Name des Teilnehmers:... Geburtsdatum:... Anschrift:... Telefon:... Adresse:...

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1 Anmeldebogen Zeltlager 2014 des AV Nienborg-Dinkel e.v Anmeldung Anmeldung zum Zeltlager des AV Nienborg Dinkel Jugendabteilung: Name des Teilnehmers:... Geburtsdatum:... Anschrift:... Telefon:... Adresse:... T-Shirt Größe: S M L XL Liebe Eltern! Bald ist es wieder so weit und die Petrijünger des AV Nienborg Dinkel e.v. machen sich auf, um 10 Tage lang das Lagerleben zu genießen. Gutes Wetter ist bestellt und die Fische sind auch schon da! Dennoch gibt es vorab einige wichtige Informationen zum Lager! (Bitte sorgfältig durchlesen und leserlich ausfüllen! Informationen können wichtig sein!) Für Schäden, die durch eigenes Verschulden des Teilnehmers, durch höhere Gewalt und durch Nichtbefolgung von Anordnungen der Freizeitleitung entstehen (z.b. Entfernen von der Gruppe ohne Absprache mit der Leitung) übernimmt der AV Nienborg KEINE Haftung. Teilnahmeberechtigt sind alle Jungen und Mädchen im Alter von Jahren. Die Altersangabe bezieht sich auf den Zeitpunkt des Zeltlagers. Bei Abweichungen von diesem Alter, bitte Rücksprache mit der Lagerleitung nehmen. Durch steigende Kosten im Allgemeinen beziehen sich die Kosten pro Teilnehmer auf 135,-. Taschengeld kann bei dem Lagerkassierer hinterlegt werden (max.: 50,- ) Vor dem Zeltlager wird noch ein Informationsabend stattfinden, der Termin wird rechtzeitig bekannt gegeben. In dringenden Fällen sind wir im Lager unter den ausgehändigten Nummern zu erreichen! Für Rückfragen stehen die Jugendwarte und Betreuer weiterhin gerne zur Verfügung! Der Anmeldeschluss ist der , dennoch würden wir uns über eine rechtzeitige Anmeldung freuen. Das Geld ist mit der Anmeldung abzugeben. Abgabetermin für die Koffer und Angelsachen ist am Donnerstag, den von 18:00 Uhr bis 19:30 Uhr am AV Heim. Impfpass, Krankenversicherungskarte, Medikamente und Taschengeld sollten am Abreisetag bei den Betreuern abgegeben werden. Die Anmeldungen können bei Christopher van Ledden, oder bei Sebastian Büning Achter de Stadt 34a Schulstraße Heek Heek abgegeben werden.

2 Bitte Ausfüllen: Während des Ferienaufenthalts unseres Kindes sind wir unter folgender Adresse zu erreichen (sofern abweichend von angegebener Wohnadresse): oder Ausweichperson!!! Falls Sie nicht erreichbar sind, diese aber davon in Kenntnis gesetzt sind, das Ihr Kind an unserer Jugendfreizeit teilnimmt. In Notfällen muss jemand erreichbar sein. Name: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Land: vom bis Telefon (ggf. mitländervorwahl): Nienborg, den (Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten ) Anlagen: Gesundheitsfragebogen Einverständniserklärung Informationen zum Thema Zecken entfernen Beispiel Packliste

3 2. Gesundheitsfragebogen Der Veranstalter der Ferienfahrt ist aus rechtlichen und versicherungsrechtlichen Gründen auf die nachstehenden Angaben angewiesen. Füllen Sie den Fragebogen bitte gut leserlich aus (am besten gemeinsam mit dem Hausarzt). Alle Angaben werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Name: Vorname: Geb.: Ungewöhnliche Reaktionen auf Insektenstiche? Besondere Neigungen zu Kopfschmerzen (Migräne)? Besondere Hör-/Sehbeschwerden? Kreislaufbeschwerden? Atembeschwerden? Übelkeits-/Schwindelreaktionen? Licht-/Sonnenempfindlichkeit? Nahrungsmittelunverträglichkeit? Vegetarier? Medikamentenunverträglichkeit? Allergien? O Nein O Ja (Heuschnupfen...): Nervöse Beschwerden?

4 Sonstige Beschwerden? O Nein O Ja (Menstruationsbeschwerden, Einnässen): Chronische Krankheiten (z.b. Epilepsie), Operationen im letzten Jahr? Regelmäßige Medikamenteneinnahme? O Nein O Ja, und zwar: Name des Medikaments: wie oft? Name des Medikaments: wie oft? Name des Medikaments: wie oft? wenn ja: O unser Kind nimmt die Medikamente selber ein O wir händigen die Medikamente vor der Fahrt den Betreuern aus und diese sorgen für die regelmäßige Einnahme (z.b. auch besondere Kopfschmerztabletten) O müssen Medikamente/ Salben kühl gelagert werden? O Ja welche O Nein Sonstiges: Schutzimpfungen, soweit nicht im Impfpass vermerkt? Datum der letzten Tetanusspritze: Blutgruppe, soweit bekannt: Wir sind krankenversichert bei: Unser Kind ist: O Schwimmer O Nichtschwimmer und darf im Rahmen von Ausflügen in der Ems, Badeseen, Badeanstalten und Freibädern schwimmen gehen (diese Ausflüge werden generell nur in einer Großgruppe und unter Aufsicht der Betreuer gemacht) O Nein O Ja Sonstiges: Alle Angaben in diesem Gesundheitsfragebogen haben wir nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Bitte denken Sie daran, am Abreisetag die Krankenversicherungskarte und den Impfausweises mitzubringen, da diese unmittelbar vor der Abreise eingesammelt werden. Nienborg, den (Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten )

5 3. Einverständniserklärung Einverständniserklärung Hiermit übertragen wir für die Zeit vom den Betreuern des Zeltlagers die Aufsicht und Betreuung unseres Kindes. Wir haben unser Kind davon in Kenntnis gesetzt, dass es den Anweisungen der Betreuer Folge zu leisten hat. 2. Wir sind damit einverstanden, dass unserem Kind tagsüber u.u. stundenweise unbeaufsichtigte Freizeit, z.b. unbeaufsichtigtes Spielen auf dem Lagergelände sowie das Angeln an der Ems, gegeben wird. 3. Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind bei Schmerzen (z.b. leichte Kopfschmerzen), bei denen kein Arztbesuch erforderlich ist, von den Betreuern Schmerztabletten erhält und händigen diese ggf. den Betreuern vor der Fahrt aus. Selbstverständlich werden die Medikamente nicht leichtfertig verabreicht. Evtl. Medikamentenunverträglichkeiten haben wir im Gesundheitsfragebogen angegeben. Sollten wir damit n i c h t einverstanden sein, werden wir dies gesondert vermerken. 4. Wir erklären hiermit, dass im Falle einer ernsthaften Erkrankung unseres Kindes der verantwortliche Leiter der Ferienmaßnahme die Entscheidung über eine eventuelle Krankenhausbehandlung oder Operation treffen darf, sofern eine Rücksprache mit uns nicht mehr möglich sein sollte. 5. Wir sind damit einverstanden, dass bei unserem Kind Zecken von den Betreuern entfernt werden dürfen. (Erläuterungen zum Thema Zecken entnehmen Sie bitte der Anlage) O Ja O Nein 6. Erklärung zum Datenschutz Wir sind damit einverstanden, dass die mit der Anmeldung zum AV Nienborg Dinkel erfragten Daten elektronisch gespeichert werden. Die Daten werden nur zur Abwicklung der Freizeit zweckmäßig verwendet. Die Daten unterliegen dem Datenschutz und sind ohne unsere schriftliche Genehmigung für unbeteiligte Dritte nicht zugänglich, es sei denn, dass dieses aufgrund gesetzlicher oder behördlicher Anordnung erfolgen muss, bzw. wegen einer medizinischen Behandlung notwendig ist. 7. Erklärung zum Recht am eigenen Bild Wir sind damit einverstanden, dass das während dem Zeltlager entstandene Foto- und Bildmaterial von dem AV Nienborg Dinkel im Rahmen ihrer Tätigkeiten auch für die Eigendarstellung / -werbung genutzt wird. Ebenso sind wir damit einverstanden, dass den Teilnehmern nach dem Zeltlager ausgewähltes Foto- / Bildmaterial zugänglich gemacht wird. 8. Ferner sind wir davon in Kenntnis gesetzt worden, dass das Betreuerteam die Rückreise unseres Kindes auf unsere Kosten veranlassen kann, sofern dieses den Anweisungen der Lagerleitung / Betreuer nachhaltig nicht Folge geleistet hat. Nienborg, den (Datum Unterschrift eines Erziehungsberechtigten )

6 4. Informationen zum Thema Zecken entfernen Warum Zecken entfernt werden müssen Die Zecken sind möglichst rasch zu entfernen, da sie Krankheitserreger übertragen können. Die wichtigsten sind die Erreger der Lyme-Borreliose (Bakterien) und der Frühsommer- Meningo-Enzephalitis (Viren). Die Erreger der Lyme-Borreliose befinden sich nicht in den Speicheldrüsen, sondern im Mitteldarm der Zecke. Sie gelangen verzögert mit den Ausscheidungen der Zecke in den menschlichen Körper. Darum ist eine Übertragung in den ersten Stunden nach dem Stechen der Zecke unwahrscheinlich. Eine Borreliose kann durch frühzeitiges Entfernen der Zecke verhindert werden. Die Erreger der Frühsommer-Meningo-Enzephalitis befinden sich in den Speicheldrüsen und werden beim Stich direkt übertragen. Eine Infektion kann deshalb durch rasches Entfernen der Zecke nicht vermieden werden. Das ist nur durch eine aktive Immunisierung möglich. Wie werden Zecken richtig entfernt Bei Zeckenbefall soll die Zecke möglichst rasch durch Fassen mit einer feinen Pinzette direkt über der Haut und kontinuierlichem Zug entfernt werden. Überflüssige Manipulationen wie z.b. Drehen, Aufbringen von Öl, sind zu unterlassen. Der Zeckenkörper darf nicht gequetscht werden, da sonst infektiöses Sekret über den Speichel in den Organismus gelangen kann. Die Stichstelle und die Hände sollen nachher desinfiziert werden. In der Haut verbleibende Mundwerkzeuge werden binnen Tagen abgestoßen. Geschieht dies nicht oder entzündet sich die Einstichstelle, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Das Datum des Stiches und die betroffene Körperstelle sollten notiert werden, so dass nach 3 Wochen eine Selbstkontrolle möglich ist.

7 5. Checkliste fürs Jugendlager Alle Vorbereitungen für das Zeltlager sind im vollen Gange. Damit auch nichts vergessen wird, haben wir eine Checkliste für Euch zusammengestellt! Hier stehen Sachen, die ihr auf keinen Fall vergessen solltet!! - Angelausrüstung - alle Angelscheine (auf Gültigkeit überprüfen!) - Schlafsack - Luftmatratze/ Feldbett - kleines Kopfkissen (und ein Kuscheltier) - Kleidung für 11 Tage ( Hosen, Pullover, T-Shirts, Unterwäsche, Socken) - Jogginganzug - festes Schuhwerk und Gummistiefel sowie alte Schuhe oder Wasserlatschen für die Emsschwimmer - wetterfeste Kleidung (Regenjacke / Regenhose!) - Kulturtasche ( Zahnbürste, Seife, Shampoo, Kamm, Handtücher ) - Schwimmsachen, Badetuch - Jacke oder Parker - trotz des Sommers: warme Kleidung für abends! - Wäschesack - Sonnenschutzmittel mit hohem LSF, Sonnenhut/Kappe - Impfausweis und Versicherungskarte (erst am Abreisetag mitbringen) - ggf. Urlaubsadresse u. Telefonnummer der Eltern - Taschenlampe / Batterien - ggf. Schreibsachen - wenn, dann ein kleines Angelmesser - Taschengeld: Bitte nicht mehr als 50,-! - Viel Lust und gute Laune!!!! Diese Sachen bleiben zu Hause!! - Wertsachen - Eddings / Schweinemarker etc.!!! - Alkoholische Getränke, Zigaretten, Drogen - schlechtes Wetter Für alle Wertgegenstände während der Freizeitmaßnahme übernehmen wir keine Haftung!! Denkt daran, das Zeltlager ist kein Laufsteg, um seine Markenklamotten zu präsentieren!! Also bringt alte Klamotten zum dreckig werden mit!! Sind noch Fragen offen? Die Jugendwarte stehen für euch allzeit bereit!!!! Bis zum Zeltlager viel Petri Heil!!! Christopher van Ledden (Lagerleitung) Achter de Stadt 34a Heek Nienborg Tel.: 0151/