > Antworten in der G-BA-Richtlinie Spezialisierte Teams und/oder bessere Vernetzung? Wenn spezialisierte Teams wo soll deren Basis sein? Größe der Teams? Zusammensetzung der Teams? Qualifizierung der Teammitglieder? Zielgruppe? Beginn der Versorgung? Beratung und/oder Versorgung? Wenn Versorgung welche Versorgung? Erreichbarkeit der Teams? (24h? Sicherstellung?) Eigenständige Verordnung von Arzneimitteln? (BtM-Bevorratung?) Eigenständige Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln? Art der sektorenübergreifenden Tätigkeit? Art der Zusammenarbeit: Hauptamt / Ehrenamt?
6 GKV-WSG ( 132d Abs.1+2 SGB V) 132d SGB V Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (1) Über die spezialisierte ambulante Palliativversorgung einschließlich der Vergütung und deren Abrechnung schließen die Krankenkassen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach 37b Verträge mit geeigneten Einrichtungen oder Personen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. In den Verträgen ist ergänzend zu regeln, in welcher Weise die Leistungserbringer auch beratend tätig werden. (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen legen gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Empfehlungen 1. die sächlichen und personellen Anforderungen an die Leistungserbringung, 2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung, 3. Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung mit spez. amb. Pall.-Vers. fest. G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen und Ziele 2 Anspruchsvoraussetzungen 3 Anforderungen an die Erkrankungen 4 Besonders aufwändige Versorgung 5 Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung 6 Zusammenarbeit der Leistungserbringer 7 Verordnung von SAPV 8 Prüfung der Leistungsansprüche durch die Krankenkasse
7 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 4 Besonders aufwändige Versorgung (1) Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele nach 1 Abs.1 zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und / oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegekräften in besonderem Maße abgestimmtes Konzept voraussetzt. Ein Symptomgeschehen ist in der Regel komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist: ausgeprägte Schmerzsymptomatik ausgeprägte neurologische / psychiatrische / psychische Symptomatik ausgeprägte respiratorische / kardiale Symptomatik ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik ausgeprägte ulzerierende / exulzerierende Wunden oder Tumore ausgeprägte urogenitale Symptomatik G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 5 Inhalt & Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (2) SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach 132d SGB V erbracht. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot ( 1 Abs.4), insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele nach 1 Abs.1 zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als > Beratungsleistung, > Koordination der Versorgung, > additiv unterstützende Teilversorgung, > vollständige Versorgung erbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen.
8 G-BA-Richtlinie zur Verordnung von SAPV ( ) 5 Inhalt & Umfang der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (2) SAPV wird ausschließlich von Leistungserbringern nach 132d SGB V erbracht. Sie wird nach Bedarf intermittierend oder durchgängig erbracht, soweit das bestehende ambulante Versorgungsangebot ( 1 Abs.4), insbesondere die allgemeine Palliativversorgung nicht ausreicht, um die Ziele nach 1 Abs.1 zu erreichen. Sie kann dem jeweiligen aktuellen Versorgungsbedarf entsprechend als > Beratungsleistung, > Koordination der Versorgung, > additiv unterstützende Teilversorgung, > vollständige Versorgung erbracht werden. Die Leistungen müssen ausreichend und zweckmäßig sein, dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und sind wirtschaftlich zu erbringen. Ärzte/Ärztinnen mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin (Stand: 11/2007) Absolute Zahl Pro 1 Mio Einwohner Bremen / 1 Mio Einwohner Niedersachsen / 1 Mio Einwohner Hessen / 1 Mio Einwohner Schleswig-Holstein / 1 Mio Einwohner Rheinland-Pfalz / 1 Mio Einwohner Gesamtes Bundesgebiet / 1 Mio Einwohner Sachsen / 1 Mio Einwohner Sachsen-Anhalt / 1 Mio Einwohner Bayern / 1 Mio Einwohner Brandenburg 22 8 / 1 Mio Einwohner Berlin 24 7 / 1 Mio Einwohner
9 Aus dem BMG-Schreiben zur Genehmigung der SAPV-Richtlinie ( ) Die Leistung soll nur durch Leistungserbringer abgegeben werden, die in einer interdisziplinären Versorgungsstruktur, bestehend insbesondere aus qualifizierten Ärzten und Pflegekräften unter Beteiligung der Hospize, organisiert sind (Palliative Care Teams). Es wird davon ausgegangen, dass es für die Kompetenzen der im Palliative Care Team tätigen Ärzte nicht darauf ankommt, in welcher ärztlichen Funktion sie im übrigen tätig sind. So hat zum Beispiel ein Arzt, der im übrigen im Krankenhaus tätig ist, aus dem Team heraus die gleichen Kompetenzen zur Verordnung von Arzneimitteln, wie ein Arzt der im übrigen als Vertragsarzt tätig ist. Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (I) Zu 37b Abs.1 SGB V Nach Schätzungen von Experten haben ca. 10 % aller Sterbenden einen besonderen Versorgungsbedarf, der im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung abzudecken ist. Die übrigen Palliativpatienten werden weiterhin in den derzeitigen Strukturen, insbesondere durch Vertragsärzte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen palliativmedizinisch versorgt.
10 Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (II) Zu 132d Abs.1 SGB V Die SAPV ist nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, weil es sich um eine ärztliche und pflegerische Komplexleistung einschließlich von Koordinierungsanteilen handelt, die über Leistungsart und umfang der vertragsärztlichen Versorgung hinausgeht. Diese Leistung ist bisher in dieser Weise nicht erbracht und vergütet worden. Dies gilt auch für den ärztlichen Leistungsanteil, der in dieser spezifischen Weise nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und damit auch nicht von der Gesamtvergütung erfasst wurde. Demzufolge ist auch die Gesamtvergütung nicht um die Kosten für den ärztlichen Leistungsanteil der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu bereinigen. Begründung der Bundesregierung im Gesetzentwurf (III) GKV-WSG: Aussage zur Finanzierung der SAPV Jährliche Mehrausgaben resultieren ab 2007 aus folgenden Maßnahmen: > Verbesserung der Palliativversorgung in 2007: rd. 0,08 Mrd. in 2009: rd. 0,18 Mrd. in 2008: rd. 0,13 Mrd. in 2010: rd. 0,24 Mrd. Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage (2/2008) Da die erforderlichen Richtlinien erst 2008 in Kraft treten werden, sind 2007 keine Ausgaben für spezialisierte ambulante Palliativversorgung erfolgt.
11 Finanzielle Überlegungen (unverbindliche Schätzung) Finanzierung (angelehnt an ursprüngliche Modellannahmen) Annahme 1: 240 Mio werden pro Jahr für SAPV zur Verfügung gestellt Annahme 2: 330 Teams in Deutschland (1 Team pro Einwohner) = 14 Palliative Care Teams in Berlin Annahme 3: Verteilung der Gelder wie folgt > 60 % für Palliative Care Teams (= 144 Mio = pro Team / a) > 20 % für behandelnde Ärzte (= 48 Mio = 600 pro Sterbefall / 2 p.a.) > 20 % für zusätzlich induzierte Massnahmen (Pflege, Arzneimittel, H&H) Mögliche Finanzierung in Berlin Palliative Care Teams in Berlin: 14 x = 6,10 Mio / Jahr Behandelnde Ärzte in Berlin: = 2,04 Mio / Jahr Zusätzlich induzierte Maßnahmen in Berlin: = 2,04 Mio / Jahr
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