Präqualifizierungsstelle TQCert GmbH. Antrag auf Präqualifizierung

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1 Versorgungsgruppe Sonstige Hebammen nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 Abs. 1 Satz 3 SGB V TQCert- Aktenzeichen: Kunden-Nr.: Eingangsdatum ( von TQCERT GmbH ausgefüllt) an TQCERT GmbH, Gobietstraße 13, Kassel, zur Erteilung oder Änderung einer Präqualifikation für GKV-Leistungserbringer. Firma, Anschrift (Eigenständige Niederlassungen erfordern eine eigene Präqualifizierung.) 1 (bitte den vollständigen Namen der Firma mit Rechtsform eintragen) (ggf. genaue Bezeichnung der Niederlassung auf die die Präqualifikation ausgestellt werden soll) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) Institutionskennzeichen IK 6 (sonstige Adressangaben) Ansprechpartner beim Antragsteller: Name: Tel.: Fax: Art des Präqualifizierungsantrags Präqualifizierung für eine neu eröffnete Betriebsstätte eine bestehende Betriebsstätte eine verlegte Betriebsstätte Vertriebsweg der Hilfsmittel (Für jeden Vertriebsweg, der regelmäßig in Anspruch genommen, sind Präqualifikationen zu erwerben) Geschäftslokal Häusliche Versorgung Änderungsantrag für eine bestehende Präqualifizierung (bitte auf den folgenden Seiten nur die Änderungen eintragen!) Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Leiters Änderung der Rechtsform, Inhaberwechsel, Umfirmierung Sonstige Änderungen FO07PQ03 Rev1 Seite 1 von 7

2 Betrieb ist bereits präqualifiziert (wenn, bitte die letztgültige Bestätigung vorlegen) Beantragte Versorgungsteilbereiche Bitte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation beantragt : Versorgungsbereich Beschreibung 1 PG 01 A Milchpumpen 1. Angaben zur fachlichen Leitung Fachliche/r Leiter/in NKZ NKZ = Nachweiskennzahl Bitte kennzeichnen Sie alle beiligenden mit der dazu gehörenden Nachweiskennzahl der ersten Spalte. Beispiel Name der fachlichen Leitung 1.1 (bitte den vollständigen Namen, Vornamen und Geburtsdatum eintragen) Fachliche Qualifikation 1.2 Hebamme/Entbindungspfleger Gleichwertige Qualifikation: (bitte ankreuzen oder genau bezeichnen) 1.3 Berufsurkunde über die abgeschlossene Ausbildung 1.4 sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate. 2. Allgemeine Voraussetzungen NKZ Voraussetzung 2.1 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das Berufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer u. ä.). beigefügt FO07PQ03 Rev1 Seite 2 von 7

3 2.2 Es besteht eine Betriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt 2.3 Es besteht Insolvenzfreiheit Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Die Einhaltung des Datenschutzes gewährleistet Die Voraussetzungen nach 128 SGB V werden eingehalten Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n. Bei Gewerbebetreibenden Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/ wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen Aufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach Beendigung der Tätigkeit fort. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SGB V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln. 3. Organisatorische Voraussetzungen NKZ Voraussetzung 3.1 Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen sichergestellt Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag beigefügt FO07PQ03 Rev1 Seite 3 von 7

4 Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungsund Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sachund fachgerecht durchgeführt werden. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. 4. Räumliche Voraussetzungen Geschäftsräume Nr. Voraussetzung Verkaufs-/Empfangsbereich Akustisch und optisch abgegrenzter Bereich/Raum zur Beratung und Anpassung mit Sitzgelegenheit Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug in Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation (Farbfotos auf DIN A4 Papier gedruckt) beigefügt Zu 4. Besondere Voraussetzungen häusliche Versorgung Versorgungen der folgenden Versorgungsbereiche können auch im allgemeinen Lebensbereich/ der häuslichen Umgebung des Versicherten stattfinden: 01 A Anstelle der räumlichen Voraussetzungen sind dann folgende Anforderungen nebeander zu erfüllen: Nr. Voraussetzung beigefügt FO07PQ03 Rev1 Seite 4 von 7

5 Sicherstellung der zeitnahen Versorgung vor Ort, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten. Transportables, ausreichendes Produktsortiment für die Auswahl des geeigneten und wirtschaftlichen Produktes im Rahmen der Vor-Ort-Versorgung, d. h. im allgemeinen Lebensbereich/der häuslichen Umgebung des Versicherten Sicherstellung der Beratung und Einweisung im allgemeinen Lebensbereich der Versicherten Beschreibung der Maßnahmen für eine sachgerechte Lieferung, ggf. Installation, Inbetriebnahme bzw. Anpassung der Hilfsmittel vor Ort, insbesondere der organisatorischen Rahmenbedingungen des Außendiensteinsatzes inkl. Organisationsdiagramm (bezogen auf die Leistungserbringung: Mitarbeiter des Unternehmens oder externe Mitarbeiter), Eigenerklärung über ausreichenden Fuhrpark oder andere geeignete Möglichkeit der Mobilität, Angaben zur Erreichbarkeit des fachlichen Leiters/der verantwortlichen Person Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für Vor-Ort- Versorgungen permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur Auswahl vorhalte/n. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem Antrag Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass der Versicherte durch qualifiziertes Personal sachgerecht beraten und in die Anwendung des Hilfsmittels eingewiesen. FO07PQ03 Rev1 Seite 5 von 7

6 Sonstige Hinweise Erklärung der Präqualifizierungsstelle Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum Beispiel im Rahmen von Begehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Erklärung des Antragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten Angaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 Abs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche Angaben nach 2 Abs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene vom zur Einschränkung, Aussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift und Stempel des zu präqualifizierenden Unternehmens) Hinweis: Bitte die folgende Prüfliste der einzureichenden beifügen. FO07PQ03 Rev1 Seite 6 von 7

7 Prüfliste der einzureichenden NKZ Inhalt (Stichwort) Vom Antragsteller auszufüllen 1. Angaben zur fachlichen Leitung 1.3 Berufsurkunde 1.4 sonstige Befähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate. 2. Allgemeine Voraussetzungen 2.1 Kopie der geforderten Auszüge (Gewerbeanmeldung / Handelsregister o.a.) 2.2 Betriebshaftpflicht 2.5 Auszug aus dem Gewerbezentralregister 3. Organisatorische Voraussetzungen 3.1 Kurzbeschreibung 3.2 Kurzbeschreibung 3.3 Kurzbeschreibung Vollständigkeit 4. Räumliche Voraussetzungen - Geschäftsräume Letztgültige Präqualifizierungsbestätigung (bei Änderungen) Wurde am (Datum) Von TQCert auszufüllen Anerkennungsvermerk der Präqualifizierungsstelle FO07PQ03 Rev1 Seite 7 von 7