Deckungsaufgabe Unfall-Rente PLUS für Makler Der Antragsteller ist mindestens 50 Jahre alt bzw. wird im ersten Versicherungsjahr 50 Jahre alt.

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1 Bitte dieses Feld nicht beschriften Versicherer: VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG Südwall Dortmund Tel / Fax 02 31/ Antrag aufgenommen durch: Vertriebspartnerkennung: / Deckungsaufgabe Unfall-Rente PLUS für Makler Der Antragsteller ist mindestens 50 Jahre alt bzw. wird im ersten Versicherungsjahr 50 Jahre alt. Antragsteller/-in: männlich weiblich Titel Bei ist Zutreffendes anzukreuzen. Name, Vorname Straße, Haus-Nr. PLZ, Wohnort Staatsangehörigkeit derzeitige berufl. Tätigkeit Telefon Antragsart: Telefax Neuantrag Ersatzantrag zu Versicherungsschein-Nr. Vertragsgrundlagen gemäß dem gewählten Leistungsumfang: Es gelten die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen Rente PLUS (AUB-RP 2011) - Fassung Juni Versicherungsdauer: Versicherungsbeginn Versicherungsablauf mittags 12 Uhr mittags 12 Uhr Hat der Vertrag eine Laufzeit von mindestens einem Jahr, verlängert er sich automatisch um jeweils ein Jahr, wenn nicht dem Vertragspartner spätestens drei Monate vor dem Ablauf des jeweiligen Versicherungsjahres eine Kündigung in Textform (z. B. , Telefax oder Brief) zugegangen ist. Bei einer Vertragsdauer von mehr als drei Jahren kann der Vertrag schon zum Ablauf des dritten Jahres oder jedes darauf folgenden Jahres mit oben genannter Frist gekündigt werden. Zahlungsweise: jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich, nur mit Einzugsverfahren Mindestjahresbeitrag: 40. Falls kein Einzugsverfahren erteilt wird: 40 Mindestbetrag je Zahlrate. Zu versichernde Person/en: Name, Vorname m w derzeitige berufliche Tätigkeit Besondere Vereinbarungen: Mündliche Vereinbarungen haben keine Gültigkeit. Bitte die Vertragsinformationen zusammen mit dem Versicherungsschein dem Antragsteller als Service zuschicken. SEPA-Lastschriftmandat VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG, Südwall 37-41, Dortmund, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 83ZZZ Mit diesem Formular wird die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG zum Lastschrifteinzug ermächtigt. Diese wird den Kontoinhaber rechtzeitig vor dem Einzug einer SEPA-Lastschrift informieren und die Mandatsreferenznummer mitteilen. Daten des Kontoinhabers (nur auszufüllen, falls nicht Antragsteller) Herr Frau Firma Name, Vorname/Firma Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort Die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG wird ermächtigt, Zahlungen von nachstehendem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich wird das Kreditinstitut angewiesen, die von der VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG auf das Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Kontoinhaber ist damit einverstanden, dass die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG, falls erforderlich, spätestens 5 Kalendertage vor dem SEPA-Lastschrifteinzug hierüber eine Information an ihn versendet. Hinweis: Der Kontoinhaber kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Die Hinweise zum Datenschutz wurden mir ausgehändigt. Art der Zahlung: wiederkehrende Lastschrift IBAN DE BIC urpdas Kreditinstitut Datum, Unterschrift des Kontoinhabers Wichtig: Das Mandat ist nur mit Datum und Unterschrift gültig! VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG Südwall Dortmund VBS URPLUS D Seite 1 von 4

2 Deckungsaufgabe Unfall-Rente PLUS für Makler Versicherungsumfang für die zu versichernde/n Person/en: Unfall-Leistungen 1. Person 2. Person monatliche Unfall-Rente PLUS Immer beitragsfrei mitversichert: monatliche Unfall-Pflegerente PLUS (fällig bei Pflegebedürftigkeit im Unfall-Rentenbezug) einmalige Kapitalleistung ab 20 % Invalidität (10-fache Unfall-Rente) Sofortleistung z. B. bei Oberschenkelhalsbruch, Armbruch (10-fache Unfall-Rente, Leistung entfällt ab Alter 80) Erweiterungspaket: Hilfeleistungen nach einem Unfall (z.b. Menü-Service, Einkaufs-Service) durch den Malteser-Hilfsdienst (nicht alleine abschließbar) Unfall-Todesfallleistung ja ja Unfall-Krankenhaustagegeld Kosmetische Operationen Bergungskosten Beihilfe zu Rehamaßnahmen beitragsfrei beitragsfrei beitragsfrei Beitrag je Person ohne Vers.-Steuer Bezugsberechtigte: Wer soll die vertraglichen Leistungen im Todesfall der versicherten Person/en erhalten? (gilt auch für die Unfall-Rente PLUS und die Unfall-Pflegerente PLUS) Name, Vorname des/der Bezugsberechtigten (falls nichts eingetragen ist, gilt die gesetzliche Erbfolge) Zur 1. Person Gesamtbeitrag ohne Versicherungssteuer ggf. Zwischensumme Versicherungssteuer Zur 2. Person Jahresbeitrag Beitrag gemäß Zahlungsweise Bitte beachten Sie die Hinweise zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht. Die Nichtbeachtung kann Ihren Versicherungsschutz gefährden. Fragen nach gefahrerheblichen Umständen (Gesundheitsfragen): Bitte nennen Sie uns die Ihnen bekannten ärztlichen Diagnosen und/oder beschreiben Sie ihr jeweiliges Beschwerdebild mit Ihren eigenen Worten. Zu den anzugebenden gesundheitlichen Anomalien/Beeinträchtigungen gehören jeweils nicht nur dauernde, sondern auch vorübergehende Beeinträchtigungen Ihres körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheitszustandes. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben oder die noch nicht die Schwere einer Krankheit aufweisen. 1) Hat eine der zu versichernden Personen in den letzten 5 Jahren Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen erlitten, deren Folgen ärztlich behandelt worden sind? ja nein 2) Leidet oder litt eine der zu versichernden Personen in den letzten 5 Jahren an einer schweren Krankheit (siehe Erläuterungen unten auf der Seite)? ja nein Wenn eine oder mehrere Fragen bejaht wurden, bitte hier Einzelheiten angeben (ggf. gesondertes Blatt benutzen): Zu Frage Nr.: Versicherte Person Ausführliche Angaben, Art, Diagnose, Verlauf, Folgen, welche Medikamente? Art und Höhe der MdE, der Pflegestufe/des Pflegegrades oder GdB (ggf. Merkzeichen)? Wann? Wie oft? Wie lange? Seit wann? urpdvumf Schwere Krankheiten sind Krankheiten oder Infektionen aufgrund derer Behandlungen oder Therapien des Herzens, des Kreislaufsystems, der Gefäße, des Blutes, innerer Organe, der Sinnesorgane, des Stoffwechsels, des Rückenmarks, des Bewegungsapparates, der Wirbelsäule, der Bandscheiben, der Knochen, der Psyche oder neurologischer Art durch Ärzte oder andere Behandler (z. B. Heilpraktiker oder Psychotherapeuten) stattgefunden haben; Krankheiten oder Infektionen aufgrund derer mit oder ohne ärztliche Verordnung an mehr als 30 Tagen im Jahr ein Medikament (auch Schlaf-, Aufputsch-, Beruhigungsmittel) eingenommen wurde; Alkohol-, Drogen oder Tablettenabhängigkeit; körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen/Anomalien oder Beschwerden, die nicht ärztlich behandelt werden (z. B. Lähmung, Blindheit, Demenz). Krankheiten oder Infektionen aufgrund derer eine Erwerbsminderung (MdE), der Pflegestufe/des Pflegegrades oder Schwerbehinderung (GdB) anerkannt oder beantragt wurde. VBS URPLUS D Seite 2 von 4

3 Deckungsaufgabe Unfall-Rente PLUS für Makler Vorversicherungen: Bestehen oder bestanden für eine der zu versichernden Personen gleichartige Versicherungen oder wurden sie beantragt? ja nein Wenn ja, geben Sie bitte hier Einzelheiten an: Gesellschaft Versicherungs-Nr. Versicherte Person gekündigt/ungekündigt/abgelehnt durch Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Sie als Antragsteller verpflichtet sind, uns diese Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten, da wir die Angaben im Rahmen der Risikoprüfung benötigen. Zur Überprüfung und Ergänzung Ihrer Angaben kann ein Datenaustausch mit anderen Versicherern erforderlich werden. Ich handele im Auftrag des Antragstellers. Die Maklervollmacht hierfür ist beigefügt/liegt mir vor. Ort/Datum Unterschrift des bevollmächtigten Maklers uunterrpda VBS URPLUS D Seite 3 von 4

4 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG, daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Als Unternehmen der Unfallversicherung benötigen wir ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen (z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister oder Assistancedienstleister) weiterleiten zu dürfen. Es steht Ihnen frei, die Einwilligung/Schweigepflichtentbindungserklärung nicht abzugeben oder jederzeit später mit Wirkung für die Zukunft unter der oben angegebenen Adresse zu widerrufen. Wir weisen jedoch darauf hin, dass ohne Verarbeitung von Gesundheitsdaten der Abschluss oder die Durchführung des Versicherungsvertrages in der Regel nicht möglich sein wird. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten durch uns selbst (unter 1.), bei der Weitergabe an Stellen außerhalb unseres Unternehmens (unter 2.) und wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 3.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch uns Ich willige ein, dass die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb unseres Unternehmens Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung des Datenschutzes und der Datensicherheit. 2.1 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung oder die Leistungsfallbearbeitung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, in Einzelfällen nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei der VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG, Südwall 37-41, Dortmund bzw. unter angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Ich willige ein, dass die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.2 Datenweitergabe an Rückversicherer Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherer einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen können, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag den Rückversicherern vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherer uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützen. Haben Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherer werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherer übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 2.3 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. VBS URPLUS D Seite 4a von 4

5 3. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung. Ich willige ein, dass die VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG meine Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt, für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert. Ort/Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmers)/zu Versichernden Unterschrift der mitzuversichernden Personen (bei minderjährigen Kindern der/des gesetzliche/n Vertreter/s, falls nicht Antragsteller) Unterschrift des Vermittlers VBS URPLUS D Seite 4b von 4

6 Dienstleisterliste der VOLKSWOHL BUND Versicherungen Gesellschaften der VOLKSWOHL BUND Versicherungen, die an der gemeinsamen Verarbeitung der Stammdaten teilnehmen: VOLKSWOHL BUND Lebensversicherung a.g., Südwall 37-41, Dortmund VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG, Südwall 37-41, Dortmund Dortmunder Lebensversicherung AG, Südwall 37-41, Dortmund prokundo GmbH, Südwall 37-41, Dortmund Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Auftraggeber Stellen Übertragene Aufgaben VOLKSWOHL BUND General Reinsurance AG Lebensversicherung a.g. Münchener Rückversicherungs-Gesellschaft Aktiengesellschaft in München Pro Claims Solution GmbH Assistance-Leistungen Malteser Service Center Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH Assistance-Leistungen Medicals Direct Deutschland GmbH Unterstützung bei Leistungsanträgen Infoscore Consumer Data GmbH Creditreform AG Bürgel AG SCHUFA Holding AG VOLKSWOHL BUND VOLKSWOHL BUND Lebensversicherung a.g. Sachversicherung AG General Reinsurance AG E+S Rückversicherung AG Swiss Re Europe S.A. Deutsche Rückversicherung AG Malteser Service Center Malteser Hilfsdienst gemeinnützige GmbH ROLAND Assistance GmbH ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG ARAG SE GDV Dienstleistungs GmbH & Co KG informa HIS GmbH, Schadenabwicklung Assistance-Leistungen Reha- und Assistance-Leistungen Telefonische Rechtsberatung Zentralruf der Versicherer, Branchennetz Nachrichtenservice Hinweis- und Informationssystem (HIS) der deutschen Versicherungswirtschaft Infoscore Consumer Data GmbH Creditreform AG Info-Partner KG Denkpark GmbH Kommunikationsdienstleister prokundo GmbH VOLKSWOHL BUND Sachversicherung AG Vertragsbearbeitung und -verwaltung Dortmunder Lebensversicherung AG VOLKSWOHL BUND Lebensversicherung a.g. Vertragsbearbeitung und -verwaltung Darüber hinaus arbeiten die Gesellschaften der VOLKSWOHL BUND Versicherungen mit folgenden Stellen zusammen, die Gesundheitsdaten/ personenbezogene Daten erheben, verarbeiten und nutzen, bei denen die Datenverarbeitung jedoch kein Hauptgegenstand des Auftrages ist: Kategorien Übertragene Aufgaben Gutachter, Sachverständige und Schadenregulierer Adressermittler Rechtsanwaltskanzleien Inkassounternehmen IT-Wartungsdienstleister IT-und Telekommunikationsdienstleister Entsorger Dienstleister für Reha-, Hilfs- und Pflegeleistungen Übersetzungsbüros Auslandsregulierungsbüros Autoglaser KFZ-Werkstätten und Werkstattnetze Autovermietungen Restwertbörsen Sanierer Leckorter und Trockner Sonstige Dienstleister zur Unterstützung und Schadenregulierung Objekteinwertung Adressprüfung Rechtsverfolgung, Rechtsberatung Einzug von Forderungen Wartung von Systemen/Anwendungen IT-, Netzwerk- und Telefoniebetreiber Aktenentsorgung Beratungsleistungen zu Rehabilitationsmaßnahmen Übersetzungen Abwicklung von Schäden mit Auslandsbezug Scheibenreparatur und -ersatz Reparatur beschädigter Kraftfahrzeuge Vermietung von Fahrzeugen an Unfallgeschädigte Ermittlung von Restwertangeboten im Bereich KFZ-Schaden Durchführung von Sanierungsarbeiten im Schadenfall Durchführung von Leckortungs- und Trocknungsarbeiten Belegprüfung, technische Prüfung Hinweis zur Übermittlung personenbezogener Daten an Dienstleister Widerspruchsrecht Eine Übermittlung personenbezogener Daten an die oben genannten Dienstleister erfolgt nur, wenn dies zur Durchführung des Versicherungsverhältnisses oder zur Wahrung unserer berechtigten Interessen (z. B. im Rahmen der Risikoprüfung oder Schaden- und Leistungsbearbeitung) erforderlich ist. Die Übermittlung im Rahmen einer Funktionsübertragung nach Art. 22 Code of Conduct unterbleibt, wenn der Betroffene widerspricht und eine Prüfung ergibt, dass sein schutzwürdiges Interesse wegen seiner besonderen persönlichen Situation das Interesse des Auftraggebers an einer Übermittlung übersteigt. VBS URPLUS D Seite 4c von 4