A n t r a g Stiftung FamilienSinn Thüringen Arnstädter Straße Erfurt. Erstmalige Antragstellung oder

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1 Stiftung FamilienSinn Thüringen Arnstädter Straße Erfurt A n t r a g 2016 Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und richtig aus. Wichtig sind die Angaben zu beiden Ehepartnern. Bitte beachten Sie, dass wir nur vollständige Anträge bearbeiten können. Erstmalige Antragstellung oder Folgeantrag zum Aktenzeichen: AR-20 (bitte eintragen, wenn bekannt) Auf Gewährung einer nicht rückzahlbaren Zuwendung für die In-Vitro-Fertilisations- Behandlung (IVF) oder die Intrazytoplasmatische Spermieninjektions-Behandlung (ICSI) nach den Richtlinien über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion durch den Bund und den Freistaat Thüringen* 1. Antragsteller 1.1. Ehefrau Name, Vorname Geburtsdatum Hauptwohnsitz Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer / Handy (erforderlich für Rückfragen) -Adresse (erforderlich für Rückfragen). *Richtlinie des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion vom und Richtlinie über die Gewährung von Zuwendungen zur Förderung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion im Freistaat Thüringen vom , in Kraft getreten zum

2 Zu 1.1. Ehefrau: Sind Sie gesetzlich krankenversichert (GKV)? Name der Krankenkasse: Versichertennummer: privat krankenversichert (GKV)? Name der Krankenversicherung: Versichertennummer: Haben Sie einen Anspruch auf Beihilfe/Heilfürsorge? Beihilfestelle: Personalnummer: Bemessungssatz: 50 v.h. beihilfeberechtigt 70 v.h. beihilfeberechtigt 1.2. Ehemann Name, Vorname Geburtsdatum Hauptwohnsitz (nur wenn abweichend vom Wohnsitz der Ehefrau) Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer Handy (erforderlich für Rückfragen) -Adresse (erforderlich für Rückfragen). 2

3 Zu 1.2. Ehemann: Sind Sie gesetzlich krankenversichert (GKV)? Name der Krankenkasse: Versichertennummer: privat krankenversichert (PKV)? Name der Krankenversicherung: Versichertemnummer: Haben Sie einen Anspruch auf Beihilfe/Heilfürsorge? Beihilfestelle: Personalnummer: Bemessungssatz: 50 v.h. beihilfeberechtigt 70 v.h. beihilfeberechtigt 2. Gewährung einer nicht rückzahlbaren Zuwendung Wir beantragen hiermit eine nicht rückzahlbare Zuwendung für eine IVF ICSI IVF ICSI Erste Behandlung: Zweite Behandlung: Dritte Behandlung: Vierte Behandlung: Der Behandlungsplan (bei gesetzlich krankenversicherten Personen der durch die GKV bestätigte Behandlungsplan) mit den voraussichtlich entstehenden Behandlungskosten einschließlich der im Zusammenhang damit verordneten Arzneimittel liegt dem Antrag bei. Die Erklärung der Ärztin / des Arztes zur Notwendigkeit der Durchführung der Maßnahme liegt dem Antrag bei (nur erforderlich, wenn kein Behandlungsplan vorliegt- z.b. bei Privatpatienten oder einem zusätzlichen Versuch ohne Kostenbeteiligung der GKV). Die Kostenübernahme der PKV liegt dem Antrag bei. Die Kostenübernahmeerklärung der Beihilfe/Heilfürsorge, die die Höhe der Erstattung ausweist, liegt dem Antrag bei. Der Negativbescheid (bei Nichterstattung) der GKV liegt dem Antrag bei. Der Negativbescheid (bei Nichterstattung) der PKV liegt dem Antrag bei. Der Negativbescheid (bei Nichterstattung) der Beihilfe/Heilfürsorge liegt dem Antrag bei. 3

4 3. Zuwendungsvoraussetzungen a) Hauptwohnsitz in Thüringen Ja Nein Bitte Nachweise beifügen Aktuelle Meldebescheinigung des Einwohnermeldeamtes ist beigefügt oder Lesbare Kopie der Personalausweise der Ehepartner sind beigefügt b) Die Antragsteller sind miteinander verheiratet, seit (Datum der Eheschließung) c) Alter der Partnerin: Jahre d) Alter des Partners: Jahre e) Behandlung erfolgt in der Reproduktionseinrichtung in: (Postleitzahl und Ort) f) Vor der IVF-/ ICSI- Behandlung ist eine Beratung über die medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung durch einen Arzt erfolgt, der die Behandlung nicht selbst durchführt. 4. Finanzierungsplan Tragen Sie bitte die Gesamtkosten der Maßnahme in die oberste Spalte ein. In den nächsten Spalten sind die Erstattungen der Krankenkassen (GKV und PKV) oder evt. Beihilfen/Leistungen der Heilfürsorge einzutragen und von der Gesamtsumme abzuziehen. Der verbleibende Eigenanteil wird aufgeteilt zwischen Antragsteller und Zuwendungsgeber* Gesamtausgaben IVF- Behandlung davon übernehmen: GKV: PKV: Beihilfe oder Heilfürsorge: verbleibender Eigenanteil: Der Eigenanteil soll gedeckt werden: Eigenmittel: Beantragte Zuwendung*: Gesamt: Gesamtausgaben ICSI- Behandlung davon übernehmen: GKV: PKV: Beihilfe oder Heilfürsorge: verbleibender Eigenanteil: Eigenmittel: Beantragte Zuwendung*: Gesamt: 4

5 *Die Zuwendung beträgt 50% des den Paaren nach Abrechnung mit der (gesetzlichen oder privaten) Krankenversicherung sowie ggf. der Beihilfestelle verbleibende Eigenanteils, höchstens jedoch: für den 1. bis 3. Behandlungszyklus: a) IVF-Behandlung bis zu: 800 Euro b) ICSI-Behandlung bis zu: 900 Euro für den 4. Behandlungszyklus: a) IVF-Behandlung bis zu: Euro b) ICSI-Behandlung bis zu: Euro 6. Erklärung der Antragsteller Einwilligung zur Datenerhebung Wir sind darüber unterrichtet, dass unsere Angaben zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung mit Hilfe von Datenverarbeitungsanlagen gespeichert werden. Ohne diese Angaben ist eine Entscheidung darüber, ob, in welcher Höhe, wem und wohin die Leistung zu zahlen ist, nicht möglich. Wir sind damit einverstanden, dass diese Daten statistisch ausgewertet und diese Auswertungen an das Bundesverwaltungsamt, Köln, weitergegeben werden. Wir bestätigen, dass mit der Behandlung noch nicht begonnen wurde. (Zwingende Voraussetzung. Als Maßnahmebeginn gilt das Einlösen von Rezepten). Behandlungsbeginn ist voraussichtlich am: Wir erklären, dass alle in diesem Antrag gemachten Angaben (einschließlich der beigefügten Antragsunterlagen) vollständig und richtig sind. Ort, Datum : _ Unterschrift der Ehefrau Unterschrift des Ehemanns 5