Informationen für Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse. Neu im EKO-SAMMELBAND (Änderungen ab Mai, Juni und Juli 2018)

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1 EKOMed Sammelband Informationen für Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse Neu im EKOSAMMELBAND (Änderungen ab Mai, Juni und Juli 2018) Änderungen im Erstattungskodex (EKO) ab Juli 2018 Informationsstand Juli 2018 ROT GRÜN Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Grünen Bereich: L02 ENDOKRINE THERAPIE L02BA03 Fulvestrant Packung 1* Fulvestrant ratiopharm 250 mg Inj.lsg. Fertigspr. PM 2 Stk. 294,90 270,05 IND: Diagnose und Erstverordnung durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum, mittels Tumorboard. Regelmäßige Kontrolle durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum bzw. durch eine/n gynäkoonkologisch bzw. onkologisch spezialisierte/n Fachärztin/Facharzt. Fulvestrant ratiopharm ist die kostengünstigere generische Alternative zu Faslodex, allerdings im Grünen Bereich gelistet. Faslodex wird daher entsprechend dem Ampelprinzip nicht mehr bewilligt. Aufnahme von Präparaten in den Grünen Bereich: S01 OPHTHALMIKA S01BA02 Hydrocortison Softacort 3,35 mg/ml Augentropf. Einzeldosen 12,15 Au * Vergleich zum Erstanbieterpräparat in dosierungsäquivalenter Menge (Preisbasis der Berechnung: Juli 2018) PM: Arzneispezialitäten, für die eine Vereinbarung über ein Preismodell mit dem vertriebsberechtigten Unternehmen vorliegt. I

2 ROT gelb Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Gelben Bereich: J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AR03 Tenofovir Disoproxil und Emtricitabin Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil Aristo 200 mg/245 RE1 mg Filmtabl. Packung 2* 170,30 556,40 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen. Therapieeinleitung und regelmäßige Kontrollen durch einen Arzt/eine Ärztin mit Erfahrung in der HIVBehandlung. Mit dem vierten Nachfolgepräparat sollte Truvada in Bälde zur Gänze durch EKOPräparate substituiert sein. J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AR06 Emtricitabin, Tenofovir disoproxil und Efavirenz Padviram 600 mg/200 mg/245 mg Filmtabl. 271,15 751,55 RE1 Bei HIV1infizierten Erwachsenen. Padviram ist nach Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil ratiopharm das zweite Nachfolgepräparat zu Atripla. Zielsetzung ist, die mit dieser Wirkstoffkombination behandelten Patienten umgehend auf eines der EKOPräparate umzustellen. Aufnahme von Präparaten in den Gelben Bereich: L01 ANTINEOPLASTISCHE MITTEL L01XE36 Alectinib RE1 Alecensa 150 mg Hartkaps. PM 224 Stk ,45 Bei erwachsenen PatientInnen mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem, AnaplastischeLymphomkinase (ALK)positivem, nichtkleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) als Erstlinientherapie nach Vorbehandlung mit Crizotinib. Nachweis der ALKTranslokation mit einer validierten Testmethode. Diagnose und Erstverordnung durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum, mittels Tumorboard. Regelmäßige Kontrolle durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum bzw. durch einen/eine onkologisch spezialisierten/spezialisierte Facharzt/Fachärztin. Folgende Präparate wurden aus dem EKO gestrichen: Präparat Menge ATCCode Streichung mit Capozide forte Tabl. C09BA Digimerck 0,25 mg Amp. 5 Stk. C01AA Fluanxol 0,5 mg Filmtabl. 50 Stk. N05AF Fluoxibene 20 mg Kaps. 14 Stk. 28 Stk. N06AB Glimepirid Actavis 1 mg Tabl. A10BB Glimepirid Actavis 2 mg Tabl. A10BB Glimepirid Actavis 3 mg Tabl. A10BB Glimepirid Actavis 4 mg Tabl. A10BB Kogenate Bayer 250 IE Plv. und Lsgm. zur Herst. einer Inj.lsg. 1 Stk. B02BD Kogenate Bayer 500 IE Plv. und Lsgm. zur Herst. einer Inj.lsg. 1 Stk. B02BD Lactulose Arcana Sirup 200 ml 500 ml A06AD Neurofenac Kaps. 50 Stk. M01AB II

3 Präparat Menge ATCCode Streichung mit Noctamid Tabl. N05CD Olbetam Kaps. 60 Stk. C10AD Raloxifen Teva 60 mg Filmtabl. 28 Stk. G03XC Rebetol 200 mg Hartkaps. 84 Stk. J05AP Rhinocort aqua 32 mcg NasalPumpspray 6 ml R01AD Rhinocort aqua 64 mcg NasalPumpspray 6 ml R01AD Sertralin Interpharm 50 mg Filmtabl. N06AB Sertralin Interpharm 100 mg Filmtabl. N06AB Simvastatin Bayer 20 mg Filmtabl. C10AA Sotacor 80 mg Tabl. 50 Stk. C07AA Sotacor 160 mg Tabl. 50 Stk. C07AA Videx 250 mg magensaftresistente Hartkaps. J05AF Videx 400 mg magensaftresistente Hartkaps. J05AF Voltaren 25 mg Filmtabl. M01AB Zaditen SRO 2 mg Filmtabl. R06AX Zerit 30 mg Hartkaps. 56 Stk. J05AF Änderung der Packungsgröße im Grünen Bereich: A02 MITTEL BEI SÄURE BEDINGTEN ERKRANKUNGEN A02BC02 Pantoprazol Gastrozol 20 mg magensaftresistente Tabl. 14 Stk. 28 Stk. 1,05 2,05 2,20 40 mg magensaftresistente Tabl. 7 Stk. 14 Stk. 28 Stk. 1,05 2,05 4,15 4,45 Jeweils Aufnahme einer weiteren Packungsgröße zu 28 Stk. C05 VASOPROTEKTOREN C05AA04 Prednisolon Delta Hädensa Zäpf. 5 Stk. 3,35 Austausch der 6 Stk.Pkg. auf eine 5 Stk.Pkg. N02 ANALGETIKA N02BB02 MetamizolNatrium Novalgin Tropf. 10 ml 20 ml 50 ml 250 ml 2,95 4,80 9,50 42,55 Hinweis: Aufklärung der PatientInnen über Risiko und Erscheinungsbild einer Agranulozytose Aufnahme weiterer Packungsgrößen zu 20 ml, 50 ml und 250 ml (BP 5x50 ml) III

4 N03 ANTIEPILEPTIKA N03AX09 Lamotrigin Lamotrigin 1A Pharma 25 mg lösl. Tabl. 8,20 IND: Behandlung bei Epilepsien, die durch andere Antiepileptika ungenügend kontrolliert sind Streichung der Pkg. N05 PSYCHOLEPTIKA N05AF01 Flupentixol Fluanxol 1 mg Filmtabl. 100 Stk. 11,70 Streichung der 50 Stk.Pkg. R03 MITTEL BEI OBSTRUKTIVEN ATEMWEGSERKRANKUNGEN R03DA04 Theophyllin Respicur retard 200 mg Kaps. 20 Stk. 2, mg Kaps. 20 Stk. 3,25 Jeweils Streichung der 50 Stk.Pkg. Änderung der Packungsgröße im Gelben Bereich: B01 ANTITHROMBOTISCHE MITTEL B01AF01 Rivaroxaban RE1 Xarelto 10 mg Filmtabl. PM 80,05 Prophylaxe von rezidivierenden tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) bei Erwachsenen nach Abschluss einer 6 monatigen Behandlung der TVT oder LE. Rivaroxaban eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Aufnahme einer weiteren Packungsgröße zu Die Packungen zu 5 und 10Stück bleiben unverändert mit IND (Zur Prophylaxe venöser thromboembolischer Ereignisse (VTE) bei erwachsenen PatientInnen nach elektivem chirurgischem Hüft oder Kniegelenksersatz) im Grünen Bereich. N05 PSYCHOLEPTIKA N05AE03 Sertindol RE1 Serdolect 16 mg Filmtabl. 28 Stk. 114,30 Wenn mit anderen Antipsychotika aus dem Grünen Bereich (ATCCode N05A) nicht das Auslangen gefunden werden kann. Es ist sicherzustellen, dass die in der Fachinformation angeführten EKGKontrollen durchgeführt werden. Streichung der 14 Stk.Pkg. Änderung der Verwendung im Gelben Bereich: C10 MITTEL, DIE DEN LIPIDSTOFFWECHSEL BEEINFLUSSEN C10AX14 Alirocumab RE1 Praluent 75 mg Inj.lsg. Fertigpen PM 2 Stk. 431,95 RE1 150 mg Inj.lsg. Fertigpen PM 2 Stk. 431,95 IV

5 Bei primärer Hypercholesterinämie zur Sekundärprävention nach einem akuten atherosklerotisch bedingten, ischämischen kardiovaskulären Ereignis bei PatientInnen mit diagnostisch gesicherter koronarer Herzkrankheit und/oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit und/oder zerebraler arterieller Verschlusskrankheit wenn aufgrund des sehr hohen kardiovaskulären Risikos eine zusätzliche Senkung von LDLC medizinisch erforderlich ist, und wenn eine professionelle Ernährungsberatung erfolgt, der arterielle Blutdruck kontrolliert und der Blutzucker auf ein HbA1c kleiner 8 % eingestellt ist sowie eine Tabakrauchabstinenz angestrebt wird, und wenn über mindestens 3 Monate mit der maximal verträglichen Dosierung einer intensivierten LDLC senkenden Therapie mit Atorvastatin bzw. Rosuvastatin, jeweils in Kombination mit Ezetimib (oder Ezetimib mit oder ohne Colesevelam bei Statinunverträglichkeit) ein LDLWert von kleiner als 100 mg/dl nicht erreicht werden kann, oder wenn diese Behandlungen kontraindiziert sind. Eine Unverträglichkeit gegenüber Statinen gilt jedenfalls als belegt, wenn Therapieversuche mit mehreren Statinen jedenfalls auch Atorvastatin und Rosuvastatin zu Myopathien und einem Anstieg der KreatininKinase auf mindestens das Fünffache des oberen Normwertes führten oder wenn durch ein Statin eine schwere Hepatopathie aufgetreten ist. Diagnose, Erhebung der Familienanamnese und Erstverordnung durch ein spezialisiertes Zentrum von einem Facharzt/einer Fachärztin für Innere Medizin mit dem Additivfach Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen. Die Liste der für die Erstverordnung in Frage kommenden Einrichtungen wird vom Hauptverband erstellt und unter erstattungskodex_stoffwechsel publiziert. Regelmäßige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum bzw. durch einen/eine in der Therapie von Fettstoffwechselstörungen erfahrenen/erfahrene Facharzt/Fachärztin. Die Behandlung mit Alirocumab kann nur fortgesetzt werden, wenn bei einer Laborkontrolle 2 3 Monate nach Behandlungsbeginn das LDLC gegenüber dem Ausgangswert unter der maximal intensivierten lipidsenkenden Therapie um mindestens 40 % gesunken ist bzw. ein LDLWert von kleiner als 70 mg/dl erreicht wurde. Die Aufnahme in den EKO ist befristet und endet mit Änderung von ATCCodes im Grünen Bereich: M02 TOPISCHE MITTEL GEGEN GELENK UND MUSKELSCHMERZEN M02AA06 Etofenamat (vormals M02AA) ThermoRheumon Creme 35 g 1,95 N01 ANÄSTHETIKA N01BB52 Lidocain, Kombinationen (vormals V07AY) Cathejell Lidocain 2 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel 5 Stk. 12,5 g 9,10 N01BX Andere Lokalanästhetika (vormals V07AY) Cathejell Diphenhydramin 1 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel Cathejell Diphenhydramin 1 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel (in Tuben) 5 Stk. 12,5 g 9,10 20 g 2,15 Änderung von ATCCodes im Gelben Bereich: J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AP57 Glecaprevir und Pibrentasvir (vormals J05AP) RE1 Maviret 100 mg/40 mg Filmtabl. PM 84 Stk ,95 Bei erwachsenen PatientInnen ab 18 Jahren mit chronischer Hepatitis C: Therapienaiv, Genotyp 16: ohne Zirrhose für 8 Wochen, mit kompensierter Zirrhose für 12 Wochen. Therapieerfahren (nach Versagen von Peginterferon plus Ribavirin mit oder ohne Sofosbuvir oder nach Versagen von Ribavirin plus Sofosbuvir): Genotyp 1,2,4,5,6: ohne Zirrhose für 8 Wochen, mit kompensierter Zirrhose für 12 Wochen. Genotyp 3: ohne Zirrhose oder mit kompensierter Zirrhose für 16 Wochen. Die PatientInnen sind vor Therapiebeginn in das Hepatitis C Register des Hauptverbandes aufzunehmen. Die Verordnung hat durch ein spezialisiertes Zentrum von einem Facharzt/einer Fachärztin für Innere Medizin mit dem Additivfach Gastroenterologie und Hepatologie oder lnfektiologie und Tropenmedizin mit Erfahrung in der Behandlung der Hepatitis C zu erfolgen. Die Liste der für die Verordnung in Frage kommenden Einrichtungen wird vom Hauptverband erstellt und unter publiziert. Die Aufnahme ist befristet und endet mit V

6 L04 IMMUNSUPPRESSIVA L04AA40 Cladribin (vormals L01BB04) RE1 Mavenclad 10 mg Filmtabl. PM 4 Stk. 6 Stk. 1 Stk , , ,05 Bei erwachsenen PatientInnen mit hochaktiver schubförmiger Multipler Sklerose (MS), bei denen während einer mindestens einjährigen krankheitsmodifizierenden Behandlung in den vorangegangenen 12 Monaten mindestens ein Schub und mindestens eine Gadoliniumanreichernde Läsion bzw. mindestens 9 T2Läsionen in der kranialen MRT oder 2 Schübe oder mehr auftraten. Diagnosestellung, Verordnung, Einstellung, Therapiekontrolle und Dokumentation durch ein MSZentrum. Die Kostenübernahme ist auf einen vierjährigen Behandlungszeitraum (mit je einer Behandlungsphase im ersten und zweiten Jahr sowie einer verabreichungsfreien Phase im dritten und vierten Jahr) beschränkt. In klinischen Studien wurden bei PatientInnen, die mit Cladribin behandelt wurden, häufiger maligne Erkrankungen beobachtet als bei PatientInnen, die Placebo erhielten. Die Anwendung von Cladribin bei MSPatientInnen mit aktiven malignen Erkrankungen ist kontraindiziert. Vor Beginn der Behandlung mit Cladribin sollte bei PatientInnen, bei denen schon einmal maligne Erkrankungen aufgetreten sind, eine individuelle NutzenRisikoBeurteilung erfolgen. PatientInnen, die mit Cladribin behandelt werden, sollten angewiesen werden, die Standardleitlinien für Krebsvorsorgeuntersuchungen zu beachten. Hämatologische Überwachung gemäß Fachinformation. PatientInnen, die mit Cladribin behandelt werden, sind vor Therapiebeginn in das dafür vorgesehene Register der ÖGN aufzunehmen. Die Aufnahme ist befristet und endet mit N01 ANÄSTHETIKA N01BB52 Lidocain, Kombinationen (vormals V07AY) L12 Cathejell Lidocain 2 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel 25 Stk. 8,5 g 25 Stk. 12,5 g 27,55 35,45 Eine Kostenübernahme ist nur möglich zur Selbstkatheterisierung (z.b. bei Patienten mit Querschnittlähmung). N01BX Andere Lokalanästhetika (vormals V07AY) L12 L12 Cathejell Diphenhydramin 1 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel Cathejell Diphenhydramin 1 %/ Chlorhexidin 0,05 % Gel (in Tuben) 25 Stk. 8,5 g 25 Stk. 12,5 g 27,55 35, g 5,20 Eine Kostenübernahme ist nur möglich zur Selbstkatheterisierung (z.b. bei Patienten mit Querschnittlähmung). Folgende Arzneispezialitäten im Gelben Bereich des Erstattungskodex bleiben im Bereich: Copaxone 40 mg/ml Inj.lsg. Fertigspr. 12 St. L03AX13 Benepali 50 mg Inj.lsg. Fertigspr. 4 Stk. L04AB01 Benepali 50 mg Inj.lsg. Fertigpen 4 Stk. L04AB01 Enbrel 25 mg Inj.lsg. Fertigspr. 4 Stk. L04AB01 Enbrel 25 mg Plv. u. Lsgm. z. Herst. einer Inj.lsg. 4 Stk. L04AB01 Enbrel 50 mg Inj.lsg. Fertigpen 4 Stk. L04AB01 Enbrel 50 mg Inj.lsg. Fertigspr. 4 Stk. L04AB01 Inflectra 100 mg Plv. f. ein Konz. z. Herst. einer Inf.lsg. 1 Stk. 2 Stk. L04AB02 3 Stk. Remsima 100 mg Plv. f. ein Konz. z. Herst. einer Inf.lsg. 1 Stk. 2 Stk. 3 Stk. L04AB02 VI

7 Rückblickend Änderungen im Erstattungskodex (EKO) ab Juni 2018 Informationsstand ab Juni 2018 ROT GRÜN Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Grünen Bereich: Packung 3* C10 MITTEL, DIE DEN LIPIDSTOFFWECHSEL BEEINFLUSSEN C10AA07 Rosuvastatin Rosuvastatin Stada 10 mg Filmtabl. 6,50 23,35 20 mg Filmtabl. 6,50 43,35 40 mg Filmtabl. 6,50 55,05 Generisches Rosuvastatin ist aufgrund des Einsparpotenzials das derzeit wichtigste Thema der Heilmittelökonomie. Rosuvastatin Stada ist das 14. Generikum. R06 ANTIHISTAMINIKA ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG R06AE09 Levocetirizin Levocetirizin +pharma 5 mg Filmtabl. 1,65 4,40 0,20 1,39 Aufnahme von Präparaten in den Grünen Bereich: G04 UROLOGIKA G04CB02 Dutasterid Dutasterid Accord 0,5 mg Weichkaps. 5,90 U ROT Gelb Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Gelben Bereich: Packung 4* J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AF10 Entecavir Entecavir Mylan 0,5 mg Filmtabl. 189,85 126,30 Bei Nukleosidnaiven Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen (ab 33 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlaninAminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Entecavir eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). * Vergleich zum Erstanbieterpräparat in dosierungsäquivalenter Menge (Preisbasis der Berechnung: Juni 2018) PM: Arzneispezialitäten, für die eine Vereinbarung über ein Preismodell mit dem vertriebsberechtigten Unternehmen vorliegt. VII

8 Packung 4* Entecavir Mylan 1 mg Filmtabl. 189,85 126,30 Bei Erwachsenen in der Indikation chronische Hepatitis B bei Lamivudinrefraktären (nicht bei LamivudinResistenz) PatientInnen mit kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlaninAminotransferase (ALT) Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. bei dekompensierter Lebererkrankung Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Entecavir eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Entecavir Mylan ist das zweite Nachfolgepräparat zu Baraclude. J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AR06 Emtricitabin, Tenofovir disoproxil und Efavirenz Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxil RE1 ratiopharm 600 mg/200 mg/245 mg Filmtabl. 301,30 721,40 Bei HIV1infizierten Erwachsenen. Das Kombinationspräparat ist das erste Nachfolgepräparat zu Atripla. Da dieses nicht im EKO gelistet und um 721,40 pro Packung teurer ist, sollte jedenfalls das generische Präparat bevorzugt verordnet werden. Aufnahme von Präparaten in den Gelben Bereich: L01 ANTINEOPLASTISCHE MITTEL L01BB04 Cladribin RE1 Mavenclad 10 mg Filmtabl. PM 4 Stk. 6 Stk. 1 Stk , , ,05 Bei erwachsenen PatientInnen mit hochaktiver schubförmiger Multipler Sklerose (MS), bei denen während einer mindestens einjährigen krankheitsmodifizierenden Behandlung in den vorangegangenen 12 Monaten mindestens ein Schub und mindestens eine Gadoliniumanreichernde Läsion bzw. mindestens 9 T2Läsionen in der kranialen MRT oder 2 Schübe oder mehr auftraten. Diagnosestellung, Verordnung, Einstellung, Therapiekontrolle und Dokumentation durch ein MSZentrum. Die Kostenübernahme ist auf einen vierjährigen Behandlungszeitraum (mit je einer Behandlungsphase im ersten und zweiten Jahr sowie einer verabreichungsfreien Phase im dritten und vierten Jahr) beschränkt. In klinischen Studien wurden bei PatientInnen, die mit Cladribin behandelt wurden, häufiger maligne Erkrankungen beobachtet als bei PatientInnen, die Placebo erhielten. Die Anwendung von Cladribin bei MSPatientInnen mit aktiven malignen Erkrankungen ist kontraindiziert. Vor Beginn der Behandlung mit Cladribin sollte bei PatientInnen, bei denen schon einmal maligne Erkrankungen aufgetreten sind, eine individuelle NutzenRisikoBeurteilung erfolgen. PatientInnen, die mit Cladribin behandelt werden, sollten angewiesen werden, die Standardleitlinien für Krebsvorsorgeuntersuchungen zu beachten. Hämatologische Überwachung gemäß Fachinformation. PatientInnen, die mit Cladribin behandelt werden, sind vor Therapiebeginn in das dafür vorgesehene Register der ÖGN aufzunehmen. Die Aufnahme ist befristet und endet mit Mavenclad wird gewichtsbezogen dosiert und als Intervalltherapie verabreicht. L02 ENDOKRINE THERAPIE L02BA03 Fulvestrant RE1 Faslodex 250 mg Inj.lsg. PM 2 Stk. 564,95 Bei mit endokriner Therapie vorbehandelten Hormonrezeptor (HR)positivem, humanen epidermalen WachtumsfaktorRezeptor2 (HER2) negativem, lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Brustkrebs. Nur in Kombination mit einem dafür im EKO angeführten Cyclinabhängigen Kinase (CDK) 4 und 6Inhibitor. Diagnose und Erstverordnung durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum, mittels Tumorboard. Regelmäßige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung bzw. Zentrum bzw. durch eine/n gynäkoonkologisch spezialisierte/n Facharzt/Fachärztin. VIII Fast zeitgleich mit der generischen Verfügbarkeit hat auch der Erstanbieter einen Antrag auf Aufnahme in den EKO gestellt.

9 L04 IMMUNSUPPRESSIVA L04AC12 Brodalumab RE1 Kyntheum 210 mg Inj.lsg. Fertigspr. PM 2 Stk ,35 Mittelschwere bis schwere PlaquePsoriasis erwachsener PatientInnen bei Versagen, Unverträglichkeit oder Kontraindikation von systemischen Therapien einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA. Erstverordnung und engmaschige Kontrollen durch entsprechende Fachabteilung bzw. ambulanz oder durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Erfahrung in der Behandlung der mittelschweren bis schweren PlaquePsoriasis. Keine Fortsetzung der Behandlung von PatientInnen, die innerhalb von 12 bis 16 Behandlungswochen nicht klinisch ansprechen. Folgende Präparate wurden aus dem EKO gestrichen: Präparat Menge ATCCode Streichung mit Clavamox 1 g Filmtabl. 14 Stk. J01CR Clavamox ist unter dem Namen Clavamox 875 mg/125 mg Filmtabl. nach wie vor verfügbar. Ergotop 20 mg Filmtabl. 28 Stk. C04AE Remicade 100 mg Plv. f. ein Konz. z. Herst. einer Inf.lsg. 1 Stk. 2 Stk. 3 Stk. L04AB Änderung der Verwendung im Gelben Bereich: J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AF07 Tenofovir Disoproxil Ictady 245 mg Filmtabl. 147,10 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Tenofovir ratiopharm 245 mg Filmtabl. 147,05 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). IX

10 Tenofovir Sandoz 245 mg Filmtabl. 147,05 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Tenofovirdisoproxil Accord 245 mg Filmtabl. 147,05 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Tenofovirdisoproxil Mylan 245 mg Filmtabl. 147,10 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). X

11 Tenofovirdisoproxil Stada 245 mg Filmtabl. 147,05 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen HIV1infizierten Jugendlichen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg), wenn der Einsatz von FirstlineArzneimitteln aufgrund von NRTI Resistenzen oder Unverträglichkeiten ausgeschlossen ist. Bei PatientInnen ab 12 Jahren (größer gleich 35 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung mit nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlanin Aminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Tenofovir Disoproxil eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). J05AF10 Entecavir Baraclude 0,5 mg Filmtabl. 316,15 Bei Nukleosidnaiven Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen (ab 33 kg) in der Indikation chronische Hepatitis B mit kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlaninAminotransferase (ALT)Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Entecavir eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Baraclude 1 mg Filmtabl. 316,15 Bei Erwachsenen in der Indikation chronische Hepatitis B bei Lamivudinrefraktären (nicht bei LamivudinResistenz) PatientInnen mit kompensierter Lebererkrankung und nachgewiesener aktiver VirusReplikation (mehr als HBVDNAKopien/ml oder IU/ml), kontinuierlich erhöhten SerumAlaninAminotransferase (ALT) Werten sowie Nachweis einer aktiven Leberentzündung und/oder Fibrose. bei dekompensierter Lebererkrankung Regelmäßige Überwachung der ALTWerte (alle 3 Monate) und virologischer Parameter (alle 6 Monate). bei HBeAgpositiven PatientInnen ohne Zirrhose: 6 bis 12 Monate nach HBeAgSerokonversion oder bei HBsAgSerokonversion oder bei HBeAgnegativen PatientInnen ohne Zirrhose: bei HBsAgSerokonversion oder. Entecavir eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Das Präparat ist mit einem Preisvorteil von 126,30 pro Packung auch generisch verfügbar. XI

12 Rückblickend Änderungen im Erstattungskodex (EKO) ab Mai 2018 Informationsstand Mai 2018 ROT GRÜN Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Grünen Bereich: Packung 5* C10 MITTEL, DIE DEN LIPIDSTOFFWECHSEL BEEINFLUSSEN C10AA07 Rosuvastatin Arosuva 5 mg Filmtabl. 28 Stk. 7,35 23,13 10 mg Filmtabl. 28 Stk. 7,35 21,98 20 mg Filmtabl. 28 Stk. T2 7,35 41,98 40 mg Filmtabl. 28 Stk. T2 7,35 53,68 Rosuvalan 10 mg Filmtabl. T2 6,50 23,35 20 mg Filmtabl. T2 6,50 43,35 40 mg Filmtabl. T2 6,50 55,05 Rosuvastatin +pharma 10 mg Filmtabl. T2 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. T2 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. T2 7,90 53,65 Rosuvastatin 1A Pharma 5 mg Filmtabl. 7,85 23,15 10 mg Filmtabl. 7,85 22,00 20 mg Filmtabl. 7,85 42,00 40 mg Filmtabl. 7,85 53,70 Rosuvastatin Accord 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 Rosuvastatin Actavis 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 Rosuvastatin Aristo 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 XII * Vergleich zum Erstanbieterpräparat in dosierungsäquivalenter Menge (Preisbasis der Berechnung: Mai 2018) PM: Arzneispezialitäten, für die eine Vereinbarung über ein Preismodell mit dem vertriebsberechtigten Unternehmen vorliegt.

13 Packung 5* Rosuvastatin Genericon 10 mg Filmtabl. T2 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. T2 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. T2 7,90 53,65 Rosuvastatin G.L. 10 mg Filmtabl. T2 6,50 23,35 20 mg Filmtabl. T2 6,50 43,35 40 mg Filmtabl. T2 6,50 55,05 Rosuvastatin HCS 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 Rosuvastatin Mylan 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 Rosuvastatin ratiopharm 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. T2 7,90 21,95 15 mg Filmtabl. 7,90 Wirkstoffstärke beim Erstanbieter nicht vorhanden 20 mg Filmtabl. T2 7,90 41,95 30 mg Filmtabl. 7,90 Wirkstoffstärke beim Erstanbieter nicht vorhanden 40 mg Filmtabl. T2 7,90 53,65 Rosuvastatin Sandoz 5 mg Filmtabl. 7,90 23,10 10 mg Filmtabl. 7,90 21,95 20 mg Filmtabl. 7,90 41,95 40 mg Filmtabl. 7,90 53,65 Die Aufnahme von 13 Rosuvastatin Generika unterstreicht die Wichtigkeit dieser Substanz für das Gesundheitssystem. Auf Grund der überlegenen Datenlage sind Statine in der Lipidtherapie die Medikamentengruppe der ersten Wahl. Während in der Primärprävention entsprechend den publizierten Endpunktstudien (Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention S3Leitlinie AWMFRegisterNr DEGAM Leitlinie Nr. 19, meist die Strategie der festen Dosis, z.b. mit 40 mg Simvastatin, umgesetzt wird, zielen in der Sekundärprävention die Empfehlungen eher auf die Zielwertstrategie treat to target ab. Der Preisvorteil der Generika von bis zu 89 % bringt eine neue Perspektive für die Lipidtherapie. Sehr niedrige Cholesterinspiegel konnten bislang z.b. mit Crestor oder den Kombinationstherapien mit Ezetimib Inegy bzw. Atozet und monatlichen Therapiekosten von ca. 50, erreicht werden. Ohne Vorbewilligung oder Dokumentation ist nun eine hochdosierte Statintherapie mit Simvastatin 80 mg, Atorvastatin 80 mg oder generischem Rosuvastatin und Monatstherapiekosten von weniger als 10, möglich. L02 ENDOKRINE THERAPIE L02BB03 Bicalutamid Bicalutamid 1A Pharma 150 mg Filmtabl. 111,30 31,60 Bicalutamid Sandoz 50 mg Filmtabl. 52,30 16, mg Filmtabl. 111,30 31,60 76 % beträgt aktuell der Generikaanteil bei Bicalutamid. Dieser kann durch die neu verfügbaren Präparate noch weiter gesteigert werden. XIII

14 Packung 5* L04 IMMUNSUPPRESSIVA L04AA13 Leflunomid Leflunomid Stada 10 mg Filmtabl. 25,70 51,10 Erstanbieter in 20 mg Filmtabl. 25,70 59,95 Erstanbieter in IND: Erstverordnung und regelmäßige Kontrolle durch einen Facharzt/eine Fachärztin mit Additivfach Rheumatologie oder durch Zentren, die berechtigt sind, solche auszubilden. Mit Leflunomid Stada steht der erste Nachfolger im Grünen Bereich zu Arava, welches im Bereich des EKO gelistet ist, zur Verfügung. Wir verweisen auf das Ampelprinzip Grün vor Gelb. Im Jahr 2017 wurden bundesweit Patienten mit Leflunomid behandelt. Das Einsparpotenzial durch Leflunomid Stada liegt bei 1,7 Mio. N04 ANTIPARKINSONMITTEL N04BC05 Pramipexol Pramipexol +pharma 0,26 mg Retardtabl. 5,40 0,80 0,52 mg Retardtabl. 1,05 mg Retardtabl. 2,1 mg Retardtabl. 8,95 25,40 14,50 40,45 23,75 67,60 1,15 3,25 2,25 6,30 3,25 9,05 3,15 mg Retardtabl. 86,05 13,35 Der Generikaanteil von 42,4 % bei Pramipexol ist noch ausbaufähig. ROT Gelb Aufnahme kostengünstiger Nachfolgepräparate in den Gelben Bereich: Packung 6* J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AR02 Lamivudin und Abacavir Abacavir/Lamivudin Sandoz 180,20 162, mg/300 mg Filmtabl. In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten PatientInnen ab 25 kg Körpergewicht. Abacavir/Lamivudin Sandoz ist das erste substanzidente Nachfolgepräparat zu Kivexa. Das bundesweite Einsparungspotenzial liegt derzeit bei ca. 1 Mio pro Jahr. J05AR03 Tenofovir Disoproxil und Emtricitabin Emtricitabin/Tenofovir Sandoz RE1 200 mg/245 mg Filmtabl. 182,60 544,10 In Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln bei HIV1infizierten Erwachsenen. XIV

15 Aufnahme von Präparaten in den Gelben Bereich: A10 ANTIDIABETIKA A10BJ05 Dulaglutid RE1 Trulicity 1,5 mg Inj.lsg. Fertigpen PM 4 Stk. 104,50 Bei PatientInnen mit Diabetes Typ II Die Behandlung mit Dulaglutid hat nur als DrittlinienTherapie nach Ausschöpfung der Therapiemöglichkeiten mit kostengünstigeren, oralen Erstund Zweitlinientherapien (ATC Codes A10BA02, A10BB, A10BX02, A10BD, A10BG, A10BH, A10BK) aus dem Grünen und Gelben Bereich zu erfolgen. Die Therapie darf nur ab einem HbA1cWert von 8,0 % begonnen werden. Die Behandlung darf nur ab einem Body Mass Index von 30 kg/m² begonnen werden. Erstverordnung nur durch FachärztInnen für Innere Medizin mit Erfahrung auf dem Gebiet der DiabetesBehandlung oder durch spezialisierte Zentren. Angabe von Ausgangsgewicht, BMI und HbA1c bei Therapiebeginn. Die Therapie wird nach 6 Monaten evaluiert, dabei muss eine Reduktion des HbA1c um 1 % und eine Gewichtsreduktion um mindestens 3 kg gegenüber dem Ausgangswert bei Therapiebeginn erreicht werden. Dulaglutid darf nur in Kombination mit Metformin, einem Sulfonylharnstoff, einem Thiazolidindion und/oder Insulinen eingesetzt werden. Dulaglutid darf nicht mit DPPIVHemmern, SGLT2Hemmern oder Gliniden kombiniert werden. Dulaglutid darf nicht als Monotherapie eingesetzt werden. Kein Einsatz bei schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin Clearance unter 30 ml/min) oder terminaler Niereninsuffizienz. Dulaglutid eignet sich für eine chef(kontroll)ärztliche Langzeitbewilligung für 6 Monate (). Nach Bydureon (Exenatid) und Victoza (Liraglutid) ist Trulicity der dritte GLP1 Rezeptoragonist im EKO. Folgende Präparate wurden aus dem EKO gestrichen: Aktiferrin Kaps. Präparat Menge ATCCode Streichung mit 20 Stk. 50 Stk. B03AE Clarithromycin Arcana 250 mg Filmtabl. 14 Stk. J01FA Claversal 250 mg Filmtabl. 100 Stk. A07EC Clogrelhexal 75 mg Filmtabl. Eplerenon Accord 25 mg Filmtabl. Eplerenon Accord 50 mg Filmtabl. B01AC C03DA C03DA Rivastigmin Sandoz 13,3 mg/24 h transdermales Pflaster N06DA Saroten retard 25 mg Kaps. Saroten retard 50 mg Kaps. Änderung der Packungsgröße im Grünen Bereich: 100 Stk. 100 Stk. N06AA N06AA D07 CORTICOSTEROIDE, DERMATOLOGISCHE ZUBEREITUNGEN D07AD01 Clobetasol Dermovate Creme 30 g 4,35 Austausch der 25 gpkg. auf eine 30 gpkg. XV

16 Änderung der Packungsgröße im Gelben Bereich: J05 ANTIVIRALE MITTEL ZUR SYSTEMISCHEN ANWENDUNG J05AP01 Ribavirin Rebetol 200 mg Hartkaps. 84 Stk. 270,10 Bei erwachsenen PatientInnen ab 18 Jahren in der Indikation: nachgewiesene chronische Hepatitis C als Teil einer Kombinationstherapie. Die Indikationsstellung und Therapieüberwachung muss durch einen Arzt/eine Ärztin mit Erfahrung in der Behandlung der Hepatitis C erfolgen. Streichung der 168 Stk.Pkg. XVI Kärntner Gebietskrankenkasse Impressum: Offenlegung ( 25 Mediengesetz), Internet: Medieninhaber und Herausgeber: Kärntner Gebietskrankenkasse, 9021 Klagenfurt am Wörthersee, Kempfstraße 8. Grundlegende Richtung des periodischen Mediums: Fach und Informationsblatt für die Vertragsärzte der Kärntner Gebietskrankenkasse über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und andere mit dem Vertragsverhältnis zwischen der Kärntner Gebietskrankenkasse und den Vertragsärzten im Zusammenhang stehenden Belange. Grafik und Druck: Satz und Druckteam Fotos: sutterstock.com DS