ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG

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1 Antragsteller/in: Anschrift: Telefon-Nr.: Kreis Herzogtum Lauenburg Fachdienst Finanzen, Organisation und IT Team Zahlungsverkehr Barlachstraße Ratzeburg ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG Der Kreis Herzogtum Lauenburg hat an mich/uns folgende Forderung/en: A Kassenzeichen Bezeichnung der Forderung Betragshöhe in Fälligkeit B C D Ich/Wir beantragen Stundung und Ratenzahlung mit folgendem Zahlungsvorschlag*: zu A zu B zu C zu D Anzahl der Raten Höhe der Raten in beginnend ab Zahlungsweise monatlich / einmalig *Bitte beachten Sie: Wenn es sich um zu stundende Eigenbeteiligung an der Schülerbeförderung handelt, ist als Ratenhöhe mindestens die monatlich zu zahlende Eigenbeteiligung einzutragen. Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 1 von 6

2 Anmerkung: Voraussetzung für eine Stundung ist, dass der Einzug der Forderung am Fälligkeitstag mit einer erheblichen Härte für den Schuldner verbunden ist und der Anspruch nicht gefährdet erscheint. Der Antrag muss daher sorgfältig begründet und die ausgefüllte Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse beigefügt werden. Begründung: (z. B. Krankheit, Abgabe einer Vermögensauskunft usw.) Die Erklärung über meine/unsere persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse liegt ausgefüllt anbei. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller ggf. Unterschrift 2. Antragsteller/in Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 2 von 6

3 Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Hinweis: Fehlt die Erklärung, kann der Antrag nur als unbegründet abgewiesen werden.) 1. Persönliche Daten Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße, PLZ Wohnort: Familienstand verheiratet/verpartnert ledig geschieden verwitwet dauernd getrennt lebend seit Unterhalt für Kinder Ehegatte Anzahl der Kinder: Alter der Kinder 2. Derzeit ausgeübte Tätigkeit zz. in Ausbildung zum voraussichtlicher Abschluss am/im erwerbstätig als Anschrift des Arbeitgebers: selbständig als nicht berufstätig seit Grund: (Arbeitslosigkeit, Erziehungszeit usw.) (Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.) Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 3 von 6

4 3. Einkünfte (Bitte alle Einnahmen belegen; z. B. durch Einkommensteuerbescheid, Bewilligungsbescheid) selbständige Arbeit nichtselbständige Arbeit Arbeitslosengeld I bzw. II Renten, Pensionen u.ä. sonstige Einkünfte* jährlich mtl. * z. B. Wohngeld, Ausbildungsbeihilfen, BAföG-Leistungen, Wehrsold, Kindergeld, Unterhaltsleistungen, Miet-/Pachteinnahmen 4. Vermögen Grundbesitz (auch Anteile) ja nein Straße, Ort eingetragen im Grundbuch von Blatt Bankkonten ja nein Kreditinstitut _ Kontonummer: Kreditinstitut _ Kontonummer: Sparguthaben ja nein Kreditinstitut Kontonummer: Kreditinstitut: Kontonummer: Bausparguthaben ja nein Bausparkasse Kontonummer: (Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.) Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 4 von 6

5 Kapitalbildende Versicherungen ja nein Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer: Versicherungsgesellschaft Versicherungsnummer: Kraftfahrzeuge ja nein Typ Baujahr amtl. Kennzeichen: Typ Baujahr amtl. Kennzeichen: 5. Ausgaben (Bitte alle Ausgaben belegen) Miete inkl. an den Vermieter zu zahlende Nebenkosten Mietnebenkosten an Versorgungsträger für Gas, Strom, Wasser u. ä. Versicherungen Unterhaltsverpflichtungen weitere Ausgaben (Reicht der vorgesehene Platz für Ihre Antwort nicht aus, fügen Sie bitte ein gesondertes Blatt bei.) Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 5 von 6

6 6. Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse In Zukunft ist eine Änderung meiner/unserer wirtschaftlichen Verhältnisse zu erwarten. nein, weil. ja, weil Begründung: 7. Möglichkeit einer Kreditaufnahme zur Begleichung der Forderung Ich bin berechtigt einen Dispositionskredit in Anspruch zu nehmen. eingeräumter Rahmen ; in Anspruch genommen Ich habe und erhalte keinen Dispositionskredit. (bitte Nachweis der Bank beifügen) Mir ist eine Kreditaufnahme möglich ja, in Höhe von nein (bitte Nachweis der Bank beifügen) Zu meinen/unseren Angaben sind jeweils Belege in Kopie beigefügt. Ich habe/wir haben zur Kenntnis genommen, dass die Finanzierung der Beitragsschuld durch ein Kreditinstitut Vorrang vor einer Stundung hat. für die Dauer einer gewährten Stundung Zinsen erhoben werden. unvollständige, widersprüchliche oder unrichtige Angaben zur Folge haben, dass der Antrag abgelehnt wird. sich der Kreis vorbehält, im Einzelfall eine Sicherheitsleistung (z. B. Bürgschaft) nachzufordern. Ich versichere/wir versichern, die vorstehenden Angaben richtig, vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Des Weiteren verpflichte ich mich/verpflichten wir uns, jegliche Änderung unverzüglich anzuzeigen. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in ggf. Unterschrift 2. Antragsteller Stand: 05/2013 Stundungsantrag - Seite 6 von 6

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