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1 Absender / Absenderin: (Name, Vorname) Geb.-Datum (Straße und Hausnr.) (PLZ und Ort) An den Kreis Minden-Lübbecke - Sozialamt - Zi. Nr Portastraße Minden Sozialhilfe für (Name, Vorname) (Aktenzeichen) E R K L Ä R U N G =============== Hiermit bestätige ich, dass mir bekannt ist, dass nach 117 Abs. 1 Sozialgesetzbuch -Zwölftes Buch - (SGB-XII) ich und meine nicht getrennt lebende mein nicht getrennt lebender verpflichtet sind, über unsere gesamten Einkommens- und Vermögensverhältnisse Auskunft zu erteilen. Das umfasst auch die Verpflichtung zur Vorlage von diesbezüglichen Nachweisen und Unterlagen. Wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen mache ich die nachfolgenden Angaben. (Ort und Datum) (Unterhaltspflichtige/) (Ehegattin/) Angaben zu den persönlichen Verhältnissen Ich bin ledig seit dem (Datum) verheiratet verwitwet getrennt lebend geschieden in eingetragener Lebensgemeinschaft lebend Ich lebe im gesetzlichen Güterstand (Zugewinngemeinschaft, 1363 ff BGB) in Gütertrennung ( 1414 BGB) in Gütergemeinschaft ( 1415, 1604 BGB)

2 - 2 - Angehörige, die in meinem Haushalt leben Name, Vorname Verwandtsch. verhältnis Geburtsdatum Familienstand Nettoeinkommen in Einkünfte Bitte die Nachweise in Ablichtung beifügen! Einkünfte der letzten 12 Monate Unterhaltspflichtige / Bruttojahreseinkommen in Jahreseinkommen aus Überstunden Jahresnebentätigkeitsvergütung Tantiemen / Gewinnbeteiligung Abfindungen sonstige Zuwendungen des Arbeitgebers, z. B. Dienstwagen, mietfreie Wohnung,... Spesen Ausbildungsbeihilfe / Lehrlingsvergütung Krankengeld Renten (Unfall-, Versorgungs-, Halbwaisenrente usw.) weitere Renten Arbeitslosengeld I und II Wohngeld Kindergeld BAFöG Jahresmieteinnahmen von nicht selbst genutzten (Haus-)Grundstücken Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit sonstige Einnahmen Steuererstattungen (letzter Steuerbescheid)

3 - 3 - Belastungen Belastungen der letzten 12 Monate Unterhaltspflichtige / Lohn- / Einkommenssteuer und Kirchensteuer Krankenversicherung Pflegeversicherung Rentenversicherung (bei Selbständigen alternativ Lebensversicherung) Arbeitslosenversicherung Solidaritätsbeitrag berufsbedingte Arbeitsmittel / Aufwendungen Entfernung zur Arbeitsstätte, einfache Wegstrecke oder Kosten öff. Verkehrsmittel Gewerkschaftsbeitrag / Berufsverbandsbeitrag Hausratversicherung private Haftpflichtversicherung private Altersvorsorge ( Riester-Rente ) Lebensversicherung Sterbeversicherung Kfz-Haftpflichtversicherung km km Miete (ohne Heizung) doppelte Haushaltsführung notwendiger privater Mehrbedarf (z.b.: Diätkosten, Krankenhauskosten usw.) Sonstige Belastungen (lt. Unterhaltstitel usw.) Vermögen Bitte die Nachweise in Ablichtung beifügen! Vermögensbezeichnung Unterhaltspflichtige / in in Sparbuch-Nr.: in Sparbuch-Nr.: Girokonto-Nr.: Wertpapiere (Aktien, Fondanteile, Schatzbriefe usw.):

4 - 4 - Schuldverpflichtungen Kleinkredit / Darlehen Unterhaltspflichtige / Name des Geldinstitutes: Grund der Aufnahme: : : Zinsen: Tilgung: Bemerkung: Kleinkredit / Darlehen Unterhaltspflichtige / Name des Geldinstitutes: Grund der Aufnahme: : _ : Zinsen: Tilgung: Bemerkung: Raum für Stellungnahmen

5 - 5 - Anlagebogen Haus- u. Grundbesitz (für jedes Grundvermögen gesondert zu belegen). I. Haus / Eigentumswohnung /Grundbesitz Ort : Straße: Grundstücksgröße: Eigentümer: Einheitswert: Das Haus ist fertiggestellt am: Das Haus wurde bezogen am: Gesamtwohnfläche: davon selbst genutzt: qm davon vermietet: qm Sonstiges Grundvermögen (z.b. Bauplätze, Ackerland) - bitte Lage, Größe, Einheitswert angeben: II. Belastungen aus vg. Haus/Eigentumswohnung/Grundsitz (Bitte hier keine Angaben zu den Kosten Strom, Wasser, Abwasser, Gas und Öl aufführen) Grundsteuer A /B Haftpflicht für Haus u. Grund Gebäudeversicherung Schornsteinfeger Instandhaltungskosten III. Hypotheken auf vg. Haus/Eigentumswohnung/Grundbesitz (auch d. Tilgung dienende Lebensvers.) Name des Geldinstituts /der Versicherungsgesellschaft Name des Geldinstituts / der Versicherungsgesellschaft Name des Geldinstituts / der Versicherungsgesellschaft

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