Antrag auf Präqualifizierung Nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gem. 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Präqualifizierung von Leistungserbringern

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1 An das Prüf- und Forschungsinstitut Pirmasens e.v. Präqualifizierungsstelle Marie-Curie-Str Pirmasens Alle Infos online Antrag auf Präqualifizierung Nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gem. 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V zur Präqualifizierung von Leistungserbringern Antragsteller: (Name und Anschrift) IK: Betriebsstätte, für die die Präqualifizierung beantragt wird: (Name und Anschrift) Kontaktdaten: Telefon Telefax Rechtliches Inhaber IK: Einzelunternehmung Rechtsform Personengesellschaft Juristische Person: Sonstiges: FB _000 Seite 1 von 8

2 Der Betrieb ist bereits präqualifiziert (falls ja, bitte Nachweis beifügen) Antrag auf Präqualifizierung für Bestehende Betriebsstätte Eröffnung einer neuen Betriebsstätte Verlegung der Betriebsstätte Änderung des Versorgungsumfangs Wechsel des fachlichen Leiters Rechtsformänderung / Umfirmierung / Inhaberwechsel Sonstige Veränderung: Name und Anschrift des Hauptbetriebes, falls vorhanden: IK: In dem Betrieb für den die Präqualifizierung beantragt wird, werden folgende Hilfsmittel abgegeben: 05 A5 Bandagen, Fertigprodukte (Versorgungen bis einschließlich Knie) 08 A Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche 08 B Kopieeinlagen, Bettungseinlagen, Schaleneinlagen, Einlagen mit Korrekturbacken, Fersenschalen 17 A4 Medizinische Kompressionsstrümpfe, Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 20 C Beinlagerungshilfen 20 G Lagerungshilfen, individuell oder in Sonderanfertigung (Versorgungen bis einschließlich Knie) 23 A3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) 23 B3 Orthesen, industriell hergestellt, mit Anpassung (Versorgungen oberhalb Knie) 23 C3 23 E Orthesen, industriell hergestellt, mit handwerklicher Anpassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Orthesen, handwerklich hergestellt (Versorgungen unterhalb des Knies) FB _000 Seite 2 von 8

3 24 A Prothesen, Beinprothesen (Fuß- und Zehenersatz) 31 A 31 C 31 D Orthopädische Maßschuhe, Schuhe, industriell hergestellt, konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Schuhzurichtungen, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein Schuhe, industriell hergestellt, Gehstöcke, Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein Konfektionierte Schutzschuhe für Diabetiker, Diabetesfußbettungen, Gehstöcke Strumpfanziehhilfen, Hilfsmittel zur Narbenkompression, Bein Orthopädische Zurichtungen am konfektionierten Schuh Angaben zur Fachlichen Leitung für alle Versorgungsbereiche Name, Vorname Geburtsdatum Qualifikation Orthopädieschuhmachermeister / in sonstige: Qualifikation Nachweise über die persönlichen und fachlichen Qualifikationen des fachlichen Leiters (Berufsurkunde, Ausbildungsnachweise, Befähigungsnachweise, Zeugnisse, Zertifikate) Meisterpräsenz Die Meisterpräsenz ist gem. Handwerksrecht gewährleistet. Allgemeine Voraussetzungen für alle Versorgungsbereiche Berufsrechtliche Voraussetzungen Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer) Sicherstellung der Erreichbarkeit der fachliche Leitung Schriftliche Selbstverpflichtung zur Erreichbarkeit der bzw. einer fachlichen Leitung im Rahmen der üblichen Betriebszeit, die sowohl vom Betriebsinhaber bzw. der juristischen Person sowie der fachlichen Leitung(en) unterzeichnet ist (siehe Anhang). Gewerberechtliche Voraussetzungen Bei Gewerbetreibenden: Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150 GewO FB _000 Seite 3 von 8

4 Allgemeine Voraussetzungen (Fortsetzung) für alle Versorgungsbereiche Betriebshaftpflichtversicherung Kopie eines Versicherungsnachweises, der nicht älter ist als ein Jahr und aus dem die Deckung von Personen-, Sach- und Vermögensschäden hervor geht. (Details können Versorgungs- / Auftragsbezogen in den Verträgen geregelt werden). Insolvenzfreiheit Es ist kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung wurde beantragt oder der Antrag wurde mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt. Steuern und Sozialversicherungsabgaben Den Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung wurde ordnungsgemäß nachgekommen, soweit die Pflicht zur Beitragszahlung besteht. Datenschutz Das Datengeheimnis nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) wird gewahrt. Geschützte personenbezogene Daten werden nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeitet, bekannt geben, zugänglich gemacht oder sonst genutzt. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Voraussetzungen nach 128 SGB V Die Regelungen des 128 SGB V werden beachtet. Es werden keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen unterhalten. Ärzte werden nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligt. Es werden keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewährt. Organisatorische Voraussetzungen Zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten, Zubehör und Ersatzteilen Sicherstellung der zeitnahen Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! Sachgerechte Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Es ist sichergestellt, dass Instandhaltungen und Reparaturen sach- und fachgerecht durchgeführt werden. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung Wieder einsetzbare Produkte: Eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie die Wiederaufarbeitung ist sicher gestellt. Bitte Kurzbeschreibung der getroffenen Maßnahmen beifügen! FB _000 Seite 4 von 8

5 Räumliche Voraussetzungen Vorhaltung von Vorführ- und Testmustern (konfektionierte Produkte) Bei konfektionierten Hilfsmitteln halten wir permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vor. Dokumentation der räumlichen Voraussetzungen Folgende Nachweise sind beizufügen: Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug, Grundriss / Raumskizze und Fotodokumentation der im Antrag nachfolgend genannten Anforderungen Verkaufs- Empfangsbereich Lagermöglichkeit Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung - mit Sitzgelegenheit - 05A5/ 08A,B / 23A3, B3,C3 / 24A/ 31A,C,D,E - mit Liege 17A4/ 20C,G/ 23E Ganganalysebereich Ganganalysebereich, optisch und akustisch abgegrenzt Behindertengerechter Zugang und behindertengerechte Toilette Gilt bei Bezug von neuen Räumlichkeiten! FB _000 Seite 5 von 8

6 Räumliche Voraussetzungen (Fortsetzung) Werkstattraum / - platz Werkstattraum/-platz für Herstellung, Anpassung und Zurüstungen Lager für wieder einsetzbare Produkte Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte Sachliche Ausstattung Ausstattung vorhanden Schleifmaschine (stationäres oder mobiles System) Fräse Bohrmaschine Werkbank mit Werkzeugausstattung Sattlernähmaschine / Reparaturnähmaschine Zuschneide- und Arbeitstisch FB _000 Seite 6 von 8

7 Sachliche Ausstattung (Fortsetzung) Tischnähmaschine Wärmeofen / Wärmeplatte 08B, 20G, 23E, 24A, 31A, 31D, 31E Heißluftgeräte 23B3, 23C3, 31C zur thermoplastischen Verarbeitung von Kunststoffen sowie Arbeitsplatz zur Kunststoffverarbeitung Gießharz oder Laminat oder Klebstoff Arbeitsplatz Tiefziehgerät Geeigneter Spiegel Der Antrag wird in der vorliegenden Form gestellt. Das zum Zeitpunkt der Antragstellung gültige Preis- und Leistungsverzeichnis, die Anforderungen der GKV gemäß des GKV Kriterienkataloges und die Allgemeinen Geschäftsbedingungen werden anerkannt. Ort / Datum Rechtsverbindliche Unterschrift FB _000 Seite 7 von 8

8 Selbstverpflichtungserklärung zu Anwesenheit bzw. Erreichbarkeit der fachlichen Leitung Antragsteller: (Name und Anschrift) IK: Angaben zu den Betriebsöffnungszeiten: Öffnungszeiten: Angaben zur fachlichen Leitung: Name, Vorname Geburtsdatum ggf. weitere fachliche Leiter*: Name, Vorname Geburtsdatum ggf. weitere fachliche Leiter*: Name, Vorname Geburtsdatum Erklärung: Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass die fachliche (n) Leitung (en) unserer o.g. Betriebsstätte im Rahmen der üblichen Betriebsöffnungszeiten anwesend bzw. erreichbar ist/sind. *) Werden mehrere fachliche Leiter für einen Versorgungsbereich benannt, kann die fachliche Leitung auch durch Teilzeitkräfte ausgeübt werden. Es ist dann aber auch die Gesamtarbeitszeit und deren Verteilung sicherzustellen, dass die fachlichen Leiter während der gesamten Betriebszeiten anwesend bzw. erreichbar sind. Ort / Datum: Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragsstellers Unterschrift der fachlichen Leitungen(en) FB _000 Seite 8 von 8