Die aktuelle Umsetzung der Präqualifizierung

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1 Hilfsmittelforum des BVMed und der BAG Selbsthilfe Düsseldorf, 25. September 2013 Carla Grienberger GKV-Spitzenverband Abteilung Gesundheit - Hilfsmittel -

2 Themenübersicht 1. Aktueller Stand 2. Probleme und Lösungsansätze 3. Fortschreibung der Präqualifizierung bzw. Weiterentwicklung der Kriterien 4. Ablauf der Bestandsschutzregelungen 25. September

3 1. Aktueller Stand Präqualifizierung 126 Abs. 1a S. 3 SGB V Vereinbarung mit Leistungserbringerorganisationen (Verfahrensfestlegung) 126 Abs. 1 S. 3 SGB V Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes (inhaltliche Anforderungen) 25. September

4 1. Aktueller Stand Stand der Verfahrenseinführung Abschluss einer Vereinbarung über das Verfahren zur Präqualifizierung von Leistungserbringern am 29. März 2010 Konstituierung eines Beirats am 15. Oktober 2010 Etablierung eines Verfahrens zum Datenaustausch Geltung neuer Empfehlungen ( 126 Abs. 1 S. 3 SGB V) ab 1. Januar 2011 Erste Fortschreibung der Empfehlungen zum 1. Juli 2013 Benennung von 32 (-2) Präqualifizierungsstellen Präqualifizierung von Leistungserbringern (mehr als ausgestellte Bestätigungen) Sporadische Überwachung der Präqualifizierungsstellen 25. September

5 1. Aktueller Stand 30 benannte Präqualifizierungsstellen (PQS) 25. September

6 2. Probleme und Lösungsansätze Stellenwert der Präqualifizierung Rechtspflicht zur Eignungsprüfung, aber nicht zwingend durch Präqualifizierung (Ausnahme s. u.) Anerkennung der echten Präqualifizierungsbestätigungen von allen Krankenkassen Präqualifizierungsbestätigungen begründen keine Versorgungsberechtigung der Leistungserbringer Grundsätzliche Weitergeltung von Altverträgen Aber: Ggf. vertragliche Verpflichtung zur Präqualifizierung bei bestimmten Änderungen oder zu einem bestimmten Zeitpunkt auch für Altbetriebe Individuelle Vertragsinhalte maßgeblich für Auswirkungen auf Versorgungsberechtigung der Leistungserbringer bei Änderung der Verhältnisse 25. September

7 2. Probleme und Lösungsansätze Bestandsschutzregelung Bestandsschutz besteht hinsichtlich fachlicher Anforderungen im Rahmen der Präqualifizierung Befristung auf drei Jahre (Fristende: 31. Dezember 2013) Voraussetzung: Kassenrechtliche Zulassung oder vergleichbare Abgabeberechtigung bezogen auf mindestens eine Kassenart und Prüfung der alten Voraussetzungen durch die Präqualifizierungsstelle oder kassenrechtliche Zulassung oder vergleichbare Abgabeberechtigung bezogen auf alle Kassenarten Beschränkung auf Leistungsspektrum, für das die Zulassung bzw. Abgabeberechtigung erteilt wurde 25. September

8 2. Probleme und Lösungsansätze Gleichwertige Qualifikation Unendlich viele Fallkonstellationen Präqualifizierungsstellen informieren den GKV-Spitzenverband vor Erteilung von Präqualifizierungsbestätigungen GKV-Spitzenverband kann Empfehlungen abgeben Bei gesundheitshandwerklichen Berufen Eintrag in Handwerksrolle maßgeblich Bei Erfüllung der Anforderungen der Bestandsschutzregelung ist für Dauer des Bestandsschutzes zu präqualifizieren Erweiterung der genannten Berufsgruppen erfolgt sukzessive Unterschiedliche Bewertungspraxis 1. April

9 2. Probleme und Lösungsansätze Überwachung 126 (1a) SGB V Die näheren Einzelheiten des Verfahrens einschließlich der Bestimmung und Überwachung der geeigneten Stellen, Inhalt und Gültigkeitsdauer der Bestätigungen, der Überprüfung ablehnender Entscheidungen und der Erhebung von Entgelten vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene. 25. September

10 2. Probleme und Lösungsansätze Vorrangiger Regelungsbedarf Entwicklung von Anforderungen für bisher nicht geregelte Bereiche, z. B. Blindenführhundversorgung Kommunikationshilfen Entwicklung von Anforderungen an Mitarbeiter der Leistungserbringer Systematische Überwachung der Präqualifizierungsstellen Regelung der Nachqualifikationsmöglichkeit 25. September

11 3. Weiterentwicklung der Kriterien BSG Gleichwertige Qualifikation Berufserfahrung Handwerk Fachlicher 126 Leiter SGB V Bestandsschutz Erste Fortschreibung 25. September

12 3. Weiterentwicklung der Kriterien Rechtsgrundlage - Anforderungen 126 Abs. 1 S. 2 SGB V Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. 126 Abs. 1 S. 3 SGB V Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Anforderungen nach Satz 2, einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer, ab. 25. September

13 3. Weiterentwicklung der Kriterien BSG-Urteil vom 21. Juli 2011 Im Wesentlichen unverändert sind die fachlichen Zulassungsvoraussetzungen. Auch die Regelungssystematik belegt schließlich, dass die allgemeinen Eignungsanforderungen für die Teilnahme an der Hilfsmittelversorgung im Zuge der Neuerungen des GKV-WSG und des GKV-OrgWG faktisch nicht geändert worden sind. Und nur so sind auch die Bindung der Krankenkassen an das Präqualifizierungsverfahren nach 126 Abs. 1a SGB V und der Auftrag an den Spitzenverband Bund zur Abgabe von Empfehlungen nach 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V zu verstehen. 25. September

14 3. Weiterentwicklung der Kriterien Berufspraxis Fachverkäufer/-in Die Berufsbezeichnung Fachverkäufer/-in Sanitätsfachhandel wurde ersetzt durch die Bezeichnung Kauffrau/Kaufmann im Einzelhandel mit mindestens dreijähriger Berufserfahrung im einschlägigen Fachhandel oder Fachverkäufer/in Sanitätsfachhandel oder ohne einschlägige Berufsausbildung mit mindestens fünfjähriger einschlägiger Berufspraxis im Fachhandel oder in einer Apotheke mit Hilfsmittelabgabe. 25. September

15 3. Weiterentwicklung der Kriterien Erweiterung Versorgungsbereiche Die Versorgungsbereiche, für die der Kaufmann/die Kauffrau im Einzelhandel als fachliche Leitung benannt werden kann, wurde um folgende Versorgungsbereiche erweitert: 01B Sekret-Absauggeräte 01C Hilfsmittel zur Wunddrainage 03A Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig 03D Elektrisch betriebene Spülsysteme 04A Badewannenlifter 09A Elektrostimulationsgeräte 14D Aerosol-Inhalationsgeräte/Inhalationshilfen/PEP- Mundsysteme/PEP-Maskensysteme 24C Brustprothesen mit Halterungen 25. September

16 3. Weiterentwicklung der Kriterien Technische Korrekturen (Beispiele) Im Versorgungsbereich 05B Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) wurde die Anforderung Bohrmaschine gestrichen. In den Versorgungsbereichen 07A Blindenlangstöcke, 07B Elektronische Blindenleitgeräte und 07C Blindenhilfsmittel wurden die Anforderungen Werkbank mit Werkzeugausstattung gestrichen. Im Versorgungsbereich 16B Signalanlagen für Gehörlose wurden die Anforderungen behindertengerechte Toilette und behindertengerechter Zugang bei Neubetrieb gestrichen. Im Versorgungsbereich 20A Lagerungsschalen für Arme / Funktionelle Lagerungssysteme für Kinder wurden die Anforderungen Fräse, Gipsbecken sowie Zuschneide- und Arbeitstisch gestrichen. 25. September

17 3. Weiterentwicklung der Kriterien Fachliche Leitung In den Empfehlungen wurde klargestellt, dass mehrere fachliche Leitungen für einen Versorgungsbereich benannt werden können. Die Vorgehensweise beim Ausscheiden der fachlichen Leitung aus dem Betrieb wird nunmehr in den Empfehlungen wie folgt beschrieben: Nach dem Ausscheiden der fachlichen Leitung aus dem Betrieb hat der Inhaber oder die juristische Person unverzüglich für die Einsetzung einer anderen fachlichen Leitung zu sorgen. Der Vorrang berufsrechtlicher Regelungen ist zu beachten. 25. September

18 3. Weiterentwicklung der Kriterien Handwerksrolleneintrag Präzisierung in den Empfehlungen: Die Einreichung der Berufsurkunde ist zum Nachweis der beruflichen Qualifikation entbehrlich, wenn der Handwerksrolleneintrag nachgewiesen wird. Sofern es sich um einen Gewerbebetrieb handelt, der handwerksmäßig betrieben wird und vollständig ein für die Anlage A zur Handwerksordnung aufgeführtes Gewerbe umfasst oder wenn dort für dieses Gewerbe wesentliche Tätigkeiten ausgeübt werden, ist zwingend der Eintrag in die Handwerksrolle nachzuweisen. 25. September

19 3. Weiterentwicklung der Kriterien Fachliche Qualifikation gemäß Empfehlungen nach 126 Abs. 1 SGB V vergleichbar mit Qualifikation gemäß Empfehlungen (noch) nicht aufgeführte Qualifikation 25. September

20 3. Weiterentwicklung der Kriterien Gleichwertige Qualifikation Erläuternde Hinweise in den Empfehlungen: Eine gleichwertige Qualifikation ist anzunehmen, wenn durch sie inhaltlich und in Bezug auf den zeitlichen Umfang Kenntnisse und Fähigkeiten erworben wurden, die den jeweiligen in den Empfehlungen aufgeführten Qualifikationen entsprechen. Dies ist im Einzelfall anhand beispielweise der Ausbildungsordnungen, der Nachweise absolvierter Fortund Weiterbildungen sowie der Tätigkeitsnachweise zu beurteilen. 25. September

21 3. Weiterentwicklung der Kriterien Vorfahrt für das Berufsrecht Konkretisierung in den Empfehlungen: Das Berufsrecht hat grundsätzlich Vorrang vor dem Leistungserbringungsrecht. Daher sind berufsrechtlich geregelte Qualifikationen auch dann anzuerkennen, wenn es sich um berufsrechtlich anerkannte Ausnahmegenehmigungen, z.b. Ausnahmebewilligungen und Ausübungsberechtigungen von Handwerkskammern, handelt. Ausnahmebewilligungen und Ausübungsberechtigungen der Handwerkskammern sind nicht als gleichwertige Qualifikationen zu behandeln, sondern erfüllen unmittelbar die im Kriterienkatalog aufgeführten beruflichen Qualifikationen. 25. September

22 3. Weiterentwicklung der Kriterien Neubetrieb Konkretisierung in den Empfehlungen: Ein Neubetrieb ist auch anzunehmen bei: Bezug von neuen oder anderen Räumlichkeiten (Erstbezug aus Sicht des Inhabers) oder bei für den jeweiligen Versorgungsbereich maßgeblichen Änderungen der räumlichen Verhältnisse. Ein Erstbezug in diesem Sinne liegt auch bei einem Inhaberwechsel (Betriebsübernahme) vor, und zwar auch dann, wenn es sich um eine Betriebsnachfolge innerhalb der Familie handelt. Hierzu gehört ferner auch die Verlegung der Geschäftsräume in Räumlichkeiten eines bereits vorher bestehenden Betriebs. 25. September

23 3. Weiterentwicklung der Kriterien Barrierefreiheit Konkretisierung der Empfehlungen: Sofern in den Eignungskriterien für bestimmte Versorgungsbereiche bei dem Bezug neuer Räumlichkeiten ein behindertengerechter Zugang und eine behindertengerechte Toilette gefordert werden, kann hierauf ausnahmsweise verzichtet werden, wenn der Ein- bzw. Umbau aus rechtlichen oder tatsächlichen Gründen nicht oder nur mit unverhältnismäßig hohem Aufwand möglich ist. Voraussetzung ist, dass ein geeigneter Sachverständiger (z.b. Bausachverständiger) oder vereidigter Gutachter dies schriftlich bestätigt und begründet. Diese Ausnahmeregelung entbindet den Leistungserbringer nicht davon, die vorhandene Toilette soweit wie möglich behindertengerecht auszustatten, 25. September

24 4. Ablauf der Bestandsschutzregelungen Bestandsschutzregelung Bestandsschutz besteht hinsichtlich fachlicher Anforderungen im Rahmen der Präqualifizierung Befristung auf drei Jahre (Fristende: 31. Dezember 2013) Voraussetzung: Kassenrechtliche Zulassung oder vergleichbare Abgabeberechtigung bezogen auf mindestens eine Kassenart und Prüfung der alten Voraussetzungen durch die Präqualifizierungsstelle oder kassenrechtliche Zulassung oder vergleichbare Abgabeberechtigung bezogen auf alle Kassenarten Beschränkung auf Leistungsspektrum, für das die Zulassung bzw. Abgabeberechtigung erteilt wurde 25. September

25 4. Ablauf der Bestandsschutzregelungen Maßnahmen Anerkennung der fünfjährigen Berufserfahrung der fachlichen Leitung in diversen Versorgungsbereichen Verlängerung der Bestandsschutzfrist um zwei Jahre (bis 31. Dezember 2015) für bestimmte Versorgungsbereiche Etablierung von Nachqualifikationsmöglichkeiten für die fachliche Leitung 25. September

26 4. Ablauf der Bestandsschutzregelungen Voraussichtlich Fristverlängerung für folgende Versorgungsbereiche 06A Bestrahlungsgeräte 07B elektrische Blindenleitgeräte 07C Blindenhilfsmittel 10B Gehwagen, Gehübungsgeräte 11A + B Bestimmte Hilfsmittel gegen Dekubitus 12A Hilfsmittel bei Tracheostoma 14A Modulare respiratorische Systeme 14B + C Masken zur Adaption respiratorischer Systeme 14E Abklopf- und Vibrationsgeräte 14F Sauerstofftherapiegeräte 14G Beatmungsgeräte 25. September

27 4. Ablauf der Bestandsschutzregelungen Voraussichtlich Fristverlängerung für folgende Versorgungsbereiche 16A Kommunikationshilfen 17C Hilfsmittel zur Narbenkompression 18A Kranken-/Behindertenfahrzeuge 19A Krankenpflegeartikel (Behindertengerechte Betten, Zurichtungen und Zubehör) 22B Lifter und Zubehör zu Liftern 24E Augenprothesen aus Kunststoff 27A Sprechhilfen 28A Stehhilfen 32A Therapeutische Bewegungsgeräte 32B CPM-Motorbewegungsschienen 25. September

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 25. September