Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für

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1 Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für die Inanspruchnahme der Tagespflege Einkommensüberprüfung für a) Persönliche Angaben des Antragstellers Nachname Vorname Anschrift b) Im Haushalt leben weitere Personen (z.b. Lebensgefährte, Großeltern, weitere Kinder) Nachname Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Kind Einkommen (Art und Höhe) c) Meinen/Unseren Kindern steht/en folgende Einkünfte zur Verfügung: Name: Kindergeld, Kinderzuschlag Unterhalt Unterhaltsvorschuss Renten sonstiges d) Ich/Wir zahle/n folgende Beiträge an Versicherungen: Art der Versicherung Monatsbeitrag Hausratversicherung Privathaftpflichtversicherung Riester-Rente Private Krankenversicherung (für Selbstständige und Beamte)

2 e) Erklärung zu meinen/unseren wirtschaftlichen Verhältnissen: mir/uns stehen folgende Einkünfte zur Verfügung (wenn ein Elternteil allein erziehend ist, dann nur die Angaben des Elternteiles, mit mit dem das Kind/die Kinder zusammen lebt/leben) Lohn, Gehalt (netto) Name und Anschrift des Arbeitgebers Vater Mutter Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, sonstige selbstständige Tätigkeit *) Einkommen aus Vermietung und Verpachtung *) Einkommen aus Vermögen (Zinserträge, Dividenden) Vermögen (Ersparnisse, Wertpapiere, o. ä.) Rente, Pension, Vers.-Nr.: Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (Arbeitslosengeld I o. ä.) Stamm-Nr. Leistungsbezug vom Sozialamt (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld o. ä.) Ehegattenunterhalt sonstige Einkünfte *) Einkommensteuerbescheid beifügen f) Mir/Uns entstehen folgende Fahrtkosten zur Arbeitsstätte Entfernung zur Arbeitsstätte (in km) die Entfernung lege ich zurück mit öffentlichen Verkehrsmitteln (z.b. Bus, Bahn) mit dem Pkw mit dem Motorrad, Motorroller mit dem Moped, Mofa zu Fuß/mit dem Fahrrad ---- Kosten monatl. Kosten werden pauschal errechnet Begründung für die Nutzung des Pkw, Motorrad oder Motorroller: 2

3 g) Ich/Wir habe/n außerdem folgende Ausgaben Monatl. Betrag Beiträge an Berufsverbände Name der Gewerkschaft: Aufwendungen für notwendige Arbeitsmittel (über 5,20 Euro bitte nachweisen) Kindergartenbeiträge, die von mir getragen werden Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung h) Ich/Wir bewohne/n ein(e) Mietwohnung Gesamtmiete mtl. Mietanteil von Dritten: Eigenheim, Eigentumswohnung (Bitte den beigefügten Vordruck ausfüllen und Nachweise beifügen!) Kaltmiete mtl. monatlich: Nebenkosten mtl. Name Heizkosten mtl. Vorname Stromkosten mtl. Geb.-Datum Mietzuschuss mtl. Beziehung zum Antragsteller i) Ich/Wir habe/n regelmäßige Belastungen aus Darlehens- oder Ratenzahlungsverträgen Kredit für (Grund der Kreditaufnahme) Vertrag vom Zahlungsdauer vom / bis Höhe der aufgenommen Kreditsumme Zinssatz Vertrag Nr. 1 Vertrag Nr. 2 Vertrag Nr. 3 Monatliche Rate j) Ich/Wir habe/n Unterhaltsverpflichtungen gegenüber: geschiedenen/getrennt lebenden Ehegatten Name Monatsbeitrag Unterhaltstitel vom Kinder, die nicht im Haushalt leben Eltern sonstige 3

4 Ich versichere/wir versichern hiermit die Richtigkeit meiner/unserer Angaben. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir gem. 97 a SGB VIII verpflichtet bin/sind, Auskünfte über meine/unsere wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse zu erteilen und durch Belege nachzuweisen. Ich/Wir nehme/n zur Kenntnis, dass dieser Antrag wegen fehlender Mitwirkung gem. 66 SGB I abgelehnt oder die Leistung eingestellt werden kann, wenn die Unterlagen nicht rechtzeitig beim Fachdienst Jugend eingereicht werden. Darüber hinaus erkläre ich mich/erklären wir uns damit einverstanden, dass Auskünfte während der laufenden Hilfegewährung ggf. von Dritten (Arbeitgeber, Arbeitsamt, Wohnortgemeinde u. a.) eingeholt werden. Des Weiteren verpflichte/n ich/wir mich/uns, ab Antragstellung und für die Dauer der Hilfegewährung, alle Änderungen in meinen/unseren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (z.b. Heirat, Wohngemeinschaft mit dem Kindesvater, Arbeitgeberwechsel, Lohnerhöhungen, Änderung der Arbeitszeit usw.), sofort mitzuteilen. (Datum, Unterschrift der/des Antragsteller/s) 4

5 Damit die Bearbeitung dieses Antrages erfolgen kann, sind alle Einträge im Antragsvordruck mit den entsprechenden Unterlagen zu belegen (Kopien, keine Kontoauszüge), u. a.: Zu a) Zu b) Zu c) Zu d) Zu e) Zu f) Keine Unterlagen erforderlich Keine Unterlagen erforderlich Nachweis über Unterhalts- bzw. Unterhaltsvorschussleistungen Versicherungspolicen Belege zu allen Einkünften - Lohn/Gehaltsabrechnungen oder Bescheinigung des Arbeitgebers über den (voraussichtlichen) Nettoverdienst im Zeitraum von 6 Monaten - Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, - Nachweise über die Einkünfte aus Vermögen - Rentenbescheide (auch der/s Kinder/s) - Bescheide über Leistungsbezug von der Agentur für Arbeit (auch Kinderbetreuungskosten) - Bescheide über Leistungsbezug vom Sozialamt - BAFöG-Bescheid (Selbstständig Tätige bitten wir, sich bezüglich der erforderlichen Unterlagen mit uns ins Verbindung zu setzen) Belege über die Höhe der Fahrtkosten bei Nutzung von öffentlichen Verkehrsmitteln Zu g) - Nachweis über die Höhe der Kindergartenbeiträge - Nachweis über die Höhe der Beiträge der Beiträge zur Gewerkschaft bzw. Berufsverband - Nachweise über die Höhe der Kosten für Arbeitsmittel - Nachweise über die Höhe der Kosten für doppelte Haushaltsführung Zu h) Zu i) Zu j) Unterkunftskosten - Mietvertrag - Nachweis über die Höhe der Nebenkosten ohne Heizung und Strom - Nachweis über die Höhe der Heizkosten - Nachweis über die Mietanteile Dritter (formlose Erklärung) Bei Eigenheim: bitte gesonderten Vordruck ausfüllen Kreditverträge Nachweis über die Höhe des zu leistenden Unterhaltes (z. B. Unterhaltstitel, schriftliche Vereinbarung mit dem Unterhaltsgläubiger oder rechtsanwaltlich festgestellte Unterhaltsverpflichtung) 5

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