Für jede haushaltsangehörige Person mit eigenem Einkommen ist eine gesonderte Einkommenserklärung notwendig

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1 Einkommenserklärung für die soziale Wohnraumförderung Für jede haushaltsangehörige Person mit eigenem Einkommen ist eine gesonderte Einkommenserklärung notwendig Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Beruf 1. Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit (Bruttoeinnahmen) Summe/12- Monats- Betrag: Steuerpflichtige Sonderzuwendungen Weihnachtsgeld: Urlaubsgeld: Zusätzliche Monatsgehälter: Sonstige zusätzliche Leistungen/Sachbezüge: Steuerfreie Einkünfte Summe/12- Monats- Betrag: Seite 1

2 Änderungen der Einkünfte Bei den vorstehend aufgeführten Einkünften haben sich unbefristete Veränderungen ergeben bzw. werden sich in den nächsten 12 Monaten ergeben: nein ja, ab dem Betrag monatlich / jährlich Erhöhung neuer Betrag: Verringerung neuer Betrag: Es haben / werden sich keine Veränderungen ergeben. Bescheinigung der Arbeitgeberin / des Arbeitgebers. Die Richtigkeit der Angaben zu Ziffer 1 wird bestätigt. Stempel / Unterschrift Arbeitgeberin / Arbeitgeber Seite 2

3 2. Werbungskosten (bei Einkünften aus nichtselbstständiger Arbeit) Betrag jährlich Pauschalbetrag erhöhte Werbungskosten 3. Weitere Einkünfte 3.1) Renten (Alters-, Erwerbsunfähigkeits-, Berufsunfähigkeitsrente, Witwen-/Waisenrenten, Betriebs-/Werksrenten, Zusatzversorungsrente) Betrag monatlich in 3.2) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung ) Einkünfte aus Gewerbebetrieb/selbstständiger Arbeit (Gewinn) ) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft ) Sonstige Einkünfte ) Unterhaltsleistungen steuerfrei 3.5.2) Unterhaltsleistungen steuerpflichtig 3.6) Ausländische Einkünfte ) Arbeitslosengeld 1 20 Betrag täglich/monatlich/jährlich 3.8) Hartz VI- Leistungen (SGB II) / Grundsicherung (SGB XII) 20 Betrag täglich/monatlich/jährlich 4. Kinderbetreuungskosten Betrag jährlich Bestätigung der Steuerberaterin / des Steuerberaters (nur erforderlich bei Einkünften zu Ziffer 3.3) Die Richtigkeit der Angaben zu Ziffer 3.3 wird bestätigt Stempel, Unterschrift Seite 3

4 5. Steuern, Kranken- und Rentenversicherung Ich zahle: Einkommen-, Lohn-, Kapital-, Abgeltungssteuer Beiträge zu einer Krankenversicherung Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung oder ähnlicher Einrichtung mit entsprechender Zweckbindung (z. B. Lebensversicherung) Änderungen der Einkünfte (Ziffer 2 bis 5) Bei den vorstehend aufgeführten Einkünften haben sich unbefristete Veränderungen ergeben bzw. werden sich in den nächsten 12 Monaten ergeben: nein ja, ab dem Betrag monatlich / jährlich Erhöhung neuer Betrag: Verringerung neuer Betrag: Es haben / werden sich keine Veränderungen ergeben. Seite 4

5 6. Abrechnungsfreie Beiträge (zutreffendes bitte ankreuzen) Schwerbehindertenausweis GdB 100 oder Stufe 3 Schwerbehindertenausweis GdB > = 50 - < 80 Schwerbehindertenausweis GdB > = 80 + häuslich pflegebedürftig Schwerbehindertenausweis GdB < 80 + Stufe 1 oder 2 Schwerbehindertenausweis GdB > = 80 - < 100 nicht schwerbehindert, häuslich pflegebedürftig (Stufe 1) nicht schwerbehindert, häuslich pflegebedürftig (Stufe 2 oder 3) Von mir werden Unterhaltszahlungen geleistet: Unterhaltsempfänger Unterhaltsart Betrag monatlich in Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Ich habe zu den Angaben schlüssige Belege, Nachweise oder sonstige Mittel der Glaubhaftmachung beigefügt. Ich ermächtige das zuständige Finanzamt, Auskunft über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen. Zuständiges Finanzamt: Steuernummer Unterschrift Seite 5

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