Anlage 1. Name, Vorname Bewohnerin / Bewohner: 1. Informationspflicht

Transkript

1 K Anlage 1 xx,xx 1. Informationspflicht Die Bewohnerin / der Bewohner bestätigt, vor Abschluss dieses Vertrags über die Leistungen und die Ausstattung der Einrichtung sowie über seine Rechte und Pflichten aus diesem Vertrag informiert worden zu sein. Sie / Er bestätigt weiterhin, auf die Möglichkeit späterer Leistungs- und Entgeltveränderungen hingewiesen worden zu sein. 2. Leistungen zu Lasten gesetzlicher Leistungsträger Die Bewohnerin / der Bewohner bestätigt darauf hingewiesen worden zu sein, dass Leistungen zu Lasten eines gesetzlichen Leistungsträgers (z.b. Pflegeversicherung, Sozialhilfeträger) direkt an die Einrichtung gezahlt werden. 3. Verwahrgeldkonto Die Bewohnerin / der Bewohner wird gebeten am Tag des Einzugs ca. 50 auf das persönliche Verwahrgeldkonto einzuzahlen, damit eventuell anfallende Kosten (Namensschilder für die Wäsche, Praxisgebühr, Fußpflege, Friseur usw.) in den ersten Tagen beglichen werden können. Betreuer / Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter

2 Anlage 2 xx,xx Recht auf Beratung und Beschwerde Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die komm. Einrichtungs- und Pflegedienstleitung Herrn Smiezewski, oder an die stellvertretende Pflegedienstleitung Frau Veronika Fritzsche wenden. Herr Smiezewski ist wie folgt zu erreichen: Frau Fritzsche ist wie folgt zu erreichen: Kirchstraße 32, Gelsenkirchen Kirchstraße 32, Gelsenkirchen Telefon: 0209 / Telefon: 0209 / Telefax: 0209 / Telefax: 0209 / t.smiezewski@sanktvinzenz.eu v.fritzsche@sanktvinzenz.eu Im können Beschwerden jederzeit vorgebracht werden, in jedem Fall zu den üblichen Geschäftszeiten. Beschwerden werden unverzüglich dokumentiert und den Beschwerdemanagementbeauftragten unterbreitet. Vorfälle müssen konkret benannt werden, damit eine sachgerechte Bearbeitung der Beschwerde möglich ist. Für anonyme, schriftliche Beschwerden hängt in der Eingangshalle ein entsprechender Briefkasten. Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: St. Augustinus Heime GmbH Virchowstraße 122, Gelsenkirchen Telefon Sekretariat Geschäftsführung: 0209 / Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerinnen und Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende, Frau Änne Rogalla ist telefonisch unter der Rufnummer zu erreichen. Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können:

3 1.Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Name: Verband kath. Heime und Einrichtungen der Altenhilfe in Deutschland e.v. Anschrift: Karlstr. 40, Freiburg Telefon: 0761 / Zuständige Behörde nach WTG (Heimaufsicht): Name: Stadt Gelsenkirchen, Referat Soziales Anschrift: Vattmannstr. 2-8, Gelsenkirchen Ansprechpartner: Herr Lang Tel.: 0209/ Herr Wilms Tel.: 0209/ Zuständiger Sozialhilfeträger: Name: Stadt Gelsenkirchen, Referat Soziales Anschrift: Vattmannstr. 2-8, Gelsenkirchen Ansprechpartner: Herr Lang Tel.: 0209/ Herr Wilms Tel.: 0209/ Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Name: Verbraucherzentrale NRW, Beratungsstelle Gelsenkirchen Anschrift: Luitpoldstraße 17, Gelsenkirchen Telefon: 0209 / Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: Name: Anschrift: Telefon: Betreuer / Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter

4 Anlage 3 Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein-Westfalen für internes und externes Beschwerdemanagement Klientinnen und Klienten haben ein Recht, sich zu beschweren. In unseren Einrichtungen und Diensten sind Beschwerden jederzeit willkommen. Sie sind eine Chance zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der Leistungen. 1. Einrichtungen und Dienste legen die Grundsätze ihres Beschwerdemanagements fest und stellen sie Klientinnen und Klienten zur Verfügung. 2. Die Einrichtungen und Dienste verpflichten sich, Beschwerden zu dokumentieren, innerhalb von 7 Werktagen darauf zu reagieren und gemeinsam mit dem Beschwerdeführer nach Lösungen zu suchen. 3. Die Einrichtungen und Dienste teilen den Klientinnen und Klienten Anschriften interner und externer Ansprechpartner mit, wie z. B. a. Beschwerdestelle des Trägers b. Beirat bzw. Vertrauensperson nach dem Wohn- und Teilhabegesetz c. Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege d. Ombudsfrau/-mann der Kommune oder des Kreises e. Zuständige Behörde nach dem Wohn- und Teilhabegesetz f. Zuständige Pflegekasse/Sozialhilfeträger g. Örtliche Verbraucherberatung. 4. Die Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a. die Beschwerdekultur in den Einrichtungen und Diensten zu fördern, b. im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben zu beraten, zu vermitteln und in strittigen Fällen zu moderieren, soweit dies gewünscht wird, c. in den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege den Klientinnen und Klienten einen Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung einzuräumen

5 Anlage 4 xx.xx Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen (1) Ich bin einverstanden, dass die folgende Daten bei mir erhebt und aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation zu führen. Die Einrichtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit den Kostenträgern direkt abzurechnen: Stammdaten Biografische Daten Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde Anamnese-Dokumentation Pflegeplanung / Pflegebericht Pflegedokumentation (schriftlich / fotografisch) (2) Ich bin einverstanden, dass folgende Daten aus der Bewohnerdokumentation: und deren Aktualisierung zum Zweck... an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: Arzt / Facharzt weiterbehandelndes Krankenhaus zuständige Pflege- und Krankenkasse Therapeut Überörtlicher Träger der Sozialhilfe Sonstige (3) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.b. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können.