ATOSnews. Schwerpunkt: Endoprothetik. ATOS Kliniken: Ihr Vorteil Unsere Spezialisten. Rasante Entwicklung von Material und Technik

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1 ATOSnews Schwerpunkt: Endoprothetik :: Schulter: Rasante Entwicklung von Material und Technik :: Radiusköpfchen: Stabile Rekonstruktion mit der Prothese :: Sprunggelenk: Prothesendesign noch verbesserungsfähig :: ATOS interdisziplinär Rheumatologie needs Physiotherapie ATOS Kliniken: Ihr Vorteil Unsere Spezialisten ATOSnews Ausgabe 26 Oktober 2015

2 Anzeige Patientenratgeber zur Behandlung des kindlichen Plattfuß Ist Ihr Kind von einem Plattfuß betroffen? Dann könnte ein kleiner Eingriff helfen. Während der Entwicklung des kindlichen Fußes richtet sich das Fußgewölbe aus einer normalen Plattfußstellung auf. Bei manchen Kindern bleibt diese Aufrichtung aus. Erst dann handelt es sich um eine Fußfehlstellung. Das Sprungbein, welches mit dem Fersenbein einen Teil des unteren Sprunggelenks bildet, kippt dabei zur Fußinnenkante ab. Das ist auch als Vorwölbung an der Fußinnenseite sichtbar. Im Extremfall liegt die Fußfläche vollständig auf dem Boden auf. Ein kindlicher Plattfuß kann schmerzhaft sein, muss es aber nicht. Wird ein kindlicher Plattfuß nicht behandelt, kann er chronisch werden. Bei Kindern ist der Plattfuß meist relativ einfach mit einer kleinen Operation behandelbar. Nachbehandlung Die Belastung bis zur Schmerzgrenze ist in der Regel sofort nach der Operation möglich. Allerdings sollte für ca. 6 Wochen kein Sport, bei dem Laufen oder Springen erforderlich ist, durchgeführt werden. Die Einzelheiten der Nachbehandlung sind grundsätzlich mit dem behandelnden Arzt abzustimmen. Die Schraube sollte nach Wachstumsende wieder entfernt werden. Welche Risiken sind mit dieser Behandlung verbunden? Bei diesem Operationsverfahren sind Komplikationen selten; wie bei jeder Operation besteht ein allgemeines Risiko. Mit dem Arthrex ProStop Arthrorise-Implantat wird das Sprungbein wieder in korrekter Position auf dem Fersenbein platziert (siehe Illustration). Dies reicht meistens aus, um auch die anderen fehlstehenden Strukturen in eine korrekte Position zu bringen. Plattfuß ProStop Sinus Tarsi* Sprungbein Sprungbein Sprungbein Fersenbein Fersenbein Fersenbein Gesundes unteres Sprunggelenk Unteres Sprunggelenk bei Plattfuß Unteres Sprunggelenk mit ProStop *Tunnelförmige Struktur zwischen Sprung- und Fersenbein. ProStop Arthrex GmbH, Alle Rechte vorbehalten. AD DE_A

3 :: Editorial ATOSnews Alles, was du dir vorstellen kannst, ist real (Pablo Picasso) Liebe Leserinnen und Leser, 1955 wurde der VW Käfer in den Farben schwarz, hellbeige, stratos-silber, polaris-silber und pink angeboten, wobei stratos-silber eher als grau zu bezeichnen war und pink für das Adenauer-Deutschland der 50er Jahre eine undenkbare Farbe gewesen wäre. Heute, 2015, haben wir beim Autokauf einen Konfigurator, mit dem wir im Internet alle Feinheiten des Motors, der Innenausstattung, der Außenlackierung und des Zubehörs in einer großen Auswahl zusammenstellen können. Darüber hinaus wird bei entsprechendem Portemonnaie jede weitere Wunschvorstellung realisiert! Ich denke, auch hier trifft der Satz von Picasso zu: Wenn ich mir ein Auto kaufe und genügend Geld habe, ist alles, was ich mir vorstelle, real. Wenn wir auf die Entwicklung der Knieendoprothetik schauen, so finden wir aus den frühen Anfängen im Jahr 1890 die erste Knieprothese von Themistokles Gluck, einem Berliner Chirurgen. Damals noch aus Elfenbein, was sehr widerstandsfähig war und wenig allergische Reaktion erzeugen sollte. In den 50er Jahren kamen die ersten Schlittenprothesen aus Metall und Polyethylen auf den Markt. Die ersten achsfreien ungekoppelten Rotationsgelenke wurden rund 20 Jahre später eingeführt. Der Bedarf an endoprothetischem Gelenk ersatz steigt kontinuierlich, und wir sehen bei den arthrotischen Gelenken eine deutliche Verschiebung der Alterspyramide nach unten durch verstärkten Verschleiß (schon mit 50 aufwärts!). Die Bereitschaft zur OP steigt zudem durch die verbesserten technischen Möglichkeiten zur Prothesenimplantation. Nicht zuletzt ist damit verbunden eine Businesskomponente, mit Wertschöpfung für alle Beteiligten. Ergebnis: die Implantationszahlen steigen mehr oder weniger kontinuierlich. Die Medizintechnik-Industrie hat mit Hilfe von Ärzten und Ingenieuren fantastische Weiterentwicklungen in der endoprothetischen Versorgung erreicht. Schulter-, Knie-, Hüft- und teilweise auch Sprunggelenksendoprothesen können Standzeiten von +/- 20 Jahren erreichen. Dank Revisionsendoprothetik gelingt anschließend die Versorgung für die verbleibende Lebenszeit. Da sich große Unternehmen mit hohen wirtschaftlichen Ressourcen hier in einem umkämpften Wettbewerb befinden, wird trotz Refunding Cuts in den USA und Beschränkungen international extrem viel investiert, um sich einen erhöhten Marktanteil und damit einen Vorteil zu verschaffen. Die Frage, die wir uns jetzt stellen, ist viel zitiert: Wo kommen wir her, wo gehen wir hin, und was sind die Lösungen der Zukunft? Die IT-Branche mit ihrer Erfassung und Verarbeitung unglaublicher Datenmengen hat sich eindeutig auch der Endoprothetik bemächtigt. Wir scannen heute Gelenke ein, fertigen über 3D-Printer oder CAD-Verfahren 1:1-Modelle unserer Knie oder Hüfte mit Becken, um diese Informationen dann in die Produktion von Ersatzteilen einfließen zu lassen. In der Endoprothetik stehen wir jetzt in puncto Individualisierung an der Schwelle zu Hajo Thermann 3

4 :: Editorial dem oben beschriebenen Konfigurator der Automobilindustrie. Nicht dass wir zwischen Leder oder Alcantara und blau oder grün wählen könnten, sondern die momentane Diskussion dreht sich um die reale Abbildung der individuellen Knochen und den daraus resultierenden Algorithmus für die optimale prothetische Versorgung. Nun muss man jedoch auch die Werbung von Ärzten und Firmen kritisch hinterfragen. Computertomographische oder MR-adaptierte Verfahren zur Prothesenherstellung als größten Meilenstein, um ein normales Kniegelenk zu bekommen? Hier müssen wir leider noch Essig in den Wein schütten. Das Kniegelenk, das Hüft- und das Sprunggelenk oder das Schultergelenk sind keine schlichten Konstrukte aus zwei oder mehreren artikulierenden Knochen. Es handelt sich vielmehr um extrem anfällige, hochkomplizierte, präzise justierte, komplexe kinematische Gebilde, in denen Knochen nur eine Struktur darstellen vielleicht nicht einmal die wichtigste. Was die erfolgreiche Endoprothetik über Jahrzehnte zeigt. Die Implantation einer custom made - Prothese führt nicht dazu, dass man ein perfektes Knie hat. Die Funktionsweise, das kinematische dynamische Design zum einen und zum anderen die Qualität der Implantation durch den Operateur sind wichtigere Faktoren zum Erreichen eines optimal funktionierenden Gelenkes als Computer- und ITgesteuerte Produktion der Prothese. Auch wenn es ein 3D-Printer ist. Das Ziel wird sicherlich richtig formuliert, wenn wir die 1:1-Abbildung der Knochen anstreben. Aber dann benötigen wir auch Prothesen, die eine 1:1-Kinematik erlauben, was z. B. im Sprunggelenk und im Knie derzeit eindeutig nicht der Fall ist. Fürs Kniegelenk haben wir jetzt eine neue Generation Kreuzband-erhaltender Prothesen zur Verfügung, die das vordere und hintere Kreuzband als wichtigste Struktur in der Kniekinematik erhalten und somit in Hinblick auf Bewegungsabläufe und vor allem auch in Hinblick auf die Propriozeption bei guter Implantation Meilensteine für eine bessere Performance des ersetzten Kniegelenks sein können. Dies ist in kinematischen Studien eindeutig bewiesen. Im Bereich des Sprunggelenks sind wir weit von anatomischen, kinematischen oder gar physiologischen Implantationen entfernt, was auch daran liegt, dass die Wertschöpfung bei diesem Gelenkersatz nicht optimal ist. Kugelgelenke wie Schulter- und Hüftgelenk sind vom Prothesendesign und der kinematischen Ausrichtung deutlich einfacher zu konstruieren. Hier sind der Weichteilmantel als Determinierung und die Muskulatur für optimale Hebel und Übertragung die entscheidenden Faktoren. In Hinblick auf Werkstoffe wie Polyethylene, Keramiklegierungen, PEEK, Carbon-Derivate mit einem knochenvergleichbaren Elastizitätsmodul und viele andere, uns bisher unbekannte Werkstoffe in den Küchen der Industrie, wird die Zukunft deutliche Verbesserungen bringen in Hinblick auf die Standdauer der Prothesen, also auf Gewebeverträglichkeit und geringeren Abrieb. Gut durchgeführte Endoprothetik mit weiter optimierten Implantaten ist der Garant dafür, dass wir im mittleren bis hohen Lebensalter unsere Mobilität und Aktivität nicht verlieren. Sie hat sich durch gesetzliche Reglementierung im Zulassungsverfahren selbst noch weiter gestärkt, so dass wirklich nur valide Implantate auf den Markt kommen. In der Zukunft werden wir in einen großen Scanner geschickt, der unsere Gelenke 1:1 abbildet. Implantate werden sofort von einem 3D-Printer ausgespuckt! Anschließend werden wir in einen Operationssaal geschoben, wo ein Roboter die Operation dann hoffentlich genauso gut ausführen wird wie ein Herzblut-Chirurg?! Alles, was du dir vorstellen kannst, ist real.. Prof. Dr. Hajo Thermann 4

5 :: Inhalt ATOSnews :: Editorial 3 :: Schwerpunkt: Endoprothetik Die Zukunft der Schulterendoprothetik 6 Von Peter Habermeyer, Frank Martetschläger und Mark Tauber Die Rolle der Radiuskopf-Prothese bei schwierigen Ellenbogenfrakturen 11 Von Andreas Klonz Hüftendoprothese aktueller Stand 17 Von Fritz Thorey Individualisierte Hüftprothese die Ausnahme? 21 Von Hans Gollwitzer Kasuistik: Pfannenwanderung bei Hüft-TEP mit großem Knochenverlust 27 Von Fritz Thorey Kreuzbanderhaltende Knie-Endoprothetik 28 Von Hajo Thermann Kniegelenkarthrose: Gelenkerhalt oder Teilersatz? 33 Von Rainer Siebold Sprunggelenkprothese aktueller Stand 36 Von Hajo Thermann :: Fachbeiträge Kernspinresonanztherapie bei Arthrose und Sportverletzungen 41 Von Raimund Völker Ich habe Rheuma und will wieder tanzen! Rheumatologie needs Physiotherapie 46 Von Verena Schmitt, Ines Dornacher und Tobias Baierle Botox: Ein hervorragendes Therapeutikum, zu Unrecht in Verruf! 51 Von Claudia Jäger :: News & Notes PD Dr. Frank Martetschläger verstärkt das Team des Deutschen Schulterzentrums München 10 Dr. Martin A. Thome neuer Partner im PPC Heidelberg 16 Fußball-Profi Peter Pekarik in der ATOS Klinik München operiert 20 Patienteninformationsabende der ATOS Klinik München 22 Vorankündigung: ATOS Champions League Meeting: Orthopädisches Update München 26 Vorankündigung: Gesundheitsgespräche in der ATOS Klinik Heidelberg 44 Ankündigung: Shoulder Convention Prof. Siebold auf medizinischen Spuren in Japan 55 Vorankündigung: 10. Heidelberger Schlosskongress Das adviva Handbike-Team: Volle Power auf drei Rädern 58 Impressum 32 ATOS Klinik Heidelberg Bismarckstraße 9 15 Tel / Heidelberg info@atos.de ATOS Klinik München Effnerstraße 38 Tel. 089/ München info@atos-muenchen.de 5

6 :: Schwerpunkt Endoprothetik Die Zukunft der Schulterendoprothetik Von Peter Habermeyer, Frank Martetschläger und Mark Tauber Keywords: Schulterendoprothetik, HemiCap-Prothese, inverse Prothese, Prothesenversagen, Pyrocarbon Die Zukunft der Schulterendoprothetik liegt in der Weiterentwicklung bestehender Implantate, der Verbesserung und Vereinfachung der OP Planung, der Instrumente und der OP-Techniken sowie im Bereich biologischer Verfahren, neuer Werkstoffe und in mit 3D Druckern personalisierten Spezialimplantaten. Schaftprothesen für die Schulter gibt es seit Analog zur Hüftprothese wurden sie als Langschaftprothesen entwickelt. Die Schulter ist aber kein Hüftgelenk, verfügt über keinen Schulterhals analog zum Schenkelhals und braucht keine diaphysäre Verankerung, weil sich das Drehzentrum mitten in der Metaphyse befindet. 1 Also führte der Weg in der Schulterendoprothetik in den letzten Jahren weg von der Schaftprothese hin zu schaftfreien Prothesen oder metaphysären Kurzschäften. Für die schaftfreien Kopfprothesen liegen nun bis zu 10 Jahre Erfahrung vor, ohne dass es zu anfangs befürchteten Prothesenlockerungen gekommen wäre (Abb. 1). 2 Langschaftprothesen sind nur noch zu empfehlen, wenn sie konvertierbar, also ohne Schaftwechsel in eine inverse Prothese umbaubar sind. overconstrained sind, den Pfanneneinbau erschweren und es unter der Kappe zu heftigem remodelling bis zur Osteolyse kommt. Darüberhinaus wird in der Literatur häufig eine Varusfehlstellung beschrieben (Abb. 2). HemiCap-Prothesen Im Gegensatz zu den Kappenprothesen Onlay-Technik handelt es sich beim Teilgelenkflächenersatz um eine Inlay-Technik, Cup-Prothesen Die noch vor einigen Jahren als en vogue geltenden Cup-Prothesen haben heute als onlay resurfacing Implantate ihre Bedeutung fast völlig verloren, weil sie meistens Abb. 1: Schaftfreie Prothese Typ Eclipse (Fa. Arthrex) Abb. 2: Cup Prothese der Fa. Tornier 6

7 ATOSnews da der Oberflächenersatz mit dem angrenzenden Knorpel bündig abschließt. Für den Indikationsbereich der zirkumskripten viertgradigen Chondralschäden bei sonst intakter Gelenkfläche, besonders des jüngeren Patienten, wurde der Teilgelenkflächenersatz in Form von sog. HemiCap Prothesen als Alternative zur Cup Prothese entwickelt. Die Besonderheit des Implantats liegt in den verschiedenen wählbaren Größen und Krümmungsradien, um die elliptische Form der Humeruskopfgeometrie in Inlaytechnik nachbilden zu können. Die Verankerung erfolgt zementfrei mittels Schraubsystem. Bei diesem auch rein arthroskopischen Teilgelenkflächerersatz kann über eine transhumerale Zielbohrung in das Zentrum des Chondraldefektes die Pin-geführte Knochenlagerpräparation erfolgen und schließlich das Implantat eingebracht werden (Abb.3). Der große Vorteil dieser Methode liegt im Erhalt des M. subscapularis und der somit möglichen frühfunktionellen Rehabilitation. 3 Inverse Prothesen Mit der von Grammont 1985 entwickelten inversen Schultertotalprothese liegt uns ein nicht mehr ganz neues Implantat vor, das sich gegenwärtig in einem erheblichen Evolutionsprozess befindet. Der klassischen Grammont-Prothese werden das glenoidale Notching mit mechanisch ausgelöster und durch PE-wear induzierter Osteolyse angekreidet. Durch die starke Kaudalisierung des Humerus können nach Jahren Acromionermüdungsbrüche oder auch zunehmende Deltaschwäche auftreten. Das stark medialisierte Rotationszentrum schwächt die Außenrotation und birgt die Gefahr der Prothesenluxation. Letzteres gleicht man durch Lateralisation der Glenosphäre entweder durch Knocheninterposition (Bio-RSA) oder durch Verwendung von Glenosphären mit grösserem Durchmesser aus. Zur Vermeidung des glenoidalen Notchings hat sich ein steilerer Inklinationswinkel (135 ) der humeralen Gelenkfläche bewährt, der den mechanischen Kontakt mit dem Scapulahals vermeidet und gleichzeitig auch die Adduktion und die Rotation verbessert. In Zukunft werden die inversen Implantate eine modulare Anpassung des Inklinationswinkels zwischen 135 und 155 erlauben, damit man den verschiedenen Arthroseformen gerecht wird. Letztlich wird nicht mehr die Anatomie des Gelenkes der Prothese angepasst, sondern die Prothese der Pathologie der Schulter. Somit kann man den Grad der Kaudalisierung des Humerus und der Medialisierung der Glenosphäre patientengerecht einstellen. Darüberhinaus sind im Schaftbereich metaphysär verankerte Kurzschaftprothesen in der klinischen Erprobung, genauso wie Veränderungen der Gleitpaarung mit epiphysärer Metallpfanne und PE- Glenosphären. Gegenwärtig vollzieht sich ein Trend hin zum frühen Einsatz der inversen Prothesen. Dieser Trend ist aufgrund der bisweilen hohen Komplikationsraten und der fraglichen Langlebigkeit der Prothese jedoch als kritisch anzusehen und die Indikation vor Implantation sollte streng gestellt werden. 4 Zu empfehlen sind, wie eingangs bereits erwähnt, sogenannte Plattformsysteme, die bei Versagen der Rotatorenmanschette jederzeit konvertierbar sind. Frakturprothesen Eine besonders kritische Situation ergibt sich bei den Frakturprothesen, die im Falle einer ausbleibenden Einheilung der Tuberkula zwangsweise zum Funktionsausfall und damit zum Prothesenwechsel führen. 5 Da die anatomischen Frakturprothesen aufgrund des eingetretenen Prothesenhochstandes nur technisch sehr schwierig unter Inkaufnahme von massiver Kaudalisierung umbaubar sind, liegt die künftige Richtung im umgekehrten Vorgehen. Indem man primär ein Implantat verwendet, auf das bei jungen Personen eine anatomische Kalotte aufgebaut wird und im Versagensfall auf invers konvertiert werden kann, begünstigt man die Gelenkmechanik, da es nicht zur Überspannung des Gelenks kommt. Abb. 3: Partieller Oberflächenersatz Typ Partial Eclipse (Fa. Arthrex) 3D-Planung Um die Präzision der Pfannenimplantation zu verbessern, kommen verbesserte Planungssoftware und 3D Animationen zur Anwendung nachdem die Navigation auf diesem Gebiet enttäuscht hatte,. Durch 3D Rekonstruktion des Pfannenverbrauchs werden patientenspezifische Frässchablonen und Bohr- und Resektionshilfen präoperativ angefertigt, die eine präzise Pfannenbearbeitung erlauben. Es ist von der 3D Planung kein sehr weiter Schritt, bis in Zukunft mit Hilfe von 3D Druckern Patienten spezifische und pathologiekonforme Prothesen maßgeschneidert werden könnten. 6 Prothesenversagen: Ursachen und Abhilfe Die mit Abstand häufigste Ursache für Prothesenversagen liegt im Bereich der Glenoidkomponenten. Dabei unterscheiden sich zementierte von unzementierten Systemen. Beide Systeme weisen hohe Lockerungsraten auf, wobei bei den metal back-systemen hohe Raten an Metallosen hinzukommen. Diese Systeme haben sich daher bislang nicht durchsetzen können. Polyethylen hat als Werkstoff per se das Problem des PE-Abriebs, was zwangsweise zur Osteolyse führt. Wo liegen die Lösungen für die Zukunft? Biologische Verfahren wie die nach Matsen benannte Methode des ream and 7

8 :: Schwerpunkt Endoprothetik Abb. 4: Konvertierbare Glenoidkomponente (Fa. Arthrex) Abb. 5: Kurzschaftprothese Typ Ascend (Fa. Tornier), die auch mit einer Pyrocarbonkalotte erhältlich ist. run mit Wiederherstellung der Pfannenkonkavität durch konzentrische Abrasionsarthroplastik des Pfannenbodens können noch zusätzlich durch eine azelluläre dermale Matrix abgedeckt werden, welche Wachstumsfaktoren, Elastin und natives Kollagen als Gerüst enthält. Diese wird wiederum mit platelet rich plasma unterspritzt. Dieses biologische resurfacing, das immer mit einem ream and run kombiniert werden sollte, ist in Erprobung. Bislang konnte sich diese Technik aufgrund hoher Versagensraten jedoch nicht durchsetzen. 7 Um die Zementschäden zu vermeiden sind neue Konzepte der Verankerung auf dem Weg. Das sind völlig zementfreie PE- Pfannen mit einem zentralen aufgefächerten Peg, in den der Knochen einwachsen kann. Sogenannte augmentierte PE-Pfannen können den exzentrischen dorsalen Glenoidverbrauch ausgleichen und korrigieren gleichzeitig die pathologische Retroversion der Pfanne. Der Glenoidverschleiß geht mit einer Pfannenabflachung einher, weswegen neue zementierte PE-Pfannensysteme einen grösseren Pfannenradius aufweisen und damit auch der Pfannenboden weniger tief aufgereamt werden muß. Auch im Glenoidbereich ist die Konvertierbarkeit der Glenoidkomponenten ein grosses Thema. Dies ist jedoch nur mit zementfreien Metal Back- Pfannen möglich. Beim Pfannenträger aus Titan kann sowohl eine PE Komponente als auch eine Glenosphäre aufgebracht werden, weswegen bei fortgeschrittenem Pfannenschaden (Typ B2) oder bei kritischen Zustand der Rotatorenmanschette auf eine konvertierbare Pfanne zurückgegriffen werden sollte (Abb. 4). 8 Für die Herstellung von hochvernetztem Polyethylen kann die Quervernetzung über radiochemische Prozesse (Gamma-Bestrahlung, Bestrahlung mittels Elektronenstrahl) und chemische Prozesse (Peroxid-Behandlung, Siliziumwasserstoff-Behandlung) erreicht werden. Der crosslinking-effekt führt zu einer komplexen Änderung der molekularen Anordnung der Polymerketten. Dies führt, mechanisch gesehen, zu einer Zunahme der Abriebfestigkeit und zum anderen auch der Zugfestigkeit des PE. Jedoch führt es auch zu einer Abnahme des kristallinen, soliden Teils des Kunststoffs und somit auch des E-moduls. Ein geringeres E-modul führt zu größeren Kontaktflächen, geringerem Kontaktstress und so potenziell weniger Abrieb. Ein Nachteil hoch quervernetzter Polyethylene aber ist, dass die entstehenden Partikel verglichen mit konventionellem PE vermehrt im Bereich von <1μm liegen und somit schneller zu einer aseptischen Lockerung der Prothese führen können. Letztlich ist auch hochvernetztes Polyethylen zu weich und abriebgefährdet, was zur Suche nach besserem Material auf der Kopfseite führt. Literatur 1. Magosch P, Habermeyer P, Bachmeier S, Metcalfe N. Biomechanische Grundlagen des metaphysär verankerten Humeruskopfersatzes. Obere Extremität. 2012;7: Habermeyer P, Lichtenberg S, Tauber M, Magosch P. Midterm results of stemless shoulder arthroplasty: A prospective study. J Shoulder Elbow Surg Matis N, Ortmaier R, Moroder P, Resch H, Auffarth A. Posttraumatic arthrosis of the glenohumeral joint : From partial resurfacing to reverse shoulder arthroplasty. Unfallchirurg. 2015;118: Smithers CJ, Young AA, Walch G. Reverse shoulder arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4: Tauber M, Magosch P, Habermeyer P. Humeral head replacement in acute proximal humerus fractures. Unfallchirurg. 2013;116:

9 ATOSnews Schon seit Jahren ist der Werkstoff Keramik als Material für die Kopfkalotten im Gebrauch, hat aber ein zu hartes Elastizitätsmodul. Ein ideales Kopfersatz-Material sollte dieselben elastischen Eigenschaften wie Knochen aufweisen und mechanischen Stress natürlich weiterleiten. Pyrocarbon hat ähnliche elastische Eigenschaften wie Knochen und eine Oberflächenmorphologie, die eine Osteointegration zulässt. Seit 2009 sind Pyrocarbon-Kopfkalotten in der klinischen Anwendung und werden als Kurzschaft Prothesen oder als schaftfreie Humerus Cup- Prothesen erprobt (Abb. 5). Zugangstechnik Eine letzte wichtige Weiterentwicklung gilt der Zugangstechnik. Da der klassische deltopektorale Zugang obligat zur Abtrennung und damit zur potentiellen Insuffizienz des M.subscapularis führt, wird zur Vermeidung einer Subscapularisablösung am Rotatorenintervall-Zugang gearbeitet. Dabei präpariert man minimal invasiv durch die Kapsellücke zwischen Subscapularis und Supraspinatus, osteotomiert gedeckt den Humeruskopf und gewinnt damit ausreichend Zugang zur Pfanne. Spezialinstrumente sind hierfür erforderlich. Die kommenden Jahre werden zeigen, ob sich dieser neue Zugangsweg durchsetzten wird. 9 Fazit 6. Walch G, Vezeridis PS, Boileau P, Deransart P, Chaoui J. Threedimensional planning and use of patient-specific guides improve glenoid component position: an in vitro study. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24: Puskas GJ, Meyer DC, Lebschi JA, Gerber C. Unacceptable failure of hemiarthroplasty combined with biological glenoid resurfacing in the treatment of glenohumeral arthritis in the young. J Shoulder Elbow Surg Habermeyer P, Magosch P. Zementfreier anatomischer Glenoidersatz. Obere Extremität. 2015;10: Ding DY, Mahure SA, Akuoko JA, Zuckerman JD, Kwon YW. Total shoulder arthroplasty using a subscapularis-sparing approach: a radiographic analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24: Der vorliegende Artikel zeigt die rasante Evolution der Schulterendoprothetik in den letzten 65 Jahren und stellt die derzeitigen Trends und Schwerpunkte der Forschung und Produktentwicklung dar. In der engen Zusammenarbeit zwischen Industrie, Grundlagenforschung und spezialisierten Schulterchirurgen steckt ein enormes Potential für die Schulterendoprothetik der Zukunft, das in der Lage sein wird, die Zufriedenheit unserer Patienten nach Prothesenimplantation weiter zu verbessern. Prof. Dr. Peter Habermeyer PD Dr. Frank Martetschläger PD Dr. Mark Tauber Deutsches Schulterzentrum ATOS Klinik München Martetschlaeger@atos.de 9

10 :: Schwerpunkt Endoprothetik NOTES & NEWS :: PD Dr. Frank Martetschläger verstärkt das Team des Deutschen Schulterzentrums und leitet die Ambulanz für sportorthopädische Notfälle in der ATOS Klinik München PD Dr. Frank Martetschläger Zu Beginn des Jahres 2015 wechselte Dr. Frank Martetschläger von der Abteilung für Sportorthopädie des Klinikums rechts der Isar (Leitung Prof. Imhoff) an das Deutsche Schulterzentrum in der ATOS Klinik München. Im Rahmen seiner Facharztausbildung war Dr. Martetschläger bereits 2007/2008 einmal an der ATOS Klinik tätig. Damals arbeitete er als Assistenzarzt in der Abteilung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg unter der Leitung von Prof. Dr. Peter Habermeyer und Dr. Sven Lichtenberg. Dieses Jahr hat mich sehr geprägt und den Grundstein für meine Spezialisierung auf Schulterund Ellenbogenchirurgie gelegt berichtet der 37-jährige gebürtige Würzburger. Seine weitere Ausbildung genoss Dr. Martetschläger am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München in der Abteilung für Unfallchirurgie unter der Leitung von Prof. Dr. Ulrich Stöckle und an der Abteilung für Sportorthopädie unter der Leitung von Prof. Dr. Andreas Imhoff. Die Zeit bei Prof. Imhoff sei für ihn ein entscheidender Meilenstein gewesen, um die Standardeingriffe der Sportorthopädie zu erlernen und seine Spezialisierung auf Schulter- und Ellenbogenchirurgie voranzutreiben. Das Internationale Schulter Fellowship der Deutschen Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) führte Dr. Martetschläger 2011/12 in die USA an die renommierte Steadman Clinic nach Vail, Colorado. Dort arbeitete er ein Jahr lang mit dem international anerkannten Schulterchirurgen Dr. Peter Millett und konnte neben der klinischen Arbeit zahlreiche wissenschaftliche Beiträge publizieren bekam Dr. Martetschläger das Reisestipendium der Europäischen Schulterund Ellenbogengesellschaft (SECEC) und verbrachte jeweils 3 Wochen bei ausgewiesenen Schulter- und Ellenbogenspezialisten in Japan und Südkorea. Die asiatischen Kollegen zeichneten sich nicht nur durch eine enorme Gastfreundlichkeit aus, sondern auch durch ihr bemerkenswertes wissenschaftliches Arbeiten und ihr hervorragendes chirurgisches Arbeiten, berichtet Dr. Martetschläger im Gespräch über den exzellenten Erfahrungsaustausch. Nach seiner Rückkehr stellte er die Habilitationsarbeit fertig und wurde von der Technischen Universität München zum Privatdozenten ernannt. Für die Arbeit zum Thema Neue Aspekte zur Therapie häufiger Instabilitäten des Schultergürtels erhielt er den Habilitationspreis 2014 der Technischen Universität München. Das Konzept der ATOS Kliniken, an denen die Patienten von Orthopäden und Unfallchirurgen mit hohem Spezialisierungsgrad behandelt werden, hat mich von Anfang an überzeugt, da die hohe Spezialisierung und die damit verbundene Qualität der Behandlung direkt dem Patienten zu Gute kommt, berichtet Dr. Martetschläger auf die Frage nach dem Erfolgsrezept der ATOS Kliniken. Zudem freue er sich, seine klinische und wissenschaftliche Tätigkeit in einem optimalen Umfeld und zusammen mit den Schulterspezialisten Prof. Dr. Habermeyer und PD Dr. Tauber ausüben zu können. Neben seiner Arbeit im Deutschen Schulterzentrum hat Dr. Martetschläger die Leitung der Ambulanz für sportorthopädische Notfälle der ATOS Klinik München übernommen. Wir sind an der ATOS Klinik München in der Lage, jegliche Art von Sportverletzungen zu diagnostizieren und in unserem Team von Spezialisten zu behandeln, so Dr. Martetschläger. Dr. Martetschläger ist ordentliches Mitglied nationaler und internationaler Fach - gesellschaften. Im Rahmen seiner Forschungstätigkeit hat er zahlreiche Vorträge auf nationalen wie internationalen Kongressen gehalten und weit über 50 wissenschaftliche Artikel und Buchbeiträge zum Thema der Schulter- und Ellenbogenchirurgie verfasst. 10

11 ATOSnews Rekonstruktion von schwierigen Brüchen am Ellenbogen: Rolle der Radiuskopf-Prothese Von Andreas Klonz Keywords: Radiusköpfchen-Prothese, Ellenbogenfraktur, Monteggia-Verletzung, Essex-Lopresti-Läsion Die Bedeutung der Funktion und Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes wird häufig unterschätzt. Dabei ist eine Beugung des Ellenbogens von ca. 120 unverzichtbar, um die Hand zum Gesicht und zum Kopf zu führen. Zudem ist eine Supination von wichtig, um die taktile Handinnenfläche zum Gesicht zu drehen. Einschränkung der Streckung und der Pronation können eher kompensiert werden, führen aber ebenfalls zu erheblichen Behinderungen. Neben der Beweglichkeit ist wie bei jedem anderen Gelenk auch die Gelenkstabilität wichtige Voraussetzung für die Funktion, d. h. um die Hand im Raum zu positionieren und die Kraft von Rumpf, Schulter und Arm auf die Hand zu übertragen. Das gesunde Ellenbogengelenk ist durch den Formschluss der korrespondierenden Gelenkanteile knöchern sehr gut stabilisiert. So zeigt ein luxiertes Ellenbogengelenk ohne knöcherne Verletzungen nach der Reposition in den meisten Fällen bereits wieder eine relativ gute Stabilität und kann in einigen Fällen ohne weitere operative Versorgung des Bandapparates konservativ mit sehr gutem Ergebnis behandelt werden. Kommt es im Rahmen einer Luxation dagegen zu knöchernen Verletzungen, so müssen diese fast immer operativ rekonstruiert werden, um die Stabilität des Gelenkes wieder herzustellen. Häufig liegen in diesen Fällen zusätzlich schwere Verletzungen des Bandapparates vor. Hinzu kommt, dass aufgrund des bereits erwähnten guten Formschlusses des Gelenkes bereits kleine Fehlstellungen der knöchernen Strukturen zu deutlichen Einschränkungen der Beweglichkeit führen können, indem sie das Gelenk in seiner Beweglichkeit blockieren. Als weiterer problematischer Faktor neigt die Gelenkkapsel des Ellenbogengelenkes mehr als bei jedem anderen Gelenk zu einer verletzungsbedingten Entzündung und Fibrosierung und mit der Folge einer Einsteifung des Gelenkes. Nicht selten kommt es sogar zu Verknöcherungen der Kapsel im Sinne von heterotopen Ossifikationen. Auslösender Faktor für diese Komplikation sind neben dem initialen Trauma fortbestehende mechanische Unregelmäßigkeiten durch Instabilität, Inkongruenzen des Gelenkes oder lange Ruhigstellungen. Es ergibt sich, dass die stabile Wiederherstellung der knöchernen Anatomie absolute Priorität in der Versorgung von Faktoren am Ellenbogen hat. Die ligamentäre Stabilisierung tritt dagegen in der Bedeutung zurück, wird aber natürlich im Rahmen der Knochenbruchversorgung in der Regel zusätzlich durchgeführt. Der vorliegende Artikel beschäftigt sich insbesondere mit der Rolle des Radiusköpfchens und dessen operativer Versorgung. Funktionen des Radiusköpfchens Das Radiusköpfchen ist essenzieller Stabilisator für Valguskräfte zusammen mit dem medialen/ulnaren Kollateralband. Des weiteren trägt es als wesentlicher Faktor zur posterolateralen Stabilität bei zusammen mit dem Processus coronoideus und dem radialen (lateralen) Bandapparat. Zudem dient das Radiusköpfchen der axialen Kraftübertragung vom Oberarm zur Hand und nimmt dabei ca. 60 % der Kraft auf. Die uneingeschränkte Drehung des Radiusköpfchens im proximalen radioulnaren 11

12 :: Schwerpunkt Endoprothetik Gelenk ist unverzichtbar für die Drehung der Hand im Sinne der Pronation und Supination. Einteilung der Radiusköpfchen-Frakturen Frakturen des Radiusköpfchens sind häufig und werden nach der Klassifikation von Mason (1954) eingeteilt: I. Mason Typ I: Nicht dislozierte Radiuskopffraktur II. Mason Typ II: Dislozierte Randfraktur des Radiuskopfes mit sichtbarer Gelenkstufe von mehr als 2 mm und mehr als 25 % der Gelenkfläche betreffend. III. Mason Typ III: Mehrfragment- oder Trümmerfraktur des Radiuskopfes ohne Begleitverletzungen. IV. Mason Typ IV: Mehrfragment- oder Trümmerfraktur des Radiuskopfes mit Begleitverletzungen. Frakturen Typ I und II sind unkompliziert und werden meist konservativ und frühfunktionell behandelt. Bei Typ II ergibt sich eine OP-Indikation, wenn eine mechanische Blockierung durch das Fragment klinisch oder radiologisch (CT) vorliegt. Wichtig ist aber, auch bei diesen einfachen Brüchen nach Begleitverletzungen zu suchen. Dies beinhaltet insbesondere die klinische Beurteilung des medialen und lateralen Bandapparates sowie auch der Membrana interossa und des distalen Radioulnargelenkes am Handgelenk. In Zweifelsfällen sollte ergänzend eine Bildwandleroder MRT-Untersuchung erfolgen. Bei den Frakturen Mason Typ III und IV ergibt sich nahezu ausnahmslos eine OP-Indikation. Isolierte Radiusköpfchen-Mehrfragmentoder Trümmerfrakturen ohne Begleitverletzung (Mason Typ III) Bei diesen schwierigen Gelenkfrakturen muss eine anatomische Wiederherstellung und stabile Situation zur früh-funktionellen Behandlung unbedingt angestrebt werden, um ein optimales funktionelles Ergebnis zu erreichen. Die Möglichkeiten zur Osteosynthese haben sich hier speziell durch die Entwicklung winkelstabiler Implantate und zunehmend auch speziell auf das Radiusköpfchen vorgeformter Implantate deutlich entwickelt. Trotzdem ist eine entsprechende Rekonstruktion nicht immer sinnvoll und möglich und führt immer wieder zu unbefriedigenden Ergebnissen. Lange Zeit wurde die Resektion des Radiusköpfchens als gute Option gesehen. Tatsächlich gibt es immer wieder Patienten, die auch nach Resektion des Radiusköpfchens lange Zeit sehr gut zurechtkommen. Allerdings führt diese Situation zu einer Überlastung des humeroulnaren Gelenkes und häufig zu dessen vorzeitigem arthrotischem Verschleiß. Außerdem ist zu bedenken, dass eine isolierte Trümmerfraktur des Radiusköpfchens ohne assoziierten Bandschaden eher unwahrscheinlich und selten ist, sodass in den meisten Fällen doch eher eine Fraktur des Typs Mason IV (s.u.) vorliegt, die eine Rekonstruktion des radialen Pfeilers erfordert. Trümmerfrakturen des Radiuskopfes mit Begleitverletzung (Typ Mason IV) Bei dieser Verletzung ist die Radiusköpfchenfraktur mit einer Verletzung des Bandapparates und/oder weiterer knöcherner Strukturen assoziiert. Immer hat eine Luxation oder Subluxation des Gelenkes stattgefunden. Häufigste Begleitverletzungen sind eine Fraktur oder Avulsion am Processus coronoideus sowie Rupturen des lateralen und des medialen Bandapparates. Je mehr Strukturen verletzt sind, desto instabiler ist das Gelenk. Eine Resektion des Radiusköpfchens führt hier zu einer kaum mehr beherrschbaren Situation. Auch die Naht des Bandapparates oder Refixation des Processus coronoideus führen nicht zu einer ausreichenden Stabilisierung, um das Gelenk früh-funktionell zu behandeln. Eine längere Ruhigstellung führt unweigerlich zur Einsteifung des Gelenkes. Eine Option stellt hier der Bewegungsfixateur dar, der die früh-funktionelle Behandlung unter Schutz der rekonstruierten ligamentären Strukturen ermöglicht. Vorteilhaft ist aber die anatomische Rekonstruktion des radialen knöchernen Pfeilers durch stabile Osteosynthese des Radiusköpfchens oder die Implantation einer Radiusköpfchen-Prothese. Hierdurch kann in den allermeisten Fällen eine übungsstabile Situation ohne Anlage des Bewegungsfixateurs erreicht werden. Kasuistiken Anhand von drei Kasuistiken wird im Folgenden die Versorgung von komplexen Ellen bogenverletzungen unter Einsatz von Radiusköpfchenprothesen beschrieben. Fall 1: 24jähriger Sportstudent mit Radiusköpfchentrümmerfraktur nach Luxation Röntgenbefund und intraoperativer Befund siehe Abb Primäre Implantation einer Prothese und Weichteilrekonstruktion (Abb ). Ergebnis nach 9 Jahren röntgenologisch (Abb ) und funktionell (Abb ). Der Patient konnte sein Studium beenden und ist inzwischen Sportlehrer. Er ist beschwerdefrei und kann sportliche Aktivitäten ohne Einschränkung auf hohem Niveau durchführen. Lediglich Maximalbelastungen am Reck oder Barren werden (sicherheitshalber) vermieden. Spezielle Situationen: Monteggia-Verletzung Proximale Unterarm-Frakturen mit assoziierter Luxation des Radiusköpfchens werden als Monteggia-Verletzung oder Monteggialike-Läsionen beschrieben (s. auch Einteilung nach Bado). Ziel der Therapie ist die anatomische Wiederherstellung der proximalen Ulna, die Reposition des Radiusköpfchens und die Wiederherstellung der anatomischen Stellung zwischen Radius und Ulna. Liegt in diesen Fällen zusätzlich eine Trümmerfraktur des Radiusköpfchens vor, 12

13 ATOSnews Fall 1 Abb : OP 2006 (siehe Text) Abb : post OP 2006 Abb : Ergebnis 2015 Abb : Klinischer Befund

14 :: Schwerpunkt Endoprothetik Fall 2 Abb Abb : Auswärtige Primärversorgung Situation nach 3 Monaten so muss diese anatomisch rekonstruiert oder durch eine Radiusköpfchen-Prothese versorgt werden, um die anatomische Einstellung des radioulnaren Gelenks, des humeroradialen Gelenkes und des humeroulnaren Gelenkes zu ermöglichen. Die Resektion des Radiusköpfchens führt hier unweigerlich zum Therapieversagen. Fall 2: 47jähriger Patient mit 2 offener Monteggia-like-Verletzung und traumatischer Radialisläsion. Abb : 2 Monate nach Revision Ausgangsbefund siehe Abb Primär unzureichende Versorgung mit Drittelrohrplatte und RK-Resektion. Im Verlauf Psseudarthrose der Ulna, Instabilität des Gelenkes, Subluxation des RK im Humeroradialgelenk und Radioulnargelenk. Heterotope Ossifikationen. Massive Funktionseinschränkung und Schmerzen (Abb ). Revision mit Reosteosynthese mit Spongiosa, Entfernung der Ossifikationen, Arthrolyse, RK-Prothese, Bandrekonstruktion (Abb und Abb ). Im Verlauf nahezu freie Funktion des Ellenbogens bei leider verbleibender Radialisparese. Eine motorische Ersatzoperation wurde bislang vom Patienten abgelehnt. Abb : Nach Implantatentfernung 14

15 ATOSnews Spezielle Situationen: Essex-Lopresti-Läsion Bei Frakturen des Radiusköpfchens muss immer an das Vorliegen einer Essex-Lopresti- Läsion gedacht werden, ggf. sollten vergleichende Aufnahmen des Handgelenks oder eine Bildwandleruntersuchung erfolgen. Die Verletzung der Membrana interossea führt zur Verschiebung des gesamten Radius nach proximal mit relativer Dislokation und Überlänge der Ulna am Handgelenk. Leichtere Formen dieser Situation liegen bei Radiusköpfchen-Frakturen häufig vor. Man beobachtet, dass die Patienten über Beschwerden im Bereich des Unterarms und des Handgelenks klagen, obwohl radiologisch lediglich die Radiusköpfchen-Fraktur nachweisbar ist. Die Reposition des Radius nach distal ist nur möglich, wenn die Länge des Radius durch hochstabile Osteosynthese oder Radiusköpfchen-Prothese wieder hergestellt wird. Fall 3 Abb Abb : Essex-Lopresti-Verletzung (siehe Text) Fall 3: 43 jähriger Patient nach Fahrradsturz Trümmerbruch des Radiusköpfchens (Abb ). Der gesamte Radius ist gegenüber der Ulna nach proximal verlagert, was insbesondere bei der vergleichenden Aufnahme der Handgelenke deutlich wird (Abb ). Abb : Nach Implantation der Radiusköpfchen-Prothese (Abb ) ist die Länge wieder ausgeglichen. Das distale radioulnare Gelenk stellt sich korrekt ein (Abb ). Aspekte des operativen Vorgehens zur Implantation der Radiusköpfchen- Prothese Zur Implantation der Radiusköpfchen-Prothese nutzen wir in aller Regel den sogenannten Zugang nach Kocher, der in das Intervall zwischen Musculus anconeus und den Extensoren eingeht. Im Falle einer stattgehabten Luxation findet man hier oft Läsionen der Kapsel und des Bandapparates, die den Zugang zum Gelenk vorgeben und die im Rahmen des Rückzuges dann durch Refixation mit Ankerhaken rekonstruiert werden können. Der Eingriff kann in Rückenlage mit radialer Hautinzision oder auch in Bauchlage mit dorsaler Inzision erfolgen. Die dorsale Inzision hat den Vorteil, dass auch epifaszial nach ulnar präpariert werden kann und der ulnare Bandapparat ohne weitere Inzisionen angegangen werden kann. Alternativ ist hier aber auch ein weiterer ulnarer Hautschnitt ergänzend zum radialen Schnitt möglich. Nach Entfernung der Fragmente des Radiusköpfchens kann auch das Coronoid gut eingesehen und häufig von dorsal reponiert und mit Schrauben oder transossären Fäden refixiert werden. Auch kleinere Avulsionen und Kapselausrisse können so an der Ulna refixiert werden, was die postoperative Stabilität deutlich erhöht. Abb

16 :: Schwerpunkt Endoprothetik Wichtigster Aspekt der Implantation der Prothese ist die absolut korrekte Wiederherstellung der Länge des Radius. Am sichersten und einfachsten gelingt dies, wenn die entfernten Fragmente auf dem Tisch zusammengelegt werden und somit die resezierte Länge genau bestimmt werden kann. Auch der Durchmesser des Radiusköpfchens kann so auf die anatomischen Verhältnisse abgestimmt werden. Soweit dies nicht möglich ist, muss die Länge klinisch und radiologisch eingestellt werden. Klinisch sollte dabei die Radiusköpfchen-Prothese die Gelenkfläche der Ulna nicht überragen. Radiologisch sollte ebenfalls die Prothese auf Höhe der Gelenkfläche der Ulna abschließen. Der ulnohumerale Gelenkspalt muss symmetrisch verlaufen. Eine Überlänge der Prothese führt zu einen Over- Stuffing mit entsprechenden Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Knorpelverschleiß am Capitulum humeri. Bei korrekter Implantation der Prothese sind in aller Regel von dieser Seite keine Komplikationen zu erwarten. Der Prothesenschaft lockert sich häufig asymptomatisch. Einige Modelle sehen von vorneherein ein lockere Implantation vor ( intentionally loose ). Fazit Bei den komplexen Verletzungen des Ellenbogens ist die anatomische Rekonstruktion des radialen Pfeilers essenzieller Faktor für das Gesamtergebnis. Ist das Radiusköpfchen nicht stabil zu rekonstruieren, bietet die Radiusköpfchenprothese heute ein unverzichtbares Instrument zur Stabilisierung des Gelenkes. Dr. Andreas Klonz Praxis für Unfallchirurgie und Orthopädie Notfallambulanz, Sportmedizin, D-Arzt für Schul- und Arbeitsunfälle ATOS Klinik Heidelberg NOTES & NEWS :: Dr. Martin A. Thome neuer Partner im PPC Dr. med. Martin A. Thome Der Facharzt für Chirurgie, Proktologie und Notfallmedizin Dr. med. Martin A. Thome ist neuer Partner im PPC dem Phlebologisch-Proktochirurgischen Zentrum an der ATOS Klinik Heidelberg. Nach dem Medizinstudium an der Universität Heidelberg und Praktischem Jahr unter anderem im Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York begann Dr. Thome seine chirurgische Ausbildung in der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg, wo er zum Thema Darmkrebs promovierte. Im Laufe seiner weiteren, breiten chirurgischen Ausbildung in der Chirurgischen Klinik München-Pasing mit mehrmonatiger Rotation in die Gefäßchirurgie entwickelte sich sein tieferes Interesse für die End- und Dickdarmerkrankungen, weshalb er anschließend als Facharzt im Kompetenzzentrum für chirurgische Koloproktologie am St.-Josefs-Hospital Wiesbaden arbeitete. Hier erwarb er die Zusatzbezeichnungen Proktologie und Notfallmedizin. Zur Abrundung seines ärztlichen Spektrums erwarb Herr Dr. Thome in der Zentralen Interdisziplinären Endoskopie der Chirurgischen Universitätsklinik Mannheim Kenntnisse auf dem Gebiet der Magen- und Darmspiegelungen sowie der Polypenabtragung. Sein klinischer Schwerpunkt liegt in der schonenden konservativen und operativen Behandlung von End- und Dickdarmerkrankungen (Koloproktologie), der Endoskopie des Magen- und Darmtraktes (Gastroskopie und Koloskopie), sowie der konservativen und operativen modernen Venenbehandlungen (Phlebologie). Dr. Thome besucht regelmäßig nationale und internationale wissenschaftliche Fachkongresse, um den hohen Qualitätsanspruch der ATOS Klinik zu gewährleisten und seinen Patienten die bestmögliche Behandlung auf höchstem fachlichen Niveau zu ermöglichen. klonz@atos.de 16

17 ATOSnews Hüftendoprothese Aktueller Stand Von Fritz Thorey Keywords: Minimal-invasiv, Kurzschaft, Gleitpaarungen, Hemicap Die Anzahl an Hüftendoprothesen-Implantationen steigt stetig: Aktuell werden in Deutschland über Hüftendoprothesen pro Jahr implantiert. Dabei nimmt der Anteil an jüngeren Patienten deutlich zu, die einen hohen Anspruch an ihr neues Gelenk haben. Sportlich aktive und jung gebliebene Patienten erwarten von einem neuen Gelenk, dass sie ihre bisherigen Freizeitaktivitäten weiterführen können. Daneben steigt das Interesse an muskelschonenden minimal-invasiven Techniken, die nach dem Gelenkersatz eine zügige Mobilisation und damit eine schnelle Rückkehr in das berufliche Umfeld und zu sportlichen Aktivitäten ermöglichen. Beides stellt den Operateur vor die Aufgabe, sowohl das passende Implantat als auch eine muskelschonende Operationstechnik zu wählen, um neben der Aktivität des Patienten eine lange Prothesenstandzeit zu erreichen. Entstehung der Hüftgelenk-Arthrose In vielen Fällen der Grund für das Auftreten des Knorpelverschleißes unbekannt (primäre Arthrose). Es gibt jedoch Fehlstellungen am Hüftgelenk, die zu einer vorzeitigen Arthrose des Hüftgelenkes führen können (sekundäre Arthrose). Neben dem Alter und Geschlecht spielen ebenfalls systemische Risikofaktoren bei der Entstehung der Arthrose eine Rolle. In zunehmendem Alter verändert sich der Aufbau des Knorpels, so dass die stabilisierenden Kollagene abnehmen und zusammen mit anderen Faktoren zu einem Abbau und Destabilisierung des Gelenkknorpels beitragen. In der Anfangsphase mit einer nur leichten Schädigung helfen daher noch Injektionen in das Hüftgelenk, die dem Abbau der Knorpelstruktur entgegen wirken sollen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Verdünnung des Gelenkknorpels, bis im Röntgenbild der Gelenkspalt aufgehoben erscheint (Abb. 1). Ebenso hängt der Verlauf der Knorpelabnutzung dabei stark vom individuellen Belastungsgrad des Gelenkes ab. Operative Behandlungsmöglichkeiten Abb. 1: Hüftgelenk-Arthrose mit bereits aufgehobenen Gelenkspalt als Hinweis auf einen fortgeschrittenen Knorpelverschleiß Führt eine konservative Behandlung nicht mehr zu einer Besserung und können auch arthroskopische Maßnahmen keine Beschwerdelinderung mehr schaffen, muss über einen künstlichen Ersatz des Hüftgelenkes nachgedacht werden. Die in der Vergangenheit häufig beim Vorliegen einer Arthrose durchgeführten Korrekturen des Knochens am Oberschenkel (Femur-Osteotomien) oder am Becken (acetabuläre Osteotomien) wurden in der letzten Jahren weitgehend verlassen. Die Gründe dafür sind die nur schwer vorhersehbaren patientenindividuellen Ergebnisse, die häufig nicht vollständige Beschwerdefreiheit und der sehr lange Behandlungsverlauf. Die Wahl des Prothesentypes spielt beim Hüftgelenkersatz eine entscheidende Rolle und sollte dem Aktivitätsgrad und dem biologischen Alter des Patienten angepasst sein, um eine möglichst lange Prothesenstandzeit zu erreichen. Ebenfalls ist die Wahl der Operationstechnik durch den orthopädischen Chirurgen wichtig. Neue minimal-invasive Techniken ermöglichen heutzutage eine schnelle Rehabilitation, eine zügige Rückkehr in das berufliche Umfeld und Aufnahme der gewohnten Freizeitaktivitäten. 17

18 :: Schwerpunkt Endoprothetik Minimal-invasive Operationstechniken Die minimal-invasive Chirurgie (MIS) hat sich in den letzten Jahren aufgrund des steigenden Anspruches der Patienten entwickelt, einen möglichst kurzen Krankenhausaufenthalt und eine schnelle Rehabilitation zu haben. Vor einigen Jahren waren statio näre Aufenthalte von 3 4 Wochen nach einem Hüftgelenkersatz keine Seltenheit. Diese haben sich jedoch in letzter Zeit bis auf wenige Tage verkürzt. Um diese kurzen Krankenhausaufenthalte zu ermöglichen, wurden die herkömmlichen Operationstechniken verlassen, die vielfach ein Ablösen von Muskulatur erforderten. Minimal-invasive Techniken respektieren den Verlauf der Muskulatur und streben eine möglichst geringe Schädigung von gelenknahen Muskeln an. Neben der Modifikation der bisherigen operativen Zugänge wurden Hüftimplantate entwickelt, die eine muskelschonende Implantation ermöglichen. Häufig werden der antero-laterale (modifiziert nach Watson-Jones) oder anteriore Zugang (modifiziert nach Smith- Peterson) als minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk gewählt (Abb. 2). Beim anterolateralen Zugang wird beispielsweise durch die Muskellücke zwischen dem M. tensor fasciae latae und dem M. gluteus medius, beim anterioren Zugang zwischen dem M. sartorius und dem M. tensor fasciae latae auf den Schenkelhals des Hüftgelenks zugegangen, ohne die umgebende Muskulatur zu verletzten (Abb. 3). Nach Eröffnung der Gelenkkapsel kann der Hüftkopf aus der Hüftpfanne luxiert und die beiden Gelenkanteile für die Aufnahme einer Endoprothese vorbereitet werden. Nach der Implantation des Gelenkersatzes wird das Gelenk wieder reponiert und die Gelenkkapsel geschlossen. Die Muskelanteile legen sich anschließend wieder aneinander und die Haut kann verschlossen werden. Aktuelle Hüftendoprothesen Die Weiterentwicklung im Bereich der operativen Zugangswege zum Hüftgelenk wurde durch den Anspruch der Patienten und Chirurgen an eine patientenindividuelle endoprothetische Versorgung mit schneller Rehabilitation vorangetrieben. Im letzten Jahrzehnt wurden vermehrt Prothesen entwickelt, die eine muskelschonende Implantation ermöglichen und dabei eine physiologische Krafteinleitung in den Knochen haben. Im Hinblick auf den Anspruch jedes Patienten an sein neues Hüftgelenk und dem zukünftigen demographischen Wandel werden viele Patienten ein bis zwei Wechseloperationen in ihrem Leben erhalten. Um einen Prothesenwechsel durchzuführen, sind gute knöcherne Verhältnisse zur Verankerung der Wechselprothese notwendig. Die heutzutage verwendeten Prothesentypen für Patienten mit guten Knochenverhältnissen verklemmen Abb. 3: Kurzschaftprothese bei einem 56-jährigen Patienten Abb. 2: MIS Zugänge zum Hüftgelenk: antero-lateraler (weißer Pfeil), anteriorer Zugang (schwarzer Pfeil) zum Hüftgelenk. (1) M. sartorius, (2) M. tensor fasciae latae, (3) M. rectus femoris, (4) M. glutaeus medius, (5/6) Schenkelhals mit Hüftkopf, (7) Hüftpfanne. sich weit proximal im Bereich des Oberschenkels (Kurzschaft-Prothesen). Sollte es im Laufe des Lebens zu einer Lockerung des Prothese kommen, kann das Implantat relativ einfach entfernt und eine herkömmliche Standardprothese in den unberührten Knochen eingesetzt werden. Aufgrund der mittlerweile 10-jährigen vielversprechenden klinischen Ergebnisse der Kurzschaftprothesen hat deren Anteil an allen implantierten Hüftendoprothesen in den letzten Jahren in Deutschland deutlich zugenommen. Diese Zunahme begründet sich unter anderen durch die aktuellen Ansprüche an moderne Endoprothesen, die sowohl minimal-invasiv und knochenerhaltend implantierbar sein sollten. Oberflächenersatz Die Idee des Oberflächenersatzes mit einer Überkronung des Hüftkopfes wurde bereits 1928 von Smith-Petersen verfolgt und in den 90er Jahren mit neueren Werkstoffen erneut in den Markt eingeführt. Aufgrund der jedoch massiv erhöhten Metallionen- Konzentrationen im Blut wurde diese Technik vor wenigen Jahren erneut vom Markt genommen und sollte heutzutage nicht mehr eingesetzt werden. Kurzschaftprothesen Ab 1985 wurde die Mayo-Prothese als Vorbild vieler neuer Kurzschaftprothesen weltweit eingesetzt. Die Idee hinter dieser Konstruktion war eine Design-Änderung der herkömmlichen Schaftprothesen, die einen Knochener- 18

19 ATOSnews Abb. 4: HemiCap Versorgung bei einem 24- jährigen Patienten mit einem lokalisierten Knorpeldefekt des Femurkopfes. Die weißen Pfeile markieren den Defekt. halt ermöglichen sollte. Gerade bei Patienten mit einem deformierten Hüftkopf oder einer Hüftkopfnekrose bot dieses Implantat die Möglichkeit, weniger Knochen als bei einer herkömmlichen Schaftprothese zu resezieren und damit knochensparend in Hinblick auf zukünftige Wechseloperationen zu arbeiten. Die Einleitung der Kraft erfolgte im proximalen, gelenknahen Femurbereich und entsprach annähernd einer physiologischen Belastung des Knochens. In den letzten Jahren wurde dieses Prinzip weiterentwickelt, so dass aktuell eine Vielzahl neuer Kurzschaftprothesen zur Verfügung steht (Abb. 3). Bei einigen Kurzschaftprothesen liegen aktuell 10-Jahresergebnisse vor, die sehr vielversprechend sind. Neben der Möglichkeit einer knochensparenden Implantation und der verbesserten Oberflächeneigenschaften für eine bessere Implantat-Osteointegration ist diesen Prothesentypen gemeinsam, dass sie über minimal-invasive weichteilschonende Operationstechniken eingesetzt werden können. Ebenso kann der orthopädische Chirurg unterschiedliche Gleitpaarungen für die Gelenkanteile wählen, die einen möglichst geringen Abrieb garantieren (Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen). Mit Kurzschaftprothesen erhalten somit Patienten moderne knochensparende Implantate, die weichteilschonend eingesetzt werden können und durch weiterentwickelte Oberflächenbeschichtungen und Gleitpaarungen eine lange Prothesenstandzeit versprechen. HemiCap Teilersatz des Hüftgelenkes Seit einigen Jahren ist der Teilersatz von Anteilen des Hüftkopfes bei lokal umschriebenen Knorpeldefekten des Hüftkopfes möglich, die in der Vergangenheit häufig nur mit einer Hüft-Endoprothese versorgt werden konnten. Mit dieser Methode kann über einen minimal-invasiven Zugang zum Hüftgelenk der Defekt dargestellt und dieser dann durch eine kleine Metallkappe (HemiCap) ersetzt werden. Durch eine muskelschonende Operationstechnik ist eine sehr schnelle Mobilisation der Patienten möglich, so dass mitunter nach wenigen Wochen die gewohnten sportlichen Aktivitäten wieder aufgenommen werden können (Abb. 4). Dieses Verfahren hat sich vor allem bei jüngeren Patienten bewährt, die ansonsten bereits in jungen Jahren mit einem Gelenkersatz versorgt worden wären. Abb. 5: Standard Hüftendoprothese bei einem 84-jährigen Patienten Standard-Hüftprothese Seit Sir John Charnley in den 1960 Jahren die Hüftendoprothetik revolutioniert hat, kam es über die Jahrzehnte zu einer Weiterentwicklung, aus der sich unterschiedliche Implantat-Befestigungen (zementiert, unzementiert) und -Verankerungen (proximal, distal) entwickelt haben. Diese Verankerungsprinzipien werden in verschiedenen Ländern unterschiedlich genutzt, wobei in Deutschland überwiegend unzementierte Implantate bei Patienten mit altersentsprechender Knochenqualität eingesetzt werden. Diese zeigen hervorragende klinische Langzeitergebnisse und können ebenfalls als Wechsel- Prothesen im Falle einer Lockerung eingesetzt werden. Bei jüngeren Patienten sollten jedoch auch die bereits beschriebenen knochensparenden Kurzschaftprothesen in Betracht gezogen werden, um für spätere Wechseloperationen noch genug Knochen vorzufinden. Gleitpaarungen Die am häufigsten in der Vergangenheit eingesetzten Gleitpaarungen waren ein Metallkopf und ein Polyethylen-Insert. Aufgrund der damaligen Technik war die Herstellung von ultra-hochvernetzten Polyethylen-Insert noch nicht möglich und es kam in vielen Fällen zu starken abriebbedingten Fremdkörperreaktionen, die zu einer Knochenosteolyse mit anschließender Prothesenlockerung 19

20 :: Schwerpunkt Endoprothetik führten. Dieses zog in den meisten Fällen eine Wechseloperation nach sich. Aufgrund des gesteigerten Aktivitätsgrades der Patienten müssen die gewählten Gleitpaarungen immer höhere Anforderungen erfüllen. Daher wurden in den vergangenen Jahren nicht nur die Metallimplantate weiterentwickelt, sondern auf die Gleitpaarungen. Ziel dabei war es, die Materialeigenschaften der Gleitpaarungen so zu ändern, dass ein möglichst geringer Abrieb der Oberflächen entsteht. Dieses führte zur Weiterentwicklung der Polythylene zu ultra-hochvernetzten Polyethylen (XLPE) und daraufhin zu ultra-hochvernetzten Polyethylen (XLPE) mit Vitamin E mit einer deutlich geringeren Abriebrate. Ebenso wurden die bereits bekannten Keramiken verbessert, so dass derzeit Keramik-Köpfe und Keramik-Inserts mit sehr guten mechanischen Eigenschaften und einer hohen chemischen und hydrothermalen Stabilität ausgestattet sind. Letztere weisen eine hohe Biokompatibilität und sehr gute tribologische Eigenschaften (Abriebverhalten) auf. Die Auswahl verschiedener Keramikkopf- Durchmesser ermöglicht zusätzlich eine verbesserte Stabilität und einen größeren Bewegungsumfang (ROM) des Hüftgelenkes, was die Gefahr einer Hüftluxation minimiert. Metall-Metall-Gleitpaarungen sollten jedoch aufgrund des bereits beschriebenen massiven Metall-Abriebes nicht mehr eingesetzt werden. Fazit In den letzten Jahren gab es einen deutlichen Wandel in der Hüftendoprothetik. Es wurden die bisherigen operativen Zugangstechniken zum Hüftgelenk weiterentwickelt, so dass vermehrt muskelschonende minimal-invasive Zugangstechniken genutzt wurden. Neue und verbesserte Prothesentypen ermöglichen bei aktiven Patienten einen knochensparenden Einsatz. Zusammen mit den neuen Gleitpaarungen bietet die Hüftendoprothetik derzeit moderne Versorgungsmöglichkeiten, die sowohl eine schnelle Mobilisation und Rückkehr zur normalen Aktivität als auch eine lange Prothesenstandzeit versprechen. Literatur beim Verfasser Prof. Dr. Fritz Thorey Internationales Zentrum für Hüft-, Knieund Fußchirurgie (hkf) ATOS Klinik Heidelberg thorey@atos.de NOTES & NEWS :: Fußball-Profi Peter Pekarík in der ATOS Klinik München operiert Nach seiner Schulter- OP in der ATOS Klinik München ist Peter Pekarík bereits wieder guter Dinge. Nach einer Schulterverletzung ließ sich Hertha BSC-Profi Peter Pekarík erneut von Prof. Dr. Peter Habermeyer in der Münchener ATOS Klinik operieren. Bereits 2012 hatte sich Pekarík mit einer verletzten Schulter in die erfahrenen Hände von Prof. Habermeyer gegeben. Auf die Frage, weshalb er sich wieder für Herrn Prof. Habermeyer und den Aufenthalt in der ATOS Klinik München entschieden hat, antwortete Pekarík: Diese Entscheidung ist mir sehr leicht gefallen! Ich war mit der letzten OP super zufrieden. Herr Prof. Habermeyer ist einer der besten wenn nicht der beste Schulterspezialist. Und in der ATOS Klinik kann man sich richtig wohl fühlen; sie ist auf einem absoluten Top Level. Prof. Dr. Habermeyer, Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie und Sportmedizin, kann auf über Schulteroperationen verweisen und ist regelmäßig auf den Listen der besten Chirurgen Deutschlands aufgeführt. Zur Person: Peter Pekarík Seit Sommer 2012 steht Peter Pekarik bei Hertha BSC in der 1. Fußball-Bundesliga unter Vertrag. Der 1986 geborene slowakische Fußballspieler stieß im Jahr 2004 zum Profikader des FK ZTS Dubnica. Nach guten Leistungen und dem vierten Platz in der slowakischen Corgoňliga wurde der Defensivspieler von Ligakonkurrent MŠK Žilina abgeworben. Beim Serienmeister der 2000er Jahre gewann Pekarík 2007 seinen ersten nationalen Titel. In der Winterpause der Saison 2008/09 wechselte er schließlich aus seiner Heimat in die Fußball-Bundesliga zum VfL Wolfsburg. Sein Debüt in der deutschen Bundesliga gab der rechte Außenverteidiger am 31. Januar 2009 beim 1 : 1 gegen den 1. FC Köln. 20