Wirtschaftliche Füllungstechnik

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1 86 Fortbildung Zahnerhaltung Wirtschaftliche Füllungstechnik Warum und womit? M. J. Noack Köln Aus ethischer wie auch aus wirtschaftlicher Sicht soll man die Behandlungszeit auf Maßnahmen konzentrieren, die beweisgestützt ausreichend sind, um zu einer wirksamen Therapie zu kommen. Auch wenn viele Kollegen überrascht sind: Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sind mindestens so langlebig wie Amalgamfüllungen. Dabei erlauben neue Schrumpfungsstress-reduzierte, sogenannte Bulk-Fill-Komposite Schichten von 4 mm in 20 s auszuhärten. Erste wissenschaftliche Daten zeigen einstimmig vielversprechende Resultate für die daraus resultierende vereinfachte Schichttechnik, sodass die neuen Materialien in Kombination mit selbstätzenden Adhäsiven eine sozialverträglichere Füllungstherapie möglicher machen. Warum schnell füllen? Eigentlich muss man nur Zeitung lesen, um zu verstehen, dass in allen Bereichen des täglichen Lebens der wirtschaftliche Druck zunimmt. Daher ist es eine Illusion zu glauben, man könne alle Patienten zu Privatpatienten machen, die man unter idealen Bedingungen ohne jede Einschränkung durch finanzielle Ressourcen in aller Ruhe behandeln kann. Patienten wünschen sich in aller Regel eine schnelle und wirksame Behandlung. Außerdem haben vorwiegend diejenigen kariöse Läsionen, die ein niedrigeres Bildungsniveau haben, was häufig auch mit dem Gesundheitsbewusstsein korreliert [1]. Aus Sicht der Praxisinhaber zwingt uns auch die aktuelle Gesundheitspolitik, die uns diktierten vielschichtigen Kostenerhöhungen durch Steigerung der Behandlungsproduktivität zu kompensieren. Denn trotz massiver Zunahme an Bürokratie, Hygieneanforderungen und Personalkosten wurden die Honorarpositionen seit Jahrzehnten nicht angemessen angepasst. Unabhängig davon ist aus volkswirtschaftlicher und ethischer Sicht eine intelligente Ressourcenallokation zu fordern, d. h. mit den verfügbaren Budgets soll möglichst viel Krankheit auf wirksame und effektive Weise behandelt werden. Ob mit modernen und schnellen Füllungsmaterialien eine Zuzahlung für GKV-Patienten nötig ist und, wenn ja, in welcher Höhe, ist keine wissenschaftliche, sondern eine unter nehmerische Frage. In jedem Falle ist aber in den Honorarsystemen (z. B. BEMA) zweifelsfrei abgebildet, dass moderne Adhäsivrestaurationen nicht zum Honorar einer Amalgamfüllung angeboten werden können. Die vorliegende Übersicht soll die Möglichkeiten und Grenzen aufzeigen, die uns aktuelle Materialinnovationen erlauben, den notwendigen Eigenanteil unserer Patienten sozialverträglicher zu gestalten. Wie lange halten unterschiedliche Füllungen? Auch wenn wir heute sicher wissen, dass man von Amalgamfüllungen nicht krank und abends nicht müde wird, kommt der Werkstoff Amalgam heute eigentlich nicht mehr infrage [2]. Inakzeptabel ist nämlich die Tatsache, dass zum sachgerechten Legen einer Amalgamfüllung prinzipiell mehr gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden muss als für Adhäsivrestaurationen. Sind aber adhäsive Kompositfüllungen insbesondere im Seitenzahnbereich wirklich genauso wirksam wie Amalgamfüllungen? Fragt man niedergelassene Kollegen, wie die Lebensdauer von Amalgam- und Kompositfüllungen eingeschätzt wird, so werden Amalgamfüllungen aus der Sicht des klinischen Alltags als langlebiger bewertet [3]. Demgegenüber zeigen umfangreiche Literaturübersichten ein anderes Bild [4, 5]. Die Tab. 1 gibt eine bereits aus dem Jahre 2001 stammende Übersicht wieder. Seit dieser Zeit sind die Adhäsiv systeme und Füllungswerkstoffe sicherlich noch einmal wesentlich verbessert worden, sodass die Lebensdauer heute eher verlängert ist. Wie ist dieser Widerspruch zwischen dem klinischen Eindruck und den wissenschaftlichen Daten zu erklären? Der Großteil der Füllungen wird vor allem deshalb ausgetauscht, weil Zahnärzte diese Therapieentscheidung treffen, obwohl die Kriterien ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt 2013; 122 (3)

2 Fortbildung Zahnerhaltung 87 dafür nicht wirklich standardisiert sind [6]. Wie drückte es neulich auf einem Kongress ein Kollege so treffend aus, der die Füllungen seiner Praxis systematisch erfasst hat: Meine Kompositfüllungen halten länger als die Literaturwerte angeben und zwar nicht deshalb, weil ich besser Füllungen als andere lege. Sondern nur, weil ich die Füllungen im Recall nicht sofort ersetze. Dies gilt insbesondere bei einem Zahnarztwechsel. Die Abb. 1 und 2 sollen dazu einen Denkanstoß geben. Für Komposite wie auch für andere Restaurationsmaterialien gilt, dass sie sich problemlos reparieren und ergänzen lassen, wodurch sich die Lebensdauer der Füllungen erweitern und die des funktionstüchtigen Zahnes nochmals verlängern lässt [7, 8]. Warum sind Kompositfüllungen klinisch so erfolgreich? Schließlich sind sich Zahnärzte, Wissenschaftler, Kostenträger und Politik einig darin, dass die Applikationstechnik bei Adhäsivrestaurationen aufwendiger und empfindlicher ist als bei Amalgam. Dies liegt insbesondere daran, dass der Zahnhartsubstanzdefekt und vor allem das kariös veränderte Dentin mit den Adhäsiven versiegelt werden. Es bildet sich dabei eine mehr oder weniger dicke Hybridschicht aus Kollagen, Schmierschichtresten, Bakterien und polymerisierten Monomeren aus [9]. Diese Hybridschicht ist mit Milchsäure als Folge des glykolytischen Stoffwechsels der Bakterien nicht so leicht zu überwinden wie bei unversiegeltem Dentin. Weniger günstig sind hierbei die sehr sauren hydrophilen Adhäsive, die nur eine dünne membranartige Schicht ausbilden [10]. Meinen Patienten teile ich während der Behandlung mit, dass ich nicht nur den kariösen Defekt schonend restauriere, sondern auch eine Hohlraumversiegelung vornehme, die den Zahn auch in Zukunft besser vor den Kariesbakterien schützt [11]. Tab. 1 Für den Praxisalltag kann man die Misserfolgsrate vereinfacht linear angeben. Demnach liegen unabhängig vom Aufwand alle Materialien außer den Glasionomerzementen in einer vergleichbaren Größenordnung und erreichen mindestens das akzeptierte Erfolgsniveau von Amalgamfüllungen [5]. Der Aufwand unterscheidet sich aber erheblich. (Die guten Werte von Goldgussfüllungen stehen allerdings einer nur sehr begrenzten Datenlage gegenüber, bei der problematische methodische Verfärbungen, wie z. B. die Patientenauswahl eine Rolle spielen, sodass diese Daten nicht auf Kariesrisikopatienten übertragen werden können.) Restaurationsmaterial Streuung aller Studien [4] Mittlere jährliche Misserfolgsrate von Seitenzahnfüllungen Amalgam 0 7 % 3 % Komposite 0 9 % 2,2 % Komposite mit Inserts 3,6 % Compomere 1,1 % Glasionomerzemente 1,4 14,4 % 7,2 % Komposit-Inlays 0 11,8 % 2,9 % Keramik-Inlays 0 7,5 % 1,9 % Cerec CAD/CAM 0 4,4 % 1,7 % Goldguss 0 5,9 % 1,4 % Abb. 1 Sekundärkaries? Dieser Überschuss konnte durch Politur entfernt werden. Verfärbte Ränder sind nicht mit Sekundärkaries gleichzusetzen. Abb. 2 Die Amalgamfüllung am Zahn 46 musste um den distalen Kasten ergänzt werden. Falls die vorhandenen Füllungen nicht eindeutig funktionsuntüchtig sind, ist es ausreichend und wirtschaftlicher, die Füllungen lediglich zu ergänzen, womit auch die Lebensdauer des Zahnes verlängert wird. Schließlich wird die Kavität bei jedem Füllungsersatz größer.

3 88 Fortbildung Zahnerhaltung Abb. 3 In Kavitäten bis zu 4 5 mm erlauben sogenannte Bulk-Fill-Materialien, die Kavität in einem Schritt zu füllen. Im klinischen Alltag ist es häufig vorteilhafter, zunächst eine dünne Schicht fließfähigen Komposits zu applizieren. Empfehlenswert ist in jedem Falle, mit einer Schicht die Kavität im Sinne eines Dentinersatzes fast vollständig zu füllen, um sich dann mit einer 2. Schicht auf die okklusale Gestaltung zu konzentrieren. Abb. 4 Segmentmatrizen sind heute der Goldstandard. Sie lassen sich schnell applizieren, gestatten einen sicheren Approximalkontakt und eine optimale Adaptation insbesondere an die zervikalen Kavitätenränder. Ihre Verwendung ist selbst für große Kavitäten ohne Alternative. Diese intentionelle Versiegelung des kariösen Dentins war leider zum Zeitpunkt der Bekanntgabe der aktualisierten GOZ noch nicht so wissenschaftlich dokumentiert, dass dafür eine Honorarposition vorgesehen ist. Mittlerweile ist die wissenschaftliche Beweislage so eindeutig, dass man meiner Meinung nach die Versiegelung von kariös verändertem Dentin als Teilleistung z. B. in der Höhe der Position bmf zusätzlich in Rechnung stellen kann. Neue Füllungsmaterialien und -konzepte Lange Zeit konzentrierte sich die Materialforschung auf die Verbesserung der Verschleißbeständigkeit von Kompositmaterialien und die polymerisationsbedingte Schrumpfung [12]. Die Unterschiede zwischen den unterschiedlichen aktuellen Kompositmaterialien sind aber aus klinischer Sicht weniger bedeutsam als bei den Adhäsivsystemen. Daher spielt für den klinischen Erfolg offenbar eher die subjektiv empfundene Handhabung eine Rolle und zwar sowohl bei den Adhäsivsystemen als auch bei den Füllungsmaterialien [13]. Mit der Konzeption von Fast-Track-Füllungen kam Bewegung in den Markt. Hierbei wurde versucht eine wirtschaftliche Füllungstechnik zu konzipieren, bei der schrumpfungsstressreduzierte Komposite in Kombination mit vereinfachten Adhäsivsystemen vorgeschlagen wurden. Laut Herstellerangaben sollte eine befriedigende Aushärtung in einer Schichtstärke von 4 5 mm möglich sein, bei einer Polymerisationszeit von möglicherweise nur 10 s. Mittlerweile hat sich in der Marketingkommunikation der Hersteller leider eher der Begriff Bulk-Fill durchgesetzt. Dieser semantisch nicht intuitiv erfassbare Anglizismus stammt eigentlich aus der Verpackungsindustrie und bedeutet Mas-

4 Fortbildung Zahnerhaltung 89 senabfüllung. In der Zahnmedizin wird darunter das Füllen in einem Schritt verstanden. So inakzeptabel dieser Begriff im täglichen Sprachgebrauch auch sein mag, so überraschend positiv und einhellig sind die wissenschaftlichen Fakten über Bulk-Fill-Materialien, was auch für die fließfähigen Komposite (Flowables) gilt. Eines der Probleme der Füllungskomposite ist die Spannung, die im Werkstoff entsteht, wenn das Material schrumpfen möchte, aber an den Kavitätenwänden dank der Adhäsivtechnik haftet [14]. Die neuen Bulk-Fill -Materialien verteilen den Stress während der Polymerisation jedoch besser als herkömmliche Konstruktionen, indem entweder verschiedene Kopolymere oder aber neue Katalysatoren eingesetzt werden. Dank der neuen Konstruktionen wird nicht nur der Polymerisations-Schrumpfungsstress besser beherrscht. Vielmehr ziehen die neuen Materialien auch weniger stark an den Kavitäten- und insbesondere den Dentinwänden, sodass die Anforderungen an das Adhäsivsystem weniger hoch sind. Die Tab. 2 gibt einen kurzen Überblick über aktuelle Materialien. Die fließfähigen Komposite brauchen in der Regel eine Deckfüllung, die ebenfalls aus einem stressreduzierten oder aber auch aus einem bewährten Hybridkomposit bestehen kann, je Tab. 2 Aktuelle Kompositmaterialien, die für eine vereinfachte Schichttechnik vorgesehen sind. Produkt Typ Hersteller Beautifil Flow Plus F00, F03 fließfähig Shofu ELS / ELS flow modellierbar / fließfähig Ceramco Filtek bulk fill modellierbar 3M ESPE Quixfil modellierbar Dentsply Smart Dentin Replacement SDR flow fließfähig Dentsply Sonic-Fill aktiviert: fließfähig Kerr, KaVo Tetric Evoceram Bulk fill modellierbar Ivoclar Vivadent Venus Bulk fill fließfähig Heraeus-Kulzer X-tra base / xtra fil fließfähig / modellierbar Voco nachdem ob eine wirtschaftliche Grundversorgung oder eher eine ästhetische Rehabilitation angestrebt wird. Verschiedene Materialkombinationen von Adhäsiven, Flowables und lichthärtenden Hybridkompositen sind mit Ausnahme der Silorane untereinander kompatibel, sodass die Deckschicht aus einem verschleißoptimierten Komposit modelliert werden kann [15, 16]. Auch Kombinationen aus neuen fließfähigen und praxisbewährten Kompositmaterialien sind möglich. Vielversprechend waren bereits In-vitro-Resultate, die zeigten, dass bei einer vereinfachten Schichttechnik mit 2 horizontalen Schichten

5 Wissenschaft Parodontologie 91 Tab. 3 Mögliches Portfolio an Füllungstechnik für unterschiedliche Patientenbedürfnisse. Therapieoption Therapeutisches Ziel Prinzip Grundversorgung wirksame Deckung des kariösen Schadens mit einer Erfolgsrate vergleichbar zu Amalgam selbstätzende Adhäsive in Kombination mit einer vereinfachten Schichttechnik Anspruchsvolle Versorgung Grundversorgung und zusätzlich ästhetische Rehabilitation der Zahnhartsubstanzschäden 3-Schritt-Etch-and-Rinse-Adhäsive in Kombination defektorientierter Schichttechnik Abb. 5 Patient im Recall. Bei den Bulk-Fill-Kompositen an 14 und 15 scheinen aufgrund der erhöhten Transluzenz Verfärbungen stärker durch. Dieser Patient war nicht an einer optimierten ästhetischen Rehabilitation, sondern nur an einer Deckung des kariösen Schadens interessiert. Am Zahn 16 musste die Füllung mehrmals erweitert werden. Diese klinische Situation war seit Jahren unverändert. bessere Resultate erzielt werden, wenn ein schrumpfungsreduziertes Füllungsmaterial eingesetzt wird [17]. In der Folge konnte die Ulmer Arbeitsgruppe zeigen, dass die zeitsparende Kombination aus Quixfil mit dem selbstätzenden Adhäsiv Xeno III dichter zum Dentin versiegelt als die ansonsten als Goldstandard akzeptierten 3-Schritt-Etch-and-Rinse-Adhäsive (Optibond Fl) in Kombination mit einem bewährten Standardkomposit [18]. Zeitersparnis muss also nicht gleichzeitig eine schlechtere Ergebnisqualität bedeuten. Der wirtschaftliche Erfolg des stressreduzierten fließfähigen Komposits SDR (Dentsply DeTrey, Konstanz) hat sicherlich die anderen Hersteller überzeugt, vergleichbare Produkte anzubieten. Dabei konnte von den Mainzer und Münchner Arbeitsgruppen bestätigt werden, dass durch den Einbau eines Kopolymers im Sinne eines Polymerisationsmodulators in die Matrix von SDR eine relevante Stressreduktion gemessen werden kann, wie sie mit konventionellen Kompositkonstruktionen auch bei optimierter Füllertechnologie nicht erreicht werden kann [19, 20]. Allerdings sollte bei einer vereinfachten Schichttechnik mit Schichtdicken von 4 5 mm doch eher 20 s als nur 10 s mit einer überprüften Polymerisationsleuchte belichtet werden [21]. Eine andere Möglichkeit, den Schrumpfungsstress zu beherrschen, bieten neue Katalysatorenkombinationen, die die Kinetik der Polymerisation günstig beeinflussen. Beim Tetric EvoCeram Bulk Fill (Ivoclar Vivadent, Ellwangen) konnte durch einen sogenannten Polymerisationsbooster (Ivocerin) der Stress vergleichbar reduziert werden. Im Prinzip handelt es sich um eine Weiterentwicklung des Materials InTen-S (Ivoclar Vivadent), für das bereits erfolgreiche klinische 5-Jahresdaten vorliegen [22]. Für die Praxis hervorzuheben ist die Viskosität dieses Materials, die den herkömmlichen Kompositmaterialien ähnlicher erscheint. Für alle Bulk-Fill-Materialien gilt, dass die größere Durchhärtetiefe auch durch eine erhöhte Transluzenz erreicht wird. Durch geschickte Füllstoffverteilung wird zwar eine Verbesserung der Farbanpassung angestrebt. Allerdings muss man bei benachbarten Amalgam- oder Goldgussfüllungen auf einen möglicherweise durchscheinenden Schatten vorbereitet sein (Abb. 5). Insgesamt erstaunlich ist aber, dass die neuen Bulk-Fill-Materialien hinsichtlich ihrer Werkstoffeigenschaften, wie z. B. Biegefestigkeit, keineswegs schlechter abschneiden als die etablierten Komposit materialien [23]. Im klinischen All-

6 Wissenschaft Parodontologie 93 tag unterscheiden sich die Materialien daher eher hinsichtlich der erlebbaren Viskosität bzw. Thixotropie, sodass die Auswahl sicherlich auch irgendwo Geschmackssache ist. Neben den neuen Polymerkonstruktionen gibt es auch andere Ansätze, zu einer wirtschaftlichen Versorgung zu kommen. Dazu werden im Grunde langfristig bewährte Materialien oder Private Label Produkte zu einem günstigen Preis angeboten. Allerdings macht der Materialpreis höchstens 10 % der Praxiskosten gegenüber 70 % Personalkosten aus, sodass man bei innovativen Materialien, die helfen, Behandlungszeit einzusparen, doch deutlich vorteilhafter fährt. Ein weiterer Optimierungsansatz einer bewährten Kompositkonstruktion ist die Wiederentdeckung des Prinzips der Thixotropie. Beim Sonicfill (Kerr, Rastatt; KaVo Dental, Biberach/Riß) wird durch die Energiezuführung eines speziellen Handstücks (KaVo) die Viskosität des Komposits so fließfähig, dass sich das Material direkt aus der Spritze zeitsparend in die Kavität füllen lässt [24]. Bei Sonicfill liegt der Vorteil im Vergleich zu den stressreduzierten Bulk-Fill-Materialien der Mitbewerber sicherlich eher in der speziellen Applikationstechnik als in der Kompositkonstruktion, die vom Prinzip her das Füllen der gesamten Kavität in einem Schritt zulässt. Nicht unerwähnt bleiben sollen die Entwicklungsanstrengungen, Glasionomer zemente als definitives Füllungsmaterial einzusetzen. Durch die Verwendung optimierter Produkte in Kombination mit einem Adhäsivlack konnten zwar die mechanischen Daten verbessert werden, jedoch bleibt das Problem der Ermüdungsfrakturen bei größeren Restaurationen [25], auch wenn für kleinere Kavitäten und insbesondere Klasse-I- Füllungen nach dem ART-Prinzip positive Berichte vorliegen [26]. Interessant ist zuletzt noch eine aktuelle Publikation der Arbeitsgruppe aus Leuven, die zeigen konnte, dass die neuen stressreduzierten fließfähigen Materialien zu einer guten Haftung führen auch bei vereinfachter Füllungstechnik und unabhängig von der Kavitätentiefe, während herkömmliche Kompositkonstruktionen bei der Bulk-Fill -Füllungstechnik versagen. Insofern hängt die neue schnelle Füllungstechnik wirklich auch von den neuen Materialien ab und darf nicht mit etablierten klinisch bewährten Kompositmaterialien ausgeführt werden [27]. Da bis heute nur eine sehr begrenzte Anzahl an klinischen Studien über maximal 2 Jahre vorliegt, bleibt zu beobachten, ob sich die vielen positiven Resultate auch in klinischen Langzeitstudien bestätigen lassen. Die im Sozialgesetzbuch V 136b geforderte 2-jährige Gewährleistung sollte aber im Regelfall problemlos zu erfüllen sein. Was biete ich meinen Patienten an? Einen Patienten zu sanieren heißt, unter gesunden Verhältnissen seinen Bedarf an Kaukomfort und Ästhetik zu befriedigen. Und die Patienten zeigen z. B. unterschiedlichen ästhetischen Bedarf, wie sich auch die finanziellen Prioritäten bei den einzelnen Patienten unterscheiden können. Daher sollte man den Patienten differenzierte Therapieoptionen erläutern, um dann im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung gemeinsam zu einer Entscheidung zu kommen [28]. Die Tab. 3 zeigt prinzipiell mögliche Therapieoptionen. In der restaurativen Zahnheilkunde gibt es sicherlich mehr als einen richtigen Weg, da mehr als ein Therapieverfahren mit vergleichbarer Prognose existiert. Selbst wenn man als Idealist jedem Patienten die gleiche Behandlungszeit bieten möchte, stellt sich trotzdem die Frage, ob

7 94 Fortbildung Zahnerhaltung man nicht bei Kariesrisikopatienten besser beraten ist, die Zeitersparnis bei der Restauration für präventive Interventionen zu nutzen, statt für aufwendigere Restaurationen. Schließlich ist Sekundärkaries als wichtige Misserfolgsursache erfolgreicher mit Optimierung der Plaquekontrolle zu vermeiden als mit aufwendigen restaurativen Prozessschritten. Zusammengefasst bieten uns die neuen Füllungsmaterialien interessante Möglichkeiten, zu einer sozialverträglicheren Zahnmedizin zu kommen. Da die Dentalindustrie für uns als Kunden entwickelt und produziert, sollten wir die aktuelle Tendenz fördern und noch intensiver nach Produkten (z. B. beim Besuch der IDS) fragen, die sich für eine Grundversorgung der Patienten eignen. Für die ästhetische Rehabilitation von solventen Patienten habe ich schon alles, was ich brauche. Bei den Produkten für die Mehrheit an Kassenpatienten ist trotz des aktuellen Fortschritts noch Platz für weitere Innovationen. Interessenkonflikt Der Autor erklärt, dass er im Auftrag vieler Dentalunternehmen Vorträge gehalten, an Beratungen teilgenommen und Gutachten erstellt hat; insbesondere für: 3M Espe, Bego, Blendax, Colgate, Degussa, Dentsply, DMG, Gaba, Heraeus Kulzer, ICI, Ivoclar, J&J, Kavo, Kerr, Kuraray, P&G, Philips, Shofu, Sirona, UP Dental. Vergleichbare Beratungen und Vorträge hat er auch für folgende Unternehmen bzw. Gruppierungen durchgeführt: AOK, BMG, BZÄK, DAZ, DWLF, FVDZ, IUZ, KZBV, ÖGD, VDAK, VDZM, Wefra, Quintessenz Verlag, Deutscher Ärzteverlag. Eine transparente Auflistung der Vorträge ist auf der Homepage der Universität zu Köln ( zahnerhaltung-und-parodontologie) veröffentlicht. Dieser wissenschaftliche Beitrag ist nicht von einem Unternehmen unterstützt worden. Die Inhalte entsprechen dem Hauptvortrag auf dem Deutschen Zahnärztetag 2012 in Frankfurt auf Einladung der DGZMK. Literatur 1 Micheelis W, Schiffner U. Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). 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