How To Treat Diabetes

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1 Qualitätsbericht 2005 Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2 Ausgabe für den Berichtszeitraum bis Gemeinsame Einrichtung DMP Hamburg September

2 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 3 2. Disease-Management-Programme in Hamburg 3 3. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ Qualitätssicherung im DMP Strukturqualität Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Prozessqualität Medizinische Anforderungen Strukturierte Dokumentationen Feedback-Berichte 6 5. Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Altersverteilung 7 6. Erreichung der Qualitätsziele Vermeidung von schweren Hypoglykämien Blutdruckeinstellung Persistenz Diabetes-typischer Symptome Verhinderung von Folgeerkrankungen Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen Funduskopie Fußinspektion Mitbehandlung durch eine auf Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung beim auffälligem Fußstatus Nicht-Erreichen Ziel-Blutdruck Medikamentöse Behandlung gemäß Empfehlung der Anlage 1 RSAV Medikamentöse antihyperglykämische Therapie Senkung des Anteils Biguanide bei Normalgewichtigen Schulungen Qualifizierte Ärzte Diabetes-Schulung Hypertonie-Schulung HbA1c (Längsschnitt) Erreichung des vereinbarten HbA1c-Zielwertes Einhaltung der Strukturqualität Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation Fazit 17 2

3 Qualitätsbericht DMP Diabetes mellitus Typ 2 1. Einleitung Die Gemeinsame Einrichtung Diabetes mellitus Typ 2 ) kommt mit diesem Qualitätsbericht der Veröffentlichung ihrer Tätigkeit im Rahmen der Qualitätssicherung nach. Mitglieder der GE sind die Vertragspartner des hamburger Disease-Management-Programms (DMP) Diabetes mellitus Typ 2. Dieser Qualitätsbericht stellt die Versorgung der Versicherten in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 anhand der in diesem DMP generierten Daten dar. Dies umfasst z.b. auch Daten zu den beteiligten Ärzten, Einrichtungen und Patienten. Eine besondere Stellung erlangt die Frage, ob die im DMP Programm definierten Qualitätsziele für den Berichtszeitraum des Jahres 2005 erreicht worden sind. 2. Disease-Management- Programme in Hamburg Ein Disease Management Programm gibt die Behandlung von Krankheitsbildern anhand standardisierter Vorgaben wieder, bei der alle Therapieschritte wie ambulante und stationäre Behandlung, Rehabilitation und Pflege unter Einsatz von Leitlinien aufeinander abgestimmt werden. Durch eine koordinierte, kontinuierliche Behandlung und Betreuung nach evidenzbasierten Leitlinien sollen Komplikationen und Spätfolgen der Erkrankung vermieden oder deren Auftreten verzögert werden. Der koordinierende Vertragsarzt legt dazu gemeinsam mit dem Patienten den Behandlungsverlauf und die Therapieziele fest. Der Patient soll durch ein gesundheitsbewusstes Verhalten, dass auch durch Schulungen vermittelt wird, zur aktiven Mitarbeit an der Therapie motiviert werden. Für die Betreuung des Patienten ist eine laufende Qualitätskontrolle vorgesehen. Hierfür werden alle Behandlungsdaten erfasst und ausgewertet. In der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland wurde die Einführung von strukturierten Behandlungsprogrammen bislang für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Asthma/COPD (chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen), Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit (KHK) ermöglicht. Rechtsgrundlage für die einzelnen strukturierten Behandlungsprogramme ist die Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV). Dort sind Ziele, Anforderungen, Ausgestaltung sowie die medizinischen Grundlagen geregelt. Die Vertragspartner auf der Landesebene in Hamburg Krankenkassen/-verbände, die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) und/oder weitere Partner haben daher keinen weiten Gestaltungsspielraum bei der Verhandlung der DMP- Verträge, sondern müssen sich an die engen Vorgaben der RSAV halten. Diese Verträge sind alsdann dem Bundesversicherungsamt (BVA) zur Akkreditierung bzw. Zulassung einzureichen. In Hamburg gibt es seit einen Vertrag für das DMP Diabetes mellitus Typ 2, seit für das DMP Brustkrebs und seit dem einen Vertrag für das DMP Koronare Herzkrankheiten. Über eine weitere Einführung eines strukturierten Behandlungsprogramms für Patienten des Krankheitsbildes Asthma oder COPD wird noch verhandelt. Für weitergehende Informationen zu den einzelnen Hamburger DMP Verträgen stehen diese nebst Anlagen auf der Homepage der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg unter -> Ärzte / Psychotherapeuten -> DMP zur Verfügung. ) im folgenden GE genannt 3

4 3. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 Als übergeordnetes Ziel steht die Optimierung der Versorgung der Versicherten durch eine Koordination der Behandlung einschließlich einer Kooperation aller Leistungserbringer unterstützt von der aktiven Teilnahme des Versicherten. Auf diesem Wege soll die Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität des Versicherten erhöht werden. Gemäß den Vorgaben der RSAV zu Zielen und Anforderungen an das DMP Diabetes sowie den medizinischen Leitlinien sind nach individueller Abstimmung mit dem einzelnen Patienten - folgende Therapieziele anzustreben: Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z.b. Polyurie = übermäßige Harnausscheidung, Polydipsie = gesteigertes Durstgefühl, Abgeschlagenheit einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbiditiät und Mortalität einschließlich Amputationen, Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantationen) und Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen. 4. Qualitätssicherung im DMP Die Umsetzung der zentralen Ziele und Intentionen, die mit dem DMP verbunden sind, werden durch die Qualitätssicherung gewährleistet. Gemäß der RSAV sowie der vertraglichen Regelungen in Hamburg umfasst dies folgende Bereiche: Überprüfung der vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität der Leistungserbringer, Einhaltung der Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie (z.b. Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen), Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen (z.b. Wahrnehmung von vertraglichen Kontrollrechten der Vertragspartner gegenüber der Datenstelle) und aktive Teilnahme der Versicherten (z.b. Teilnahme an Schulungen). Zur Erreichung der genannten Qualitätsziele werden unterschiedliche Instrumente und Maßnahmen eingesetzt, deren Anwendung ein wesentlicher Bestandteil des DMP ist. Eine hohe Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung der eingeschriebenen Versicherten wird durch die Definition von Teilnahmevoraussetzungen, medizinischen Inhalten und Kooperationsregeln sichergestellt. Des weiteren wird über die von dem behandelnden Arzt regelmäßig erstellte Dokumentation des Behandlungsverlaufs, die Formulierung und Messung von Qualitätssicherungszielen sowie die Rückmeldung von qualitätsrelevanten Daten (Feedback-Berichte) an die teilnehmenden Ärzte ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in Gang gesetzt. Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der GE und wird auf der Basis der von der Datenstelle übermittelten Daten aus den DMP Dokumentationen, die 4

5 die Ärzte regelmäßig für ihre eingeschriebenen Patienten erstellen, durchgeführt. Aufgaben der GE sind hier insbesondere die Unterstützung bei der Erreichung der Qualitätsziele insbesondere im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, die Durchführung des ärztlichen Feedbacks, die Unterbreitung von Empfehlungen an die Vertragspartner für die Entwicklung weiterer Maßnahmen zur Qualitätssicherung. 4.1 Strukturqualität Ein Bestandteil des DMP Vertrages ist basierend auf gesetzlichen Vorgaben - die Regelung der Teilnahmevoraussetzungen der Leistungserbringer. In der RSAV ist geregelt, welche Versicherten an diesen Programmen teilnehmen können. Eine Teilnahme ist sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Versicherten freiwillig Ambulanter Sektor Im ambulanten Sektor sind zwei Versorgungsebenen etabliert. Zum einen der hausärztliche Versorgungssektor mit dem koordinierenden Hausarzt (Versorgungsebene 1) und zum anderen der diabetologisch qualifizierte Versorgungssektor mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis (Versorgungsebene 2). Für beide Ebenen sind in den Anlagen zu dem DMP Vertrag bestimmte Strukturvoraussetzungen vorgegeben, die regelmäßig kontrolliert werden. Des weiteren ist eine jährliche Fortbildungsverpflichtung vorgegeben. Die Strukturvoraussetzungen sowie die regelmäßige Fortbildung werden von der KVH geprüft, die auch die Teilnahmegenehmigung für die Ärzte ausstellt. Werden die Vertragsinhalte nicht erfüllt, können die Ärzte von der Teilnahme am Programm ausgeschlossen werden Stationärer Sektor Die Strukturanforderungen für stationäre Einrichtungen sind definiert und müssen bei einer Teilnahme erfüllt werden. Die DMP-Verträge werden direkt von den gesetzlichen Krankenkassen mit den Krankenhäusern abgeschlossen. Werden die Voraussetzungen nicht erfüllt, endet das Vertragsverhältnis. 4.2 Prozessqualität Medizinische Anforderungen Das Behandlungsprogramm gemäß RSAV gibt die medizinischen Anforderungen an die teilnehmenden Leistungserbringer vor. So werden Diagnosen, Basistherapie, konventionelle Maßnahmen und Therapieziele festgelegt und auf Begleit- und Folgeerkrankungen, Kooperationen der Versorgungssektoren sowie Qualitätsziele eingegangen Strukturierte Dokumentationen Die strukturierten Erst- und Folgedokumentationen werden von den teilnehmenden Ärzten in einem vierteloder halbjährlichen Rhythmus für ihre eingeschriebenen Patienten erstellt. Somit wird der Behandlungsverlauf dokumentiert. Bei der Erstdokumentation sind Angaben zur Diagnosesicherung, zur Anamnese, zu den aktuellen Befunden, zur aktuellen Medikation, zu Schulungen sowie zur weiteren Behandlungsplanung zu machen. Die Vollständigkeit der Dokumentationen ist eine wesentliche Voraussetzung für die Qualitätssicherung und die Evaluation. Die Ärzte senden die Dokumentationen an die von den Vertragspartnern beauftragte Datenstelle zur Weiterverarbeitung. Diese überprüft die Bögen auf Vollständigkeit und Plausibilität. Bei eventuellen Korrekturen sendet die Datenstelle die Bögen an den Arzt zurück. Innerhalb einer festge- 5

6 setzten Frist werden die korrigierten Bögen wieder vom Arzt an die Datenstelle zurückgesandt. Die Fristen, bis wann vollständige und plausible und damit gültige Bögen vorzuliegen haben und an welche Institution die Datenstelle welche Datensätze weiterzuleiten hat, sind vertraglich geregelt. Die Daten werden für die Beurteilung der Qualitätsziele und für die Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie genutzt, sowie insbesondere auch für die praxisindividuellen Feedback-Berichte. Die systemform MediaCard GmbH hat nach einem gewonnenen Ausschreibungsverfahren zum die Aufgaben der Datenstelle übernommen. Da es aber erhebliche Probleme bei der Datenannahme und verarbeitung gab, mussten die Vertragspartner zum einen Datenstellen-Wechsel vornehmen Feedback-Berichte Die Qualitätssicherung wird vorrangig über den Feedback-Bericht an den Leistungserbringer geleistet. Dieser Bericht wird halbjährlich erstellt und den teilnehmenden Ärzten zugesandt. Darin werden alle relevanten Daten ausgewertet und jeweils die Daten der eigenen Praxis gegenübergestellt. Dadurch ist ein aussagekräftiger Vergleich der jeweiligen Praxis mit dem Praxisdurchschnitt möglich. Im 1. Halbjahr 2005 wurden die Feedback-Berichte an 446 und im 2. Halbjahr 2005 an 461 Ärzte/Praxen versendet. 5. Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen 5.1 Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer Ambulanter Sektor Am DMP Diabetes mellitus Typ 2 nehmen 764 Vertragsärzte und für den fachärztlichen bzw. den diabetologisch qualifizierten Versorgungssektor nehmen 24 Leistungserbringer teil Stationärer Sektor Von den stationären Einrichtungen nahmen bis vier Kliniken am DMP Diabetes Typ 2 teil. 5.2 Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Voraussetzung für die Einschreibung in das DMP ist die gültige Erstdokumentation mit der Teilnahmeerklärung des Patienten. Im 1. Halbjahr 2005 lagen für 8.358; im 2. Halbjahr für Patienten eine neu eingegangene Erstdokumentation vor (Abbildung 1 und 2). 6

7 Anzahl der vom bis berücksichtigten Patienten: Abbildung 1 Anzahl der vom bis berücksichtigten Patienten: Abbildung 2 Ein Patient fällt aus dem Programm, wenn nicht innerhalb von 3 Jahren zwei Folgedokumentationen vorgelegt werden können oder er nicht innerhalb von 12 Monaten an zwei veranlassten Schulungen teilgenommen hat. 5.3 Altersverteilung Die Altersstruktur der teilnehmenden Patienten verteilt sich wie folgt: 4,4% sind unter 45 Jahre, 11,7% im Alter zwischen 46 bis 55, 28,7% zwischen 56 bis 65, 37,0% zwischen 66 bis 75 und 18,3% sind über 75 Jahre (Abbildung 3). 7

8 Abbildung 3 6. Erreichung der Qualitätsziele Die Erreichung der in dem Programm formulierten Qualitätsziele im Rahmen dieses Berichts wird anhand einer vergleichenden Auswertung der Daten bzw. Ergebnisse aus den erstellten Gesamtberichten für die Berichtszeiträume bis bzw. 1. und 2. Halbjahr 2005 dargestellt. Im Halbjahresbericht werden die auswertbaren Daten aller Patienten erfasst. Es werden die Patienten berücksichtigt, deren Behandlung zum aktuellen und zum zurückliegenden Dokumentationszeitraum vollständig dokumentiert worden ist. Es werden nur die Daten der Patienten verglichen, für die innerhalb von sechs Monaten mindestens zwei gültige Dokumentationen vorliegen, entweder eine Erst- und eine Folgedokumentation oder zwei Folgedokumentationen. Es werden in den Halbjahresberichten zeitverlaufsbezogenen Analysen vorgenommen. Von zentraler Bedeutung ist die Erreichung der Qualitätsziele, die an den im Behandlungsprogramm DMP Diabetes mellitus Typ 2 festgelegten Parameter festzulegen sind. 8

9 6.1 Vermeidung von schweren Hypoglykämien Patienten mit ungenügender Stoffwechseleinstellung verursachen hohe Kosten durch die Behandlungen wegen Stoffwechselentgleisungen. Die Anzahl und Dauer dieser Behandlung kann durch eine gute Stoffwechselkontrolle reduziert werden. Als Qualitätsziel wurde im DMP Vertrag vereinbart, dass nach dem 1. Jahr weniger als 30 % und nach dem 2. Jahr weniger als 25 % und im 3. Jahr weniger als 20 % der Patienten aufgrund von schweren Hypoglykämien mehr als zweimal innerhalb von 6 Monaten ambulant behandelt werden müssen. Im ersten Halbjahr 2005 hatte keiner von Patienten Grundgesamtheit eine schwere Hypoglykämie. Im 2. Halbjahr lag die Grundgesamtheit bei Patienten und es hatten 45 mehr als zweimal, 34 zweimal und 91 Patienten einmal eine schwere Hypoglykämie. Der prozentuale Anteil für das Qualitätsziel im 2. Halbjahr lag folglich bei 0,3 %; das Ziel wurde somit weit übertroffen. Neben der Vermeidung von ambulanten Behandlungen schwerer Hypoglykämien ist ein weiteres Ziel die Vermeidung stationärer Aufenthalte wegen schwerer hypoglykämischer Stoffwechselentgleisungen worden. erreicht Im 1. Halbjahr 2005 wurden von den Patienten, 2 Patienten zweimal und 13 Patienten einmal aufgrund schwerer Stoffwechselentgleisungen stationär behandelt. Mehr als zweimal musste kein Patient stationär behandelt werden. Im 2. Halbjahr wurde lediglich ein Patient von Patienten mehr als zweimal stationär behandelt, 3 Patienten zweimal und 22 Patienten einmal. 6.2 Blutdruckeinstellung Die Blutdruckeinstellung ist ein wesentlicher Parameter bei der individuellen Therapiezielplanung, trägt zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen. Als Qualitätsziel ist im Vertrag vorgeschrieben, dass 10% aller eingeschriebenen Patienten, die zunächst hypertensive Werte haben, in der folgenden Dokumentation auf normotensive Werte gebracht werden, 15% im 2. Jahr und im 3. Jahr mindestens 20%. Die Statistik der einzelnen Blutdruckklassen sind in 5 Gruppen ermittelt und ihre Anteile (von Patienten) prozentual dargestellt (Abbildung 4). 9

10 Abbildung 4 Im Berichtszeitraum konnten 32,2% der Patienten, die in der vorangegangener Dokumentation hypertensive Werte (> 140/90 mmhg) aufwiesen, auf normotensive Werte (< 140/90 mmhg) gebracht werden. Das Qualitätsziel wurde somit noch übertroffen (Abbildung 5). Abbildung 5 10

11 6.3 Persistenz Diabetes-typischer Symptome Ein weiteres wesentliches Therapieziel bei der Behandlung von Diabetikern ist die Vermeidung oder Behebung Diabetes-typischer Symptome (Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit usw.). Als Qualitätsziel wurde im DMP-Vertrag vereinbart, dass im 1. Jahr mindestens 30%, im 2. Jahr mindestens 35% und im 3. Jahr mindestens 40% der Patienten die zunächst Diabetes-typische Symptome aufweisen durch die Therapie bis zur folgenden Dokumentation symptomfrei werden. Bei 36,7% der Patienten hatten die Symptome abgenommen (Abbildung 6). Abbildung Verhinderung von Folgeerkrankungen (Nephropathie, Nierenersatztherapie, Diab. Retinopathie, Blindheit, Diab. Neuropathie, Diab. Fuß, Amputation) Die Vermeidung von Folgeerkrankungen stellt ein wesentliches Therapieziel der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 dar. Zugleich erhöhen bereits manifeste Folgeerkrankungen das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Die Verhütung des Auftretens von Folgeschäden ist ein Parameter der Prozeß- und Ergebnisqualität, wird aber auch durch die Krankheitsprogredienz und Morbiditätsstruktur beeinflusst. Von allen eingeschriebenen Versicherten sollen während des ersten Jahres bei maximal 40% neue diabetische Folgeerkrankungen neu auftreten, im zweiten Jahr 35%, im dritten Jahr 30%. In der Versorgungsregion der KV Hamburg sind im ersten Halbjahr 2005 bei 659 von Patienten Folgeerkrankungen neu aufgetreten, was einem prozentualen Anteil von 5,4 % entspricht. Im 2. Halbjahr sind bei 1127 von Patienten Folgeerkrankungen neu aufgetreten (6,3 %). 11

12 6.5 Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen 1 Der Abschnitt 1.8 der RSAV benennt eindeutige Vorgaben für die Kooperation der Versorgungsebenen. Dementsprechend wurden relevante und nachvollziehbare Qualitätssicherungs- Ziele für diesen Bereich definiert. Dazu gehören die Sicherstellung der jährlichen augenärztlichen Untersuchung für alle Diabetes-Patienten sowie die Mitbehandlung durch eine auf Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußbefund. Diese beiden Ziele decken wesentliche Aspekte bei der Kooperation der Versorgungsebenen ab, die in der aktuellen Versorgung Verbesserungspotentiale aufweisen. Aus dem bisherigen DMP-Verlauf bundesweit sind Daten für den Anteil der Patienten, bei denen in den der Auswertung vorangegangene 12 Monaten eine Augenuntersuchung durchgeführt wurde, bekannt. Diese Rate betrug je nach Land zwischen 72 % und 89 %. Im Hinblick auf die Überweisung zu auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtungen bestehen Zweifel, ob dies unter den gegebenen strukturellen Bedingungen (Personalunion zwischen betreuendem Arzt und spezialisierter Einrichtung, regionale Nichtverfügbarkeit von Einrichtungen, Operationalisierbarkeit des Indikators) ein geeigneter Indikator ist Jährliche augenärztliche Untersuchung für alle Diabetes- Patienten (Funduskopie) Diabetiker sollten regelmäßig auf ophthalmologische Folgeerkrankungen hin untersucht werden und einmal jährlich eine Funduskopie erhalten. Als Qualitätsziel wurde vereinbart, dass nach dem 1. Jahr mindestens 70%, nach dem 2. Jahr mindestens 85% und nach dem 3. Jahr mindestens 95% der Patienten jährlich an einen Augenarzt überwiesen werden. Der Anteil der Patienten, bei denen innerhalb der letzten 12 Monate eine Funduskopie durchgeführt wurde, lag bei 73,0%. (Abbildung 7). Vor diesem Hintergrund der neuerlichen Erkenntnisse sind die folgenden Ergebnisse für Hamburg im Jahre 2005 zu sehen. 1 Siehe hierzu Anlage 6a Erläuterungen und Begründung zur Qualitätssicherung auf Grundlage des Datensatzes 2a Seite 17, DMP- Vertrag Diabetes Typ 2 vom

13 Abbildung Fußinspektion Die Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und sollte mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Ein auffälliger Fußbefund wird nach der Wagner- Klassifikation dokumentiert. Im Vertrag ist festgelegt, dass bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms oder eines Hochrisikofußes eine Überweisung an eine auf die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms spezialisierten Einrichtung erforderlich ist Mitbehandlung durch eine auf Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung bei auffälligem Fußstatus 11,4 % der Patienten mit auffälligem Fußbefund wurden im 1. Halbjahr 2005 an eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung überwiesen; im 2. Halbjahr (siehe Abb. 8) lag dieser Anteil bei 9,1 %. Da ein Großteil der Patienten von Ärzten behandelt wird, die gleichzeitig eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung ist, wird in diesen Fällen de facto nicht überwiesen. Deshalb hatten die Ärzte auf dem Dokumentationsbogen kein Kreuz gesetzt, so dass die o.g. Anteile nicht repräsentativ sind. 13

14 Abbildung Nicht-Erreichen Ziel-Blutdruck Der Anteil der Versicherten, die ihren Blutdruck innerhalb von 6 Monaten nicht erreichen und daher überwiesen werden, sollte im ersten Jahr bei 50 %, im 2. Jahr bei 55 % und im dritten Jahr bei 60 % liegen. Zu diesem Ziel kann nicht berichtet werden, da die von der Gemeinsamen Einrichtung verwendete Software zum Zeitpunkt der Erstellung der Feedbackberichte für die Ärzte bereits mit der aktuellen Version des Programms arbeitete, das bereits die weiterentwickelten Qualitätsziele der 12. RSAV ÄndVO berücksichtigte. Dieses o.g. Ziel ist u.a. im Rahmen dieser Änderungsverordnung der RSAV und der sich daraus ergebenden neuen Definition der Qualitätsziele entsprechend der Anlage 6a zum DMP Vertrag in der Fassung des 2. Nachtrags vom entfallen. Bei den dort vorliegenden Indikatoren wurde im Unterschied zur bisherigen und für diesen Berichtszeitraum gültigen Qualitätssicherungsanlage darauf verzichtet, Auswertungen nur auf Patienten mit Abweichungen von Zielen des DMP aufzusetzen. Beispiele hierfür ist das o.g. Ziel der Gruppe derer, die bei einer Konsultation einen hohen Blutdruck aufwiesen und bei der darauffolgenden Gelegenheit auf die Persistenz oder Nicht-Persistenz des Problems hin überprüft wurden. Es wurde im Rahmen der Bewertungen und Verbesserungen des DMP Programms im Gemeinsamen Bundesausschuss festgestellt, dass hierbei immer ein von der Intervention (dem DMP) unabhängiger Effekt zurück zum Durchschnitt oder dem Normalen ( Regression-to-the-Mean eintritt, der empirisch kaum quantifizierbar ist Medikamentöse Behandlung gemäß Empfehlung der Anlage 1 RSAV Medikamentöse antihyperglykämische Therapie Die Anlage 1 der RSAV enthält Vorgaben für den vorrangigen Einsatz von antihyperglykämischen Wirkstoffen. Demnach sollten in Monotherapie vorrangig die Wirkstoffe Glibenclamid, Metformin oder Insulin eingesetzt werden. Als Qualitätsziel wurde vereinbart, dass mindestens 50 % der Patienten mit den in der RSAV empfohlenen Medikamenten in Monotherapie behandelt werden. Im 1. Halbjahr 2005 lag der Anteil von Patienten, die nicht mit einem empfohlenen Medikament in Monotherapie behandelt wurden bei 52,6 % und konnte sich im 2. Halbjahr auf 51,6 % verbessern. Dieser Anteil der Patienten wurde 2 aao.,seite

15 entweder mit Glibenclamid, Metformin und Insulin in Kombinationstherapie, Insulinanaloga, Glucosidase- Inhibitoren oder anderen Sulfonylharnstoffen und analoga einschließlich Glinide in Mono- oder Kombinationstherapie behandelt. Das Qualitätsziel wurde daher um 2,6 % bzw. 1,6 % verfehlt Senkung des Anteils Biguanide bei Normalgewichtigen Die Wirksamkeit hinsichtlich klinischer Endpunkte ist für das Biguanid Metformin sowie für den Sulfonylharnstoff Glibenclamid belegt. Metformin stellt in Monotherapie unter Beachtung der Kontraindikationen das Mittel der ersten Wahl bei adipösen Patienten dar. Der Anteil der Versicherten, die kein Übergewicht haben und Biguanide erhalten, soll im ersten Jahr maximal 50% betragen, im zweiten Jahr maximal 45% und im dritten Jahr maximal 40%. Im 1. Halbjahr 2005 hatten von Patienten einen Body Mass Index (BMI) kleiner als 25 und waren damit weder übergewichtig noch adiopös. Von diesen Patienten wurden im 1. Halbjahr ,9 % mit Biguaniden behandelt. Im 2. Halbjahr 2005 hatten von Patienten einen Body Mass Index (BMI) kleiner als 25. Von diesen Patienten wurden im 1. Halbjahr ,9 % mit Biguaniden behandelt. Es konnte somit im Jahr 2005 das Qualitätsziel von unter 45 % erreicht werden und vom 1. zum 2. Halbjahr um 2 % reduziert werden. 6.7 Schulungen Strukturierte, zielgruppenspezifische und evaluierte Schulungen stellen einen unverzichtbaren Bestandteil in der Behandlung des Diabetes mellitus dar. Jeder Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 soll Zugang zu einem strukturierten, evaluiertem zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungsund Behandlungsprogramm erhalten. Ein Patient wird von seiner Krankenkasse aus dem DMP Programm ausgeschrieben, wenn er nicht innerhalb von 12 Monaten an zwei veranlassten Schulungen teilgenommen hat Qualifizierte Ärzte Zum Stichtag waren zur Durchführung der einzelnen Schulungen 543 Vertragsärzte berechtigt Diabetes-Schulung Im ersten Halbjahr 2005 wurde Patienten eine Schulung von dem behandelnden Arzt empfohlen. 46 % haben diese Empfehlung wahrgenommen, 28,3 % nicht und 25,8 % war es zu dem Zeitpunkt nicht möglich. Im 2. Halbjahr 2005 wurde Patienten eine Schulung von dem behandelnden Arzt empfohlen. 48,1 % haben diese Empfehlung wahrgenommen, 32,1 % nicht und 19,7 % war es zu dem Zeitpunkt nicht möglich. Die Gründe für eine Nichtwahrnehmung können vielfältig sein, z.b. Urlaubsplanungen, Krankheit, anderweitige Planung oder sonstige Gründe. Der Arzt wird in der Regel weiterhin dem Patienten die Teilnahme an einer Schulung empfehlen Hypertonie-Schulung Im ersten Halbjahr 2005 wurde Patienten eine Hypertonie-Schulung von dem behandelnden Arzt empfohlen. 16 % haben diese Empfehlung wahrgenommen, 53,9 % nicht und 29,7 % war es zu dem Zeitpunkt nicht möglich. Im 2. Halbjahr 2005 wurde Patienten eine Hypertonie- Schulung von dem behandelnden Arzt empfohlen. 18,2 % haben diese Empfehlung wahrgenommen, 58,8 % nicht und 23 % war es zu dem Zeitpunkt nicht möglich. Bei diesen Ergebnissen ist eine aktivere Mitarbeit der Patienten erforderlich. 6.8 HbA1c (Längsschnitt) Die längsschnittliche Betrachtungsweise erlaubt es, Rückschlüsse auf die Morbiditätsentwicklung und den Programmerfolg zu ziehen. Anteil und Anzahl der Patienten nach HbA1c- 15

16 Werteklassen an allen dokumentierten Patienten im 2. Hj. (Abbildung 9). Abbildung Erreichung des vereinbarten HbA1c-Zielwertes Gemeinsam mit dem Patienten sind individuelle Therapieziele zu vereinbaren. Das HbA1c ist ein zentraler Parameter für die langfristige Stoffwechselkontrolle und stellt neben dem Blutdruck einen wesentlichen Zielwert im Rahmen der individuellen Therapieplanung dar. 44,7% der Patienten haben ihren vereinbarten HbA1c-Zielwert nicht erreicht Einhaltung der Strukturqualität 100%ige Erfüllung der vereinbarten Strukturvoraussetzungen von teilnehmenden Leistungserbringern als Qualitätsziel. Die Strukturvoraussetzungen haben 764 Ärzte zum Zeitpunkt der Genehmigung nachgewiesen. Bei der jährlichen Überprüfung der koordinierenden Ärzte haben 32 Ärzte die Strukturvoraussetzungen nicht erfüllt. 28 Ärzten wurde die Genehmigung widerrufen; 4 Ärzte haben die Zulassung abgegeben. Für den fachärztlichen bzw. den diabetologisch qualifizierten Versorgungssektor wurden 24 Ärzte anerkannt. 7. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation Für diesen Bereich soll die Qualitätssicherung gewährleisten, dass in allen Fällen eine korrekte Einschreibung erfolgt. Das heißt, dass auch tatsächlich nur Versicherte mit einer gesicherten Diagnose des Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben werden und die ausgefüllten Dokumentationen zeitnah zur Verfügung stehen. Durch einen Reminder an den Leistungserbringer soll außerdem an ausstehende Dokumentationen erinnert werden und durch eine Auflistung der vereinbarten Wiedervorstellungstermine (soweit vom Arzt auf der Dokumentation angegeben) des nächsten Quartals eine kontinuierliche Betreuung gewährleistet werden. Die Vollständigkeit der Dokumentation ist eine wesentliche Voraussetzung für die Qualitätssicherung und die Evaluation. Jedoch zei- 16

17 gen die Erfahrungen aus früheren Modellvorhaben zur strukturierten Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 auch nach einer Laufzeit über mehrere Jahre und einer Vergütungsabhängigkeit an die vollständige Dokumentation, dass zu keiner Zeit alle eingegangenen Dokumentationsbögen ohne Nacherfassung vollständig waren. So wurden in einem AOK-Modellvorhaben in Thüringen Vollständigkeitsquoten von Maximal % erreicht. Allerdings unterscheiden sich die Gegebenheiten in den Modellprojekten deutlich von denen im DMP, umso mehr als dass im Rahmen der DMP zunehmend auf elektronische Formen der Dokumentationen umgestellt wird 3. Daher wird bezüglich der Vollständigkeit der Dokumentationen ein Zielwert von 60 % für das erste Jahr angestrebt, der im weiteren Verlauf der beiden folgenden Jahre auf 85% gesteigert werden soll. Im Jahr 2005 sind Erst-Dokumentationen ohne Nachforderungen eingegangen, davon waren plausibel. Das entspricht einer Quote von 77,57%. Bei den Folge-Dokumentationen waren von eingegangenen Bögen ohne Nachforderungen plausibel und somit 82,82%. Durch den Wechsel der Datenstelle zum erwarten die Vertragpartner eine Verbesserung der Qualität der Dokumentationen, da die alte Datenstelle bei der maschinellen Erfassung eine erhebliche Fehlerquote hatte, die nicht durch die ausfüllenden Ärzte verursacht worden war. Darüber hinaus sind einige Dokumentationen in der alten Datenstelle nicht fristgerecht verarbeitet worden, sodass dies zum Teil zur Ausschreibung eines Versicherten durch die jeweilige Krankenkasse geführt hat. Seit Ende 2005 konnten die Hamburger Krankenkassen und die KVH mit der Datenstelle Interforum in Leipzig die Einführung der elektronischen Übermittlung von Dokumentationsbögen per Diskette oder CD vereinbaren. Erstrebenswert ist die Teilnahme von möglichst allen Arztpraxen, die aktuell noch zu wenig von den Ärzten genutzt wird. 8. Fazit Nach Einführung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 zeigt sich nach zwei Jahren im KV Hamburg-Bereich eine Verbesserung der Versorgung der Patienten mit Diabetes. Anfängliche Schwierigkeiten mit der Datenstelle konnten erst mit einem Wechsel der Datenstelle behoben werden. Dieses positive Signal zeigte auch innerhalb der Ärzteschaft die Bereitschaft für eine weitere Teilnahme am Disease-Management-Programm. Eine grundsätzlich positive Resonanz auf das strukturierte Behandlungsprogramm bei den Patienten belegen die steigenden Zahlen. Die medizinische Versorgung ist - bis auf wenige Ausnahmen verbessert worden und damit das vereinbarte Qualitätsziel erreicht. In Hamburg gab es vor Einführung des DMP schon Strukturverträge mit programmierter ärztlicher Schulung und Betreuung von Versicherten mit Diabetes mellitus Typ 2, so dass der Versorgungsgrad schon enorm hoch war. Die Gemeinsame Einrichtung kommt zum Ergebnis, dass noch Handlungsund Verbesserungsbedarf besteht; jedoch für diesen Zeitraum erfolgreiche Qualitätsziele erreicht hat. So ist es sinnvoll zur Sicherstellung der Versorgung für die Versicherten, das Behandlungsprogramm fortzuführen und die neuen Erkenntnisse einzubringen. 3 aao., Seite 18 17