Implantatgetragene Einzelzahnversorgung komplett aus einer Hand

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1 Herstellung einer Vollkeramikkrone mittels CAD/CAM-Verfahren. Qualität und Wirtschaftlichkeit: Implantatgetragene Einzelzahnversorgung komplett aus einer Hand Mark-Henning Dulige Indizes: CAD/CAM, Implantatprothetik, Konstruktion, Einzelzahn Bei anatomisch günstigen Bedingungen kann der Zahnarzt seinen Implantatpatienten aus einer Hand versorgen: von der Chirurgie bis zur monolithischen Krone aus dem CAD/CAM-System der Praxis. Im Folgenden wird das Vorgehen beim Einzelzahnimplantat im Seitenzahnbereich beschrieben. Das Verfahren lohnt sich für alle Beteiligten dreifach: funktionell, ästhetisch, wirtschaftlich. 340 W enn die Behandlungsleistung ins Budget passt, neigen immer mehr Patienten aus allen ökonomischen Schichten bei Zahnverlust zu einer Implantatlösung statt einer Brücke mit Zwischenglied. Ihre Prämisse: Sie wollen gut und gleichzeitig kostengünstig versorgt werden. Wesentliche Entscheidungsfaktoren pro Implantat liegen neben der Wirtschaftlichkeit in der guten Prognose für die Dauerhaftigkeit der Maßnahme, dem patientenschonenden Eingriff sowie der geringen Anzahl und Kürze der Sitzungen. Um all diese Patientenwünsche zu erfüllen, bietet unsere Praxis für überschaubare Maßnahmen praxisgefertigte Kronen (Cerec MC XL-Schleifeinheit (Sirona, Bensheim); Vitablocs TriLuxe for Cerec (Vita, Bad Säckingen)) auf Implantaten an (SPI Contact (Thommen Medical, Waldenburg/Schweiz)). Der folgende Fall mit Zahnverlust regio 45 demonstriert dies. DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012)

2 Anamnese und Therapiefindung Eine 45-jährige Patientin stellte sich in der Praxis vor, da sie rechts nicht mehr kauen konnte. Die klinische Untersuchung zeigte eine Längsfraktur des vorderen Unterkiefer-Molaren; der Zahn war nicht erhaltungswürdig. Die Gingiva war gesund, eine Parodontitis lag nicht vor. Zahn 46 wies eine suffiziente Kompositversorgung auf, Zahn 44 war unbeschliffen und ohne Befund. Für eine Brücke mit Zwischenglied an 45 hätten die Nachbarzähne entsprechend präpariert werden müssen. Aus dem OPG ließ sich ablesen, dass die Knochendichte sowie das dreidimensionale Knochenangebot den Anforderungen voll genügten. Der Abstand zwischen Zahn 44 und 46 war ausreichend bemessen, um bei der Wahl eines Implantats mit großzügigem 5,0 Millimeter-Plattform-Durchmesser die biologische Breite mesial und distal problemlos einzuhalten und sogar zu überschreiten. Das geplante Implantat würde zentrisch und achsengerecht zu positionieren sein. Der Mandibularkanal war weit genug entfernt, um für die gute Stabilität ein ausreichend langes Implantat (12 mm) zu setzen. So waren für die beschleunigte Versorgung mit der Implantatinsertion und Kronenfertigung aus einer Hand alle Parameter erfüllt und die Patientin entschied sich für diese Lösung (Abb. 1). Maßnahmen rund um die Titanbasis Acht Wochen postoperativ stellte sich das Implantat gut eingeheilt dar (Abb. 4). Häufig erfahren wir, dass dies im Unterkiefer bereits nach sechs Wochen der Fall ist. Im Oberkiefer belasten wir das Implantat regelmäßig nach acht bis zehn Wochen, beim Sinuslift nach drei Monaten. Abb. 1: Die Röntgenkontrollaufnahme bestätigt: Das Implantat wurde so gesetzt, dass die Kronenfertigung in der Praxis erfolgen kann. Das Implantat und die Insertion Die Wahl fiel auf die Implantatlinie SPI Contact von Thommen Medical (Abb. 2). Ich schätze die Übersichtlichkeit des Systems, die leichte Handhabung und vor allem die patentierte mikroraue und superhydrophile [1] Inicell-Oberfläche der Implantate. Dass es zu einer hervorragenden funktionellen und strukturellen Verbindung zwischen Knochen und Implantatoberfläche kommt und die Mikrorauheit nachweislich die Differenzierung von osteogenen Zellen fördert [2, 3] erfahre ich in praxi an den kurzen Einheilzeiten und durchweg guten Einheilerfolgen. Abb. 2: Die Implantatlinie SPI Contact. Die zierliche Drehmomentratsche (Abb. 3) erleichterte den Zugang zum situ 45. Mit seinen geringen Maßen machte das außergewöhnliche Instrument die präzise Positionierung des Implantats einfach und beschleunigt das Arbeiten. Bei der Insertion wurde wie üblich darauf geachtet, dass der polierte Implantathals sich nicht in den Knochen einsenkte, sondern der osseokonduktive rauflächige Implantatteil krestal abschloss. Nach der Überprüfung des Implantatsitzes wurde die Wunde mit einem groß dimensionierten Gingivaformer verschlossen. DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012) Abb. 3: Die SPI Mono-Drehmomentratsche. 341

3 Abb. 4: Situs nach der Einheilphase. Abb. 5: Situs nach Entfernen der Einheilkappe mit gut regenerierter Gingiva. Abb. 6: Titanbasis mit eingearbeiteter Rotationssicherung. Sie dient am PC konstruierten und computergestützt gefertigten Kronen als Klebebasis. Abb. 7: Die Titanbasis bei der Positionierung in situ. Abb. 8: Mit eingeschraubter Titanbasis wird deutlich: Das Implantat wurde zentrisch und achsengerecht positioniert unabdingbare Voraussetzungen für die praxisgefertigte Versorgung. Die Schulter der Titanbasis ist breit ausgeführt, sodass die Krone später gut abgestützt ist und dieser Stabilität bietet. Abb. 9: Polymerisation des Kunststoffs, der den fallspezifisch gekürzten Schraubenkanal verschließt. 342 DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012)

4 MD 30, Implantologie Motorsystem 40 Jahre Nouvag-Innovationen, vereint in höchst anspruchsvollen chirurgischen Geräten, vom Winkelstück bis zur kompletten mobilen Chirurgie-Einheit. Die Eleganz in der Formgebung deutet schon die Kräfte an, die im Inneren des MD 30 schlummern, kontrolliert durch die nouvag-typische, anwenderfreundlich gestaltete Bedienoberfläche. Bohr Winkelstücke 4 : 1, 8 : 1, 16 : 1, 20 : 1, 32 : 1 und 70 : 1 20:1 LED-Winkelstück mit Hexagon- Spannzange. Entspanntes Arbeiten mit höchster Präzision durch Licht, wo es benötigt wird. Mikro-Stichsäge MSS 5000 Die Mikro-Stichsäge zum Sägen und Raspeln. Oszillierende Mikrosäge OMS 5000 Sägen im rechten Winkel. Spot on... LED-Winkelstück 20:1 Sagittal Mikrosäge MOS 5000 Bei schwierigen Platzverhältnissen. Mucotom Bearbeiten der Mundschleimhaut. Nouvag AG St.Gallerstr CH-9403 Goldach Tel +41 (0) Fax +41 (0) info@nouvag.com Nouvag GmbH Schulthaißstr. 15 D Konstanz Tel +49 (0) Fax +49 (0) info-de@nouvag.com

5 Abb. 10a: Titanbasis nach der Modifikation durch zusätzlichen Rotationsschutz, Ansicht von okklusal. Abb. 10b: Ansicht von bukkal. Titanbasis etwas gekürzt. Es folgten der Verschluss des Schraubenkanals mit lichthärtendem Kunststoff und die Polymerisation (Abb. 9). Da die Einzelkrone später die gesamte Kaulast aufnehmen muss und dies über viele Jahre hinweg, erhielt die Titanbasis für die verstärkte Stabilität der Krone einen zusätzlichen Rotationsschutz durch Anschrägung bukkal (Abb. 10 a und b). Mit dieser langfristig greifenden Vorbeugemaßnahme gegen Kronenlockerungen haben wir gute Erfahrungen gemacht. Abb. 11: Vor dem digitalen Abformen werden die wichtigen Bereiche mit Pulver besprüht. Nach Entfernen der Einheilkappe wurde der Implantatkanal gesäubert und trockengeblasen. Die Gingiva zeigte eine schöne Ausgangslage (Abb. 5) und lieferte damit optimale Bedingungen für ein gutes Ergebnis. Mit dem universellen Mono-Schraubendreher wurde die Titanbasis (Abb. 6) auf dem Implantat positioniert (Abb. 7). Unter einem definierten Drehmoment von 25 Ncm erfolgte mit der zuvor benutzten Drehmomentratsche die Fixierung. Die nahe der Schulter befindliche Rotationssicherung für die Krone wies nach lingual. Für die geplante Vollkeramikkrone stand mesial, distal, bukkal und lingual genügend Platz zur Verfügung (Abb. 8). Die breite Schulter lieferte eine erstklassige Abstützung für den späteren basalen Rand der Krone. Um dieser nach okklusal mehr Raum zu schaffen, wurde die Bei Nachuntersuchungen stellen wir regelmäßig fest, dass die Titanbasis aus dem Hause Thommen Medical mit präzisen Toleranzen gefertigt wird, um den bakteriensicheren Verschluss zwischen ihr und dem Implantat zu erreichen. Heute zeigt die Literatur, dass für die Lebensdauer von Implantaten neben der erfolgreichen Osseointegration die präzise Passung dieser Schnittstelle höchste Bedeutung besitzt. Aus Studien geht hervor, dass es an Implantaten bis zu 50 % zu periimplantärer Mukositis und zu ca. 8 bis 10 % zu Periimplantitis kommt [4-8]. Unsere Praxis ist mit der Passung der Titanbasen auf den Implantaten sehr zufrieden. Ein kurzer Prozess: Die Abformung und das Kronendesign Nach dem Einschrauben der Titanbasis ging es im nächsten Schritt nicht um ein Provisorium oder die Abformung für das Labor, sondern der Situs wurde für den Oralscan (Cerec Bluecam, Sirona) mit Ziel der virtuellen Konstruktion der Krone vorbereitet. Dafür wurden die Titanbasis und der Okklusalbereich der Nachbarzähne besonders sorgfältig mit Coating-Spray (Cerec Optispray) überzogen (Abb. 11). Der zervikale Anteil der Nachbarzähne war für das Abtasten mit der Kamera und die Modellation der Krone am PC nicht wichtig. 344 DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012)

6 Nach dem Scannen wurde die digitale Abformung am Bildschirm überprüft (Abb. 12), freigegeben und per Klick an die Cerec-Bearbeitungssoftware geschickt. Im Programm sind viele Implantatsysteme, Abutments und Titanbasen hinterlegt, was die Präzision des CAM-Ergebnisses steigert. Für die Prothetik wurde der Schulter-Außenrand der Titanbasis gekennzeichnet (Abb. 13 a und b), dort muss die zu fertigende Krone genau aufsitzen und bündig abschließen. Kronenüberhänge wurden wegen mangelnder Stabilität vermieden. Zudem hätte dann die Patientin kaum eine Chance, Unterschnitte gründlich zu reinigen. Die Software berechnete eine Kronenform in passenden Dimensionen und schlug ein Höcker-Fissuren-Relief vor. Dieses wurde nach anatomischen Abb. 12: Die virtuell abgeformte Situation auf dem Bildschirm von okklusal. Die Konturen der Titanbasis sind klar erkennbar. Der gescannte Bereich kann vom Behandler sofort begutachtet und wenn nötig korrigiert werden. Die Bilddaten werden anschließend in die CEREC-Bearbeitungssoftware übernommen. Richtlinien individualisiert. Für die Herstellung mit dem Vitablocs TriLuxe-Rohling mit drei Farbintensitätsschichten musste die CAD-Krone nur noch im virtuellen Block positioniert werden (Abb. 14). So wird digital, das heißt ohne manuelles Individualisieren, ein natürlicher Farb- und Transluzenzverlauf von zervikal nach inzisal erreicht. Die Konstruktion bis zur Freigabe des endgültigen Designs beanspruchte lediglich knappe zwanzig Minuten. Dies ist in unserer Praxis die Regel für eine Einzelkrone. Der Patient entspannte sich im Wartezimmer. Die Fertigstellung Die Daten der CAD-Krone gingen mit einem Mausklick an die Sirona-CAM-Einheit, die bei uns gleich im Nebenraum steht. Der Schleifvorgang dauerte wie üblich unter zehn Minuten. Anders als bei Zirkoniumdioxid, wie es im Labor verwendet wird, muss die Vitablocs TriLuxe-Keramik anschließend nicht gesintert werden. Die Kronen sind, aus der Maschine kommend, ohne Finieren oder Bemalen sofort eingliederbar. Die Feinstruktur-Feldspatkeramik besitzt eine dichte plaqueresistente Oberfläche und zahnähnliche Lichtleiteigenschaften. Die Patientin wurde ins Behandlungszimmer zurückgeführt und probierte die fertig gestellte Vollkeramikkrone an. Auch in diesem Fall erwies sich ein Klebespalt von 15 bis 20 Mikrometer Breite als ideal. Ein zu enger Spalt ist genauso abzulehnen wie ein zu großer, wie die Erfahrung zeigt. Die Cerec-Schleifeinheit erzielte wie gewöhnlich eine sehr gute Maßhaltigkeit und die Passung auf der Titanbasis war einwandfrei. Dies galt auch für die Approximalkontakte, diese gestalte ich immer Abb. 13a und b: Darstellung der oralen Situation in der CEREC-Bearbeitungssoftware aus verschiedenen Blickwinkeln. Der zukünftige Randbereich der Vollkeramikkrone wurde bereits gekennzeichnet. Passend für den Fall schlägt das Programm ein Kronendesign vor. DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012) 347

7 stramm. Nach einer Feinkorrektur entsprach auch das Okklusalrelief den Vorstellungen. Das leichte Einschleifen der Okklusion stufe ich als Standard ein. Die Rohlingsqualität, das keramikspezifische Kronendesign sowie das Schleifen unter Wasserkühlung stellen sicher, dass das Material durch Bearbeiten keinen Schaden nimmt. Auf Korrekturen zurückzuführendes Chipping oder Frakturen habe ich in meiner Praxis noch nicht erlebt. Ich implantiere seit 1995 und inseriere ca Implantate pro Jahr. Mit diesen Maßnahmen verlief die Anprobe sehr zufriedenstellend und blieb unaufwändig. Im letzten Schritt wurde die Krone für die definitive Eingliederung vorbereitet. Sie wurde mit Flusssäure geätzt und danach sorgfältig gesäubert. Um die dauerhafte Verbundfestigkeit zu sichern, achtete die Assistentin auf die gründliche Entfernung aller rötlichen Rückstände. Mit dem dualhärtenden Produkt RelyX Unicem (3M Espe, Seefeld) folgte die adhäsive Befestigung. Abb. 14: Die fertig konstruierte CAD-Krone bei der Positionierung im dreidimensional gefärbten TriLuxe- Block von Vita. Die Patientin freute sich, als sie nach Abschluss der Behandlung ihre neue Versorgung (Abb. 15) im Spiegel begutachten konnte und erste Kaubewegungen ausführte. Das Ergebnis überzeugte: Die implantatgetragene Vollkeramikkrone fügte sich funktionell und ästhetisch gut in die Zahnreihe ein (siehe Titelbild). Diskussion Die gezeigte Behandlungsalternative bewährt sich fast täglich in unserer Praxis. Sie stellt eine funktionell hochwertige, dauerhaft haltbare, gleichzeitig schnelle Lösung mit schönem ästhetischem Ergebnis dar und passt in beschränkte Patientenbudgets. In unserer Region mit eher niedrigem Lohnniveau ist letzteres ein Ausschlag gebender Faktor. Die verwendete Implantatlinie ist hochwertig, hier dürfen auch bei sehr wirtschaftlichem Gesamtergebnis keine Abstriche gemacht werden. Wichtig vom zahnärztlichen Standpunkt aus sind die gute Osseointegration, Verschlussdichte zwischen Implantat und Aufbau sowie Anlagerung der Gingiva. Patienten, die sich mit großem Vertrauen an ihren Zahnarzt gewendet haben, setzen die dauerhafte Funktion, Hochwertigkeit und Sicherheit voraus sie betrachten den Zahnersatz spontan vom Standpunkt der Ästhetik aus. Wir erfüllen die Wünsche durch Einsatz der TriLuxe-Blöcke, sie sorgen für ein lebendiges Farbergebnis und harmonisches Erscheinungsbild ohne Individualisierung durch Effektfarben. Ökonomie wird nicht durch eine Low-cost-Produktund Materialwahl, sondern durch das Verfahren erreicht: die rationelle Herstellung in der Praxis. Steigt man in diese fortschrittliche und Gewinn bringende Technik ein, braucht man gegenüber herkömmlichem Vorgehen nur wenig Zusatzwissen. Dieses betrifft den schnell erlernbaren Umgang mit dem Oralscanner sowie mit der Maus, um die Krone und hier vor allem das Okklusalrelief zu gestalten. Die anatomischen Richtlinien sind dieselben wie bei der Kompositversorgung von Klasse I-Kavitäten. Für Patienten wie für uns Praxisinhaber bringt auch der Zeitfaktor ein wesentliches Argument für diese Lösung aus einer Hand. Nach der Implantation ist nur eine Sitzung erforderlich. Gegenüber dem Patienten führen wir noch einen weiteren Aspekt an: den Verzicht auf den Abformlöffel. Dieses schonende Vorgehen erweist sich als höchst attraktiv. Abb. 15: Ein harmonisches Ergebnis, das von der Funktion und Ästhetik her ebenso überzeugt wie aus wirtschaftlicher Sicht. Häufig setzen wir unsere Implantatlösung aus einer Hand bei Patienten mit erstmaligem Zahnverlust im Seitenzahnbereich ein. Oft finden wir dort die Bedingungen für die achsengerechte und zentrische 348 DENT IMPLANTOL 16, 5, (2012)

8 Insertion bei gleichzeitig mittleren Ästhetik-Forderungen vor. Auf diese Weise kann das gewählte Verfahren als Türöffner für spätere Implantationen dienen, wenn es zu weiteren Zahnverlusten kommt. Denn die Patienten machen gute Erfahrungen. Finden wir keine idealen Bedingungen für die schnelle Lösung vor, ziehen wir unseren Zahntechniker heran. Dies ist beispielsweise bei anguliertem Implantat, mehrgliedriger Versorgung, Zahnverlust im Frontzahnbereich und erhöhten ästhetischen Ansprüchen der Fall. Unsere Faustregel lautet: Immer wenn die Prothetik unaufwändig ist und vom Zahnarzt nur wenige Klicks fordert, bieten wir dem Patienten die Implantatinsertion und Krone aus einer Hand an. Bildquelle: Abb. 2,3 und 6 Thommen Medical, CH-Waldenburg Rest ZA Mark-Henning Dulige, Lage LITERATUR [1] Tugulu S, Löwe K, Scharnweber D, Schlottig F. Preparation of superhydrophilic microrough titanium implant surfaces by alkali treatment. J Mater Sci: Mater Med. 2010;21: [2] Buser D, Nydegger T, Oxland T, Cochran DL, Schenk RK, Hirt HP, Snétivy D, Nolte. Interface shear strength of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: A biomechanical study in the maxilla of miniature pigs. J Biomed Mater Res. 1999;45(2):75 83 [3] Boyan BD, Dean D, Lohmann CH, Cochran DL, Sylvia VL, Schwartz Z. The Titanium-Bone Cell Interface In Vitro. The Role of the Surface in Promoting Osteointegration. In: Titanium in Medicine. 2001: Hrsg.: Brunette DM et al. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York. ISBN [4] Müller J, Kielbassa AM. Periimplantitis erfolgreich behandelbar? Impl J 2011;8: [5] Berglundh T, Claffey N, De Bruyn H, Heitz-Mayfield N, Karoussis I, Könönen E, Lindhe J, Meyle J, Mombelli A, Renvert S, van Winkelhoff A, Winkel E, Zitzmann N. Peri-implant diseases. Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology J Clin Periodontol 2008;35: [6] Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29: , [7] López-Cerero L: Dental implant-related infections. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26: [8] Mombelli A, Van Oosten MA, Schurch E, JR., Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2: VERWENDETE MATERIALIEN ZAHNARZT MARK-HENNING DULIGE Zahnarztpraxis Dulige Friedrich-Petri-Str Lage Tel.: / info@zahnarztpraxis-dulige.de Implantatsystem - SPI Contact, Thommen Medical, CH-Waldenburg Schleifeinheit - Cerec MC XL-Schleifeinheit, Sirona, Bensheim Keramikblöcke - Vitablocs TriLuxe for Cerec, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen Oralscanner - Cerec Bluecam, Sirona, Bensheim Scanspray - Cerec Optispray, Sirona, Bensheim Zement - RelyX Unicem, 3M Deutschland, Seefeld Systemaufbauten einer neuen Generation Multi Plus System bei großen Implantatdivergenzen Christoph Staufenbiel Produktmanager/ZTM BEGO Implant Systems Für okklusal verschraubte Brücken oder Stegversorgungen auf 4 bis 6 Implantaten Leistungsfähige Implantat-Prothetik-Verbindung für stabile periimplantäre Knochenkonditionen Unterschiedlich abgewinkelte Aufbauten in verschiedenen Gingivahöhen zur Versorgung individueller Bedürfnisse Vermeidung aufwendiger Augmentationen Mit CAD/CAM-gefertigter Prothetik spannungsfrei versorgbar Große Komponenten-Auswahl für bedingt abnehmbare verschraubte Prothetik Sterile Lieferung ausgewählter Komponenten für Sofortversorgungen Eine große Auswahl an weiteren Prothetik-Kompontenten finden Sie unter Sub-Tec Multi Plus Pfosten gerade Sub-Tec Multi Plus Pfosten 20 Sub-Tec Multi Plus Pfosten 30 Miteinander zum Erfolg