Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen:

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1 Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie ( 35 der Satzung der ) Servicestelle Wahltarife Kasernenstr. 61 Telefon: (0211) Telefax: (0211) Name: Vorname: PLZ: Wohnort: Straße, Hausnummer: Geburtsdatum: Telefon (mit Vorwahl)*: Versichertennummer: Handy*: -Adresse*: Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen: Versicherten-Nr. Name Vorname Geburtsdatum abweichende Adresse: Mitglied Ehegatte Kind Kind Kind Tarifbeginn: Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der. Mir ist bekannt, dass ich für die Teilnahme am AOK-Wahltarif je Tarifteilnehmer eine Jahresprämie in Höhe von 12,00 EUR an die zu zahlen habe und dass ich diese Prämie auch nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung nicht zurückerhalte. Ich erkläre, - dass ich den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie gemäß 35 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg für mich / meine familienversicherten Angehörigen (Unzutreffendes streichen) wähle, - dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie (Stand ) erhalten habe. 22WT408 01/16 Unterschrift des Mitgliedes (bzw. des gesetzlichen Vertreters) Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit 53 SGB V erhoben und gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen Leistungs- und Serviceangeboten der. Dieser Nutzung können Sie jederzeit widersprechen.

2 Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie ( 35 der Satzung der ) (Zweitschrift für den Kunden) Servicestelle Wahltarife Kasernenstr. 61 Telefon: (0211) Telefax: (0211) Name: Vorname: PLZ: Wohnort: Straße, Hausnummer: Geburtsdatum: Telefon (mit Vorwahl)*: Versichertennummer: Handy*: -Adresse*: Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie für mich / meine familienversicherten Angehörigen wählen: Versicherten-Nr. Name Vorname Geburtsdatum abweichende Adresse: Mitglied Ehegatte Kind Kind Kind Tarifbeginn: Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der. Mir ist bekannt, dass ich für die Teilnahme am AOK-Wahltarif je Tarifteilnehmer eine Jahresprämie in Höhe von 12,00 EUR an die zu zahlen habe und dass ich diese Prämie auch nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung nicht zurückerhalte. Ich erkläre, - dass ich den AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie gemäß 35 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg für mich / meine familienversicherten Angehörigen (Unzutreffendes streichen) wähle, - dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie (Stand ) erhalten habe. 22WT408 01/16 Unterschrift des Mitgliedes (bzw. des gesetzlichen Vertreters) Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit 53 SGB V erhoben und gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen Leistungs- und Serviceangeboten der. Dieser Nutzung können Sie jederzeit widersprechen.

3 SEPA-Lastschriftmandat Die Gesundheitskasse Die Gesundheitskasse Kasernenstraße 61 Gläubiger-Identifikationsnummer DE05ZZZ Mandatsreferenznummer Mandat für wiederkehrende Zahlungen Mandat für einmalige Zahlung Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die bei Fälligkeit zu entrichtenden von Name Versichertennummer Vorname Geburtsdatum Anschrift, Ich ermächtige die Die Gesundheitskasse, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von der Die Gesundheitskasse auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit der Verkürzung der Mitteilungsfrist über den Termin und die Höhe der einzuziehenden Beiträge (Vorabankündigung) auf einen Tag bin ich einverstanden. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Bezeichnung des kontoführenden Geldinstituts BIC IBAN D E Vorname, Nachname/Firma (Kontoinhaber, falls abweichend) Anschrift (Kontoinhaber, falls abweichend) Unterschrift/Firmenstempel Bitte informieren Sie uns, wenn sich die obigen Angaben ändern sollten.

4 Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie nach 35 der Satzung der Stand Teilnahmevoraussetzungen Der Tarif kann nur von Mitgliedern der gewählt werden, die ihren gewöhnlichen Wohnsitz im Inland haben, sowie von Mitgliedern mit Wohnsitz im angrenzenden Ausland, die eine versicherungspflichtige Beschäftigung oder hauptberuflich selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben (Grenzgänger). Der Tarif kann außerdem von im angrenzenden Ausland lebenden Mitgliedern gewählt werden, die eine Waisenrente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen oder beantragt haben und für die ohne den Rentenbezug bzw. die Rentenantragstellung eine Familienversicherung nach 10 SGB V aus der Mitgliedschaft eines Grenzgängers bestehen würde. Mitglieder, deren Beiträge zur Krankenversicherung komplett von Dritten getragen werden (z. B. durch die Agentur für Arbeit), können den Tarif nicht wählen. Der Tarif kann auch für die familienversicherten Angehörigen mit Wohnsitz in Deutschland (bzw. bei Grenzgängern im Wohnland des Mitglieds) gewählt werden. Beginn und Ende der Teilnahme Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der zugeht, frühestens jedoch mit Beginn der Versicherung bei der AOK Rheinland/Hamburg und frühestens mit dem vom Mitglied gewählten Termin. Die Teilnahme am Tarif wird durch eine Änderung im Versicherungsverhältnis grundsätzlich nicht berührt. Dies gilt insbesondere auch bei Wechsel in eine Familienversicherung oder in eine Mitgliedschaft, in der die Beiträge zur Krankenversicherung komplett von Dritten getragen werden (z. B. durch die Agentur für Arbeit). Die Teilnahme endet mit dem Ende der Versicherung bei der AOK Rheinland/Hamburg. Sie endet außerdem bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland; dies gilt nicht für Mitglieder, die eine versicherungspflichtige Beschäftigung oder hauptberuflich selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben und ihren Wohnsitz ins angrenzende Ausland verlegen (Grenzgänger). Versicherungsunterbrechungen bis zu zwei Monaten sind für die Durchführung des Tarifes unschädlich. Die Teilnahme am Tarif kann ordentlich nach Ablauf der Bindungsfrist mit einer Frist von einem Monat zum Jahresende durch das Mitglied gekündigt werden; die Kündigung der Mitgliedschaft ist frühestens zum Ablauf des Kalenderjahres möglich, zu dem die Teilnahme am Tarif ordentlich gekündigt wurde. Abweichend hiervon kann das Mitglied die Teilnahme ausnahmsweise vorzeitig durch schriftliche Erklärung gegenüber der AOK Rheinland/Hamburg kündigen, wenn die kieferorthopädische Behandlung laut Bestätigung des Vertragszahnarztes/-kieferorthopäden in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, sofern das Mitglied für den Tarifteilnehmer einen anderen Tarif gemäß 26 bis 29 oder 33 bis 34a wählt; die Teilnahme endet in diesem Fall mit Ablauf des Tages, der dem Tag des Beginns der Teilnahme an dem neu gewählten Tarif vorhergeht. Die Teilnahme am Tarif kann ggf. durch das Mitglied ausnahmsweise gekündigt werden, wenn sich eine Reduzierung des Einkommens des Familienverbundes ergeben hat. Die Teilnahme endet in diesem Fall vorzeitig mit Ablauf des Kalendermonats, in dem die Kündigung der zugeht. Bindungsfrist Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der. Leistungen Erstattet werden die Eigenanteile gemäß 29 Abs. 2 SGB V, die dem Versicherten im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung durch einen Vertragszahnarzt/-kieferorthopäden in Deutschland bzw. im Rahmen des 13 Abs. 4 SGB V oder einer Kooperation nach 140 e SGB V für die Zeit der Teilnahme am Tarif entstanden sind. Der Leistungsanspruch besteht ab Beginn der Teilnahme auch dann, wenn die Teilnahme am Tarif während einer bereits laufenden kieferorthopädischen Behandlung beginnt. Die Erstattung ist auf den Rechnungsbetrag begrenzt; ggf. nach 13, 14, 28 oder 29 SGB V erstattete Beträge bzw. erbrachte Leistungen sowie Ansprüche auf Beihilfe oder freie Heilfürsorge im Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen sind hierauf anzurechnen. 11 Abs. 5 SGB V sowie 52 SGB V gelten entsprechend. Nicht erstattungsfähig sind Eigenanteile aus privat vereinbarten Zusatzleistungen. Der Anspruch des Versicherten auf Rückerstattung des Eigenanteils gemäß 29 Abs. 3 SGB V geht insoweit auf die AOK Rheinland/Hamburg über, als diese für den jeweiligen Behandlungszeitraum Leistungen aus dem Tarif gewährt hat ( 103 SGB X); dies gilt auch dann, wenn eine andere Krankenkasse für die Rückerstattung zuständig ist. Der Versicherte ist verpflichtet, der unverzüglich das Ende der kieferorthopädischen Behandlung sowie jeden Krankenkassenwechsel mitzuteilen, der bis zum Tag des Abschlusses der kieferorthopädischen Behandlung wirksam wird. Ein Leistungsanspruch besteht auch für zurückliegende Behandlungszeiträume nicht, wenn die Behandlung abgebrochen bzw. nicht in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Die ggf. bereits erstatteten Leistungen sind in diesem Fall grundsätzlich vom Versicherten zurückzuzahlen. Der Anspruch auf Kostenerstattung setzt mit dem Tag des Eingangs der ersten Prämienzahlung bei der ein und bezieht sich nur auf Leistungen, die nach diesem beginnen, es sei denn, die Prämie ist noch nicht fällig geworden. Der Anspruch auf Kostenerstattung ruht grundsätzlich bis zur vollständigen Zahlung der Prämien sowie der der ggf. entstehenden Kosten, wenn eine Prämie nicht zum Fälligkeitstag gezahlt wird. Prämie Aufgrund der Wahl des Tarifes durch das Mitglied ist eine jährliche Prämie zu zahlen, die jeweils zum des Vorjahres im Voraus für das folgende Kalenderjahr zu zahlen ist. Bei Beginn der Teilnahme im laufenden Jahr ist die Prämie am nächsten Monatsersten nach Beginn der Teilnahme fällig. Die jährliche Prämie beträgt 12,00 EUR. Die Prämie ist unabhängig davon zu zahlen, dass der Anspruch des Versicherten auf Rückerstattung des Eigenanteils gemäß 29 Abs. 3 SGB V insoweit auf die übergeht, als diese für den jeweiligen Behandlungszeitraum Leistungen aus dem Tarif gewährt hat ( 103 SGB X). Der Versicherte bleibt daher auch in den Fällen mit der gezahlten Jahresprämie belastet, in denen die kieferorthopädische Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist. Kostenerstattung Zur Erstattung der verauslagten Eigenanteile sind die quittierten Originalrechnungen des Zahnarztes/Kieferorthopäden einzureichen. Tarifbedingungen Die Bedingungen des Tarifes können durch die AOK Rheinland/Hamburg per Satzungsänderung mit Wirkung für die Zukunft geändert werden. 22WT409 01/16 AOK Clarimedis-ServiceCenter Für Fragen rund um die Gesundheit steht Ihnen das AOK Clarimedis-ServiceCenter unter der kostenfreien Rufnummer zur Verfügung.

5 Die Gesundheitskasse Erklärung zur Abtretung der Erstattungsleistung aus dem AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie an den Kieferorthopäden/Zahnarzt Hiermit trete ich, ( ), meinen Leistungsanspruch gegen die aus dem AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie an,, ab. Die Abtretung bezieht sich ausschließlich auf die Leistungsansprüche im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung ab dem für. Unterschrift (gesetzlicher Vertreter) Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit 53 SGB V erhoben und gespeichert. 22WT417 01/16

6 Zweitausfertigung zur Vorlage beim Kieferorthopäden/Zahnarzt Die Gesundheitskasse Erklärung zur Abtretung der Erstattungsleistung aus dem AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie an den Kieferorthopäden/Zahnarzt Hiermit trete ich, ( ), meinen Leistungsanspruch gegen die aus dem AOK-Wahltarif vigo select Kieferorthopädie an,, ab. Die Abtretung bezieht sich ausschließlich auf die Leistungsansprüche im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung ab dem für. Unterschrift (gesetzlicher Vertreter) Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit 53 SGB V erhoben und gespeichert. Hinweis für den Kieferorthopäden/Zahnarzt! Aufgrund der vorstehenden Abtretungserklärung können Sie den gesetzlich vorgesehenen Eigenanteil zur kieferorthopädischen Behandlung in Höhe von 10 bzw. 20 % direkt mit der AOK Rheinland/Hamburg abrechnen. Bitte schicken Sie die Eigenanteilsrechnungen an: Die Gesundheitskasse Servicestelle Wahltarife Kasernenstraße 61 22WT417 01/16

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