Main-Kinzig-Kreis Jugendamt Barbarossastr Gelnhausen. Sonstige mit dem Antragsteller im Haushalt lebende Personen

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1 Main-Kinzig-Kreis Jugendamt Barbarossastr Gelnhausen Antrag auf Übernahme der Kindergarten/Schulbetreuungskosten (Zutreffendes bitte unterstreichen) für das Kind (Name, Vorname), geb. 1. Antragsteller Name, Vorname Geb.-Datum, Geburtsort wohnhaft - Straße PLZ/ Ort Tel. :privat Tel. Gesch. Beschäftigungsort: Sonstige mit dem Antragsteller im Haushalt lebende Personen Name Vorname Geb.-Datum Beschäftigt ja nein 2. Monatliches Einkommen Einkommen Nettoverdienst Arbeitslosengeld/ALGII Kindergeld Unterhalt/Vorschuss Kinderzuschlag Wohngeld BaföG/BAB Sonstiges Rente Mieteinnahmen Antragsteller/in Ehegatte Lebensgefährte/in Vermögen Einkommens- und Vermögensverhältnisse sind unbedingt durch Belege (Kopien) nachzuweisen Kind Seite 1

2 3. Belastungen Kaltmiete Umlagen (ohne Heizkosten) Unterhaltszahlungen Fahrtkosten mit PKW: Öffentl. Verkehrsmittel Private Hausrat /Haftpflichtversicherung Antragsteller/in Einfache Km Strecke zum Arbeitsplatz Ehegatte/Lebensgefährte Einfache Km Strecke zum Arbeitsplatz Die Belastungen sind mit Kopien der Belege nachzuweisen 4. Kinderbetreuungseinrichtung Das genannte Kind besucht seit die Einrichtung, in Str. Monatliche Betreuungskosten (ohne Verpflegung sowie Tee- und Bastelgeld) (Gebührenbescheid/-Bescheinigung bitte vorlegen). Ich beantrage hiermit die Übernahme der Kinderbetreuungskosten ab, da ich nicht in der Lage bin den Betrag selbst zu zahlen. 5. Wurde ein Antrag auf Kinderzuschlag (bei der Kindergeldkasse) gestellt? ja nein wenn ja/ Zeitpunkt der Antragstellung: 6. Wurde ein Antrag auf Wohngeld gestellt? ja nein wenn ja/ Zeitpunkt der Antragstellung: 7. Wurde ein Antrag auf Sozialhilfe/ALG II gestellt? ja nein wenn ja/ Zeitpunkt der Antragstellung: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen und verpflichte mich, alle Änderungen meiner wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert dem Jugendamt mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige und unrichtige Angaben strafbar mache. Ich bin damit einverstanden, dass im Fall der Übernahme die mtl. Betreuungsgebühren direkt an den Träger angewiesen werden. Ich bin weiterhin verpflichtet, bis zur Bescheidung des Antrages die mtl. Kinderbetreuungskosten an den Träger zu begleichen. Ort, Datum (Unterschrift) Seite 2

3 Folgende Unterlagen in Kopie benötigen wir unbedingt zur Bearbeitung: Gebührenbescheid Kindergarten/Hort Mietvertrag (Bei Folgeantrag nicht notwendig, falls kein Umzug stattfand) Mietbescheinigung - vom Vermieter ausgefüllt und unterschrieben Nachweis der Mietzahlungen (Mietquittung oder Kontoauszug) Bei Eigenheim Nachweis der Zinszahlungen (keine Tilgung) Gehaltsabrechnungen von Nov. und Dez. des vergangenen Jahres Gehaltsabrechnung der letzten 12 Monate und/oder Bescheid über Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II (falls zutreffend) Nachweis über Kindergeldbezug (Kontoauszug vergangener Monat) Steuerbescheid des Finanzamtes für das vergangene Jahr Bei Selbständigen: Gewinnermittlung nach 4 Abs. 3 EstG, Bescheid über Einkommensteuer sowie Bescheid über die gesonderte Feststellung vortragsfähigen Gewerbeverlustes oder Gewinnfeststellungsbescheid der beiden letzten Jahre. Nachfolgende Unterlagen falls zutreffend: Nachweis Fahrtkosten (Fahrkarte oder einfache Km zum Arbeitsplatz) Nachweis über geleisteten oder erhaltenen Unterhalt Erklärung des Unterhaltspflichtigen über Beteiligung an den Kinderbetreuungskosten Im Falle einer Ausbildung oder Praktikum entsprechende Verträge Sozialamt Einstellungsbescheid Wohngeldbescheid kpl. mit Berechnungsbogen falls Antrag gestellt Bescheid der Familienkasse über Kinderzuschlag falls Antrag gestellt Studienbescheinigung oder Schulbescheinigung, Nachweis BaföG/BAB-Leistungen Arbeitsvertrag Rentenbescheid (Witwen- Waisen- Erwerbsunfähigkeit.) Arbeitszeitnachweis Nachweis priv. Haftpflicht- Hausratversicherung Nachweis Nebenverdienst (z.b. Mieteinnahmen, Aushilfsjobs usw.) Nachweis Elterngeld Seite 3

4 Zur Vorlage beim Jugendamt Zentralstelle für Kinderbetreuung Erklärung Hiermit erkläre ich,(der Unterhaltspflichtige) dass ich für mein Kind, geb. am wohnhaft bei der Mutter, Frau über die Unterhaltszahlungen hinaus gem. bestehender Rechtslage und Verpflichtung derzeit mtl.... für anteilige Kinderbetreuungskosten aufbringe. über die Unterhaltszahlungen hinaus trotz bestehender Rechtslage und Verpflichtung derzeit keine Leistungen für anteilige Kinderbetreuungskosten aufbringe. Datum/ Ort Unterschrift Seite 4

5 Arbeitszeitnachweis Zur Vorlage beim Jugendamt Hiermit bestätigen wir dass Frau / Herr... seit...in unserem Unternehmen zu folgenden Arbeitszeiten beschäftigt ist: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Sonnabend Sonntag oder Es ist eine flexible Arbeitszeit vereinbart. Sie beträgt durchschnittlich Wochenstunden an Arbeitstagen pro Woche. Der Einsatzort ist :... Ort/ Datum Stempel/ Unterschrift Arbeitgeber Seite 5

6 Main-Kinzig-Kreis Jugendamt Barbarossastr Gelnhausen Mietbescheinigung Mieter Name, Vorname der Mieters/der Mieter derzeitige Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Anzahl in der Wohnung lebenden Personen: Vermieter Name, Vorname des Vermieters Anschrift (Straße, Haus-Nr. PLZ, Ort, Telefon-Nr.) Die Wohnung besteht aus Anzahl Bezeichnung Wohnzimmer Schlafzimmer Sonstige Wohnräume Nebenräume Bad Küche Gesamtwohnfläche... m² Seite 6

7 Art des Mietverhältnisses Beginn des Mietverhältnisses: Zahl der Personen, die Wohnung ständig nutzen: Angaben zur Miete Die monatliche Nettomiete beträgt ab/seit: Hinzu kommen monatlich weitere Umlagen Wassergeld Müllabfuhrgebühren Strom Kanalgebühren Reinigungsgebühren lt. Hausordnung Antennengebühr/Kabel Heizungspauschale Kaminkehrer Garage / Stellplatz Gemeinschaftsstrom Insgesamt: Verwandschaftsverhältnis (Nur ausfüllen bei Verwandschaftsverhältnis zw. Mieter u. Vermieter) Art des Verwandschaftsverhältnisses... Unter welcher Steuer-Nr./bei welchem Finanzamt werden die Mieteinnahmen vom Vermieter (soweit Verwandter und Angehöriger) versteuert? Steuer-Nr.:...Finanzamt:... Es ist mir bekannt, dass wissentlich falsche Angaben eine Strafverfolgung gem. 263 des Strafgesetzbuches nach sich ziehen können. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Ort, Datum Unterschrift des Vermieters Seite 7