Präqualifizierungsstelle TQCert GmbH. Antrag auf Präqualifizierung

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1 Versorgungsgruppe Sanitätshaus Fachverkäufer nach den Empfehlungen des GKV Spitzenverbandes gemäß 126 bs. 1 Satz 3 SG V TQCert- ktenzeichen: Kunden-Nr.: Eingangsdatum ( von TQCERT GmbH ausgefüllt) an TQCERT GmbH, Gobietstraße 13, Kassel, zur Erteilung oder Änderung einer Präqualifikation für GKV-Leistungserbringer. Firma, nschrift (Eigenständige Niederlassungen erfordern eine eigene Präqualifizierung.) 1 (bitte den vollständigen Namen der Firma mit Rechtsform eintragen) (ggf. genaue ezeichnung der Niederlassung auf die die Präqualifikation ausgestellt werden soll) (Straße, Hausnummer) (PLZ, Ort) Institutionskennzeichen IK 6 (sonstige dressangaben) nsprechpartner beim ntragsteller: Name: Tel.: Fax: rt des Präqualifizierungsantrags Präqualifizierung für eine neu eröffnete etriebsstätte eine bestehende etriebsstätte eine verlegte etriebsstätte Vertriebsweg der Hilfsmittel (Für jeden Vertriebsweg, der regelmäßig in nspruch genommen, sind Präqualifikationen zu erwerben) Geschäftslokal Häusliche Versorgung (gilt bei Fachverkäufern nur in Einzelfällen) Änderungsantrag für eine bestehende Präqualifizierung (bitte auf den folgenden Seiten nur die Änderungen eintragen!) Änderung im Versorgungsumfang Wechsel des fachlichen Leiters Änderung der Rechtsform, Inhaberwechsel, Umfirmierung Sonstige Änderungen FO07PQ06 Rev2 Seite 1 von 7

2 etrieb ist bereits präqualifiziert (wenn, bitte die letztgültige estätigung vorlegen) eantragte Versorgungsteilbereiche itte ankreuzen, für welche Versorgungsbereiche eine Präqualifikation beantragt : Versorgungsbereich eschreibung 1 PG 01 C D 2 PG 02 3 PG 03 4 PG 04 5 PG 05 D 3 C Milchpumpen Sekret-bsauggeräte Hilfsmittel zur Wunddrainage bsaugkatheter für Laryngektomierte, sonstiges Zubehör, geschlossene bsaugsysteme nziehhilfen, Ess- und Trinkhilfen, Rutschfeste Unterlagen, Greifhilfen, Halterungen, Schreibhilfen, Mundstab, Leseständer Spülsysteme, schwerkraft- und pumpenabhängig Spritzen und Zubehör, Pens Elektrisch betriebene Spülsysteme adewannenlifter 6 PG 07 lindenlangstöcke adewannensitze, Duschhilfen, adewannesätze, Sicherheitsgriffe, ufrichtehilfen andagen, Fertigprodukte (Versorgungen bis einschließlich Knie) andagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) andagen, Fertigprodukte (Versorgungen oberhalb des Knies) 7 PG 08 Stoßabsorber, Verkürzungsausgleiche 8 PG 09 Elektrostimulationsgeräte 9 PG PG 14 D 11 PG 15 Gehgestelle, Fahrbare Gehhilfen, Hand-/Gehstöcke, Unterarmgehstützen, chselstützen erosol-inhalationsgeräte Inhalationshilfen PEP-Mundsysteme PEP-Maskensysteme Inkontinenzhilfen außer elektronische Messsysteme der eckenbodenmuskelaktivität Elektronische Messsysteme der eckenbodenmuskelaktivität 12 PG 16 Signalanlagen für Gehörlose 13 PG 17 4 Medizinische Kompressionsstrümpfe, Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe Medizinische Kompressionsarmstrümpfe 14 PG 18 Toilettenrollstühle, Duschrollstühle 15 PG PG 20 E Sitzringe 17 PG 21 Krankenpflegeartikel, Produkte zur Hygiene im ett, Waschsysteme, N.N. (Extremitätenspreizer), Lagerungsrollen, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel, Sonstige Pflegehilfsmittel Messgeräte zur Lungenfunktionsmessung, lutdruckmessgeräte, lutgerinnungsmessgeräte / lutzuckermessgeräte, Personenwaagen, Sprachausgaben zu Messgeräten FO07PQ06 Rev2 Seite 2 von 7

3 18 PG PG PG 24 C Umsetz- und Hebehilfen, ufstehhilfen/-vorrichtungen für Sessel/Stühle Orthesen, industriell hergestellt, mit npassung (Versorgungen bis einschließlich Knie) Orthesen, industriell hergestellt, mit npassung (Versorgungen oberhalb Knie) Prothesen rustprothesen mit Halterungen 21 PG 29 Stomaartikel, konfektionierte Stomabandagen 22 PG 33 Toilettenhilfen 23 PG 99 C D E F Kopfschutzhelme/-bandagen (konfektionierte Produkte) Erektionsringe Vakuum-Erektionssysteme Vaginaltrainer Hilfsmittel zur nwendung an der Nase 1. ngaben zur fachlichen Leitung Fachliche/r Leiter/in NKZ NKZ = Nachweiskennzahl itte kennzeichnen Sie alle beiligenden mit der dazu gehörenden Nachweiskennzahl der ersten Spalte. eispiel Name der fachlichen Leitung 1.1 (bitte den vollständigen Namen, Vornamen und Geburtsdatum eintragen) Fachliche Qualifikation 1.2 Fachverkäufer/-in Sanitätsfachhandel Gleichwertige Qualifikation: (bitte ankreuzen oder genau bezeichnen) 1.3 erufsurkunde über die abgeschlossene erufsausbildung 1.4 sonstige efähigungsnachweise, Zeugnisse oder Tätigkeitsnachweise, Zertifikate (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 2. llgemeine Voraussetzungen NKZ Voraussetzung beigefügt FO07PQ06 Rev2 Seite 3 von 7

4 Die berufsrechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Sicherstellung, dass die bzw. eine fachliche Leitung während der üblichen etriebszeiten erreichbar ist Es besteht eine etriebshaftpflichtversicherung, die mindestens Personen-, Sach- und Vermögensschäden abdeckt 2.4 Es besteht Insolvenzfreiheit Steuern und Sozialversicherungsbeiträge werden fristgerecht abgeführt Die gewerberechtlichen Voraussetzungen werden erfüllt Die Einhaltung des Datenschutzes gewährleistet Die Voraussetzungen nach 128 SG V werden eingehalten Kopie der Gewerbeanmeldung oder des Handelsregisterauszugs oder der Eintragung in das erufsregister des Firmensitzes (Handwerksrolle oder Industrie- und Handelskammer u. ä.) Ich/Wir erkläre/n, dass die fachliche Leitung im Rahmen der üblichen etriebszeit erreichbar ist. Kopie eines aktuellen Versicherungsnachweises, der nicht älter als zwölf Monate ist Ich/Wir erkläre/n, dass kein Insolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der ntrag mangels Masse abgelehnt wurde oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und bgaben sowie der eiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur eitragzahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe/n. ei Gewerbebetreibenden uszug aus dem Gewerbezentralregister nach 150a GewO Ich/Wir verpflichte/n mich/uns zur Wahrung des Datengeheimnisses nach 5 des undesdatenschutzgesetzes (DSG). Geschützte personenbezogene Daten werde/n ich/ wir nicht zu einem anderen als dem zur jeweiligen rechtmäßigen ufgabenerfüllung gehörenden Zweck verarbeiten, bekannt geben, zugänglich machen oder sonst nutzen. Die Pflicht zur Wahrung des Datengeheimnisses besteht auch nach eendigung der Tätigkeit fort. Ich/Wir erkläre/n, dass wir die Regelungen des 128 SG V beachten. Wir unterhalten keine Hilfsmitteldepots bei Vertragsärzten, in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen und beteiligen Ärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln und gewähren keine Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 3. Organisatorische Voraussetzungen NKZ Voraussetzung beigefügt FO07PQ06 Rev2 Seite 4 von 7

5 Für die Versorgungsbereiche 01 D: Medizinisch-technischer Notdienst mit täglich 24 Std. telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal. Die zeitnahe Verfügbarkeit von Produkten und ggf. Zubehör sowie von Ersatzteilen sichergestellt Für die Versorgungsbereiche 01, 01 D, 02, 04, 10, 15, 16, 18, 19, 20 E, 21, 22, 33 : Sicherstellung der sachgerechten Durchführung von Instandhaltungen und Reparaturen Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, einen medizinisch-technischen Notdienst mit täglich 24 Stunden telefonischer Erreichbarkeit und persönlicher Verfügbarkeit vorzuhalten. Der telefonische und persönliche Notdienst durch qualifiziertes und mit den Versorgungen betrautes Personal sichergestellt. Die Servicetelefonnummer(n) des telefonischen Notdienstes lautet/n: Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, die Versorgung mit verordneten Hilfsmitteln und ggf. Zubehör sowie Ersatzteilen zeitnah sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag beigefügt. Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, sicherzustellen, dass Instandhaltungen und Reparaturen sachund fachgerecht durchgeführt werden. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag beigefügt Für die Versorgungsbereiche 01, 04, 10, 15, 16, 18, 21, 22, 33 : Für wieder einsetzbare Produkte Sicherstellung einer fachgerechten und produktgeeigneten Reinigungsund Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung Für alle Versorgungsbereiche außer 22 : Vorhaltung von Vorführ- und ggf. Testmustern (konfektionierte Produkte) Ich/Wir verpflichte/n mich/uns, eine fach- und produktgeeignete Reinigungs- und Desinfektionsmöglichkeit sowie Wiederaufarbeitung sicherzustellen. Die Kurzbeschreibung meiner/unserer getroffenen Maßnahmen ist diesem ntrag beigefügt. Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir bei konfektionierten Hilfsmitteln permanent eine ausreichend große Produktpalette gängiger Produkte zur uswahl vorhalte/n. (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 4. Räumliche Voraussetzungen Geschäftsräume Nr. Voraussetzung 4.1 Für Versorgungsbereiche 04, 05, 05, 08, 10, 17, 17, 18, 20 E, 22, 23, 33, 99 und C-F: Verkaufs-/Empfangsbereich Kopie des Mietvertrages oder Grundbuchauszug in Kopie, Grundrissskizze/Raumskizze und Fotodokumentation beigefügt FO07PQ06 Rev2 Seite 5 von 7

6 Für die Versorgungsbereiche 05, 17 und 20 E: kustisch und optisch abgegrenzter ereich/raum zur eratung und npassung mit Liege Für Versorgungsbereiche 05, 08, 17, 18, 22, 23 und 99 und C- F: kustisch und optisch abgegrenzter ereich/raum zur eratung und npassung mit Sitzgelegenheit Für Versorgungsbereiche 05, 05, 10, 18, 20 E und 22 : ehindertengerechter Zugang Für Versorgungsbereiche 05, 05, 10, 18, 20 E und 22 : ehindertengerechte Toilette Für Versorgungsbereiche 18 : Werkstattraum/-platz für Herstellung, npassung und Zurüstungen Lagermöglichkeit unter Umgebungsbedingungen gemäß den in den Produktunterlagen des Herstellers vorgegebenen Spezifikationen Für die Versorgungsbereiche 01, 04, 10, 15, 16, 18, 21, 22 und 33 : Für wieder einsetzbare Produkte räumlich getrennte Lagerfläche für hygienisch bereits aufbereitete und nicht aufbereitete Produkte (Farbfotos auf DIN 4 Papier gedruckt) (bitte die zutreffenden dem ntrag beilegen und mit der zugeordneten Kennziffer (NKZ) 5. usstattungsvoraussetzungen Nr. rbeitsbereich usstattungsvoraussetzungen beigefügt 5.01 Schleifmaschine 5.02 ohrmaschine 5.03 Werkbank mit Werkzeugausstattung 5.04 Geeigneter Spiegel Sonstige Hinweise FO07PQ06 Rev2 Seite 6 von 7

7 Erklärung der Präqualifizierungsstelle Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur eantwortung Ihrer nfragen und zur bwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung zum eispiel im Rahmen von egehungen erforderlich ist. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Erklärung des ntragstellers / fachlichen Leiters Ich/wir erkläre(n), dass die gemachten ngaben den Tatsachen entsprechen und wahrheitsgemäß erfolgt sind. Über alle relevanten Änderungen nach 2 bs. 8 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf undesebene vom werde(n) ich/wir die Präqualifizierungsstelle unverzüglich schriftlich informieren. Mir/Uns ist bekannt, dass falsche ngaben nach 2 bs. 11 des Vertrages zwischen dem GKV- Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen auf undesebene vom zur Einschränkung, ussetzung oder Rücknahme der Präqualifizierung führen. (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift des fachlichen Leiters zur Verfügbarkeit im Rahmen der üblichen etriebszeiten) (Ort und Datum) (Rechtsverbindliche Unterschrift und Stempel des zu präqualifizierenden Unternehmens) FO07PQ06 Rev2 Seite 7 von 7