Antrag. auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen

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1 Postanschrift: Landkreis Cuxhaven Amt Jugendhilfe Cuxhaven Antrag auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen Antragsteller/in: Erstantrag Folgeantrag (evtl. wurde auch schon mal ein Antrag für ein Geschwisterkind gestellt) für das Kind/die Kinder Name, Vorname Geb.-Datum Betreuung (bitte ankreuzen) halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags mit Verpfleg. halbtags mit Verpfleg. halbtags mit Verpfleg. Mutter Vater Name, Vorname Geb.- Datum Telefonnummer Staatsangehörigkeit Familienstand PLZ, Wohnort Straße, Hausnummer Arbeitgeber/Beruf Weitere im Haushalt lebende Personen: Name, Vorname Geb.-Datum Verwandtschaftsverhältnis - zum Kind - Familienstand Beruf Netto- Einkommen mtl. Seite 2

2 Einkommen; Belege sind beizufügen! Arbeitsentgeld/ Gehalt (netto) Mutter Vater Kind(er) Arbeitslosengeld SGB-II-Leistungen Rente(n) Kindergeld Unterhalt/-vorschuss Wohngeld/ Lastenzuschuss Krankengeld Überbrückungsgeld Kinderbetreuungskosten/ Kinderzuschlag Sozialhilfe Sonstiges Einkommen Kosten der Unterkunft; Belege sind beizufügen! Miete mtl. Kaltmiete: mtl. Nebenkosten (ohne Heizung): Eigenheim siehe Vordruck Eigenheimbelastungen mtl. Kosten Besondere Belastungen; Belege sind beizufügen! (z.b. Unterhaltszahlungen, freiwillige Kranken-, Hausrat-, Haftpflicht, Unfall-, Zusatzrentenversicherung) Art der Aufwendungen Monatlicher Betrag Fahrtkosten einfache Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in km Der Aufnahmevertrag der Tageseinrichtung bzw. eine Bescheinigung der Kindertagesstätte(n) ist/sind beizufügen. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Jegliche Änderungen (Einkommen, Umzug usw.) werde ich unverzüglich mitteilen. Mir ist bekannt, dass ich durch unvollständige oder unwahre Angaben zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muss. Ich bitte, der betreffenden Kindertagesstätte die bewilligte Zuschusshöhe und den Bewilligungszeitraum mitzuteilen und den Zuschuss an deren Träger auszuzahlen. Datum: Unterschrift:

3 Eigenheimbelastungen Anlage zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen Ausgaben Zinsen für Darlehen jährlich halbjährlich monatlich Grundsteuer Müllabfuhrgebühren Straßenreinigung Schornsteinfegergebühren Wassergeld Wohngebäudeversicherung Verbandsbeiträge Gesamtausgaben Mieteinnahmen: Mieter jährlich halbjährlich monatlich Gesamteinnahmen Zuschuss/Überschuss Seite 2

4 Verdienstbescheinigung - vom Arbeitgeber aus zufüllen - Anlage zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen Arbeitnehmer/in (Name, Vorname) Anschrift Nettoverdienst in den letzten 12 Monaten: Gesamt Datum Telefon Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers - bitte wenden -

5 Bescheinigung des Arbeitgebers Hiermit werden die folgenden täglichen Arbeitszeiten bescheinigt: Montag von Uhr bis Uhr Dienstag von Uhr bis Uhr Mittwoch von Uhr bis Uhr Donnerstag von Uhr bis Uhr Freitag von Uhr bis Uhr Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers

6 Name der Kindertagesstätte Träger der Kindertagesstätte Anschrift des Trägers Bescheinigung der Kindertagesstätte Als Anlage zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen Es wird bescheinigt, dass das Kind/die Kinder Name 1. Kind 2. Kind 3. Kind Geburtsdatum Eltern Vater: Vater: Vater: Mutter: Mutter: Mutter: Wohnort vom bis vorauss. zum in der Kindertagesstätte untergebracht ist/sind. Bitte Zutreffendes ankreuzen: 1. Kind halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags mit Verpflegung 2. Kind halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags mit Verpflegung 3. Kind halbtags ganztags Schülerhort Krippe halbtags mit Verpflegung Der monatliche Elternbeitrag beträgt für das 1. Kind zzgl. Verpflegung für das 2. Kind zzgl. Verpflegung für das 3. Kind zzgl. Verpflegung Datum Unterschrift, Kita-Leiter/in

7 Postanschrift Landkreis Cuxhaven Jugendamt Cuxhaven Nachweis über die Höhe der Mietkosten zur Vorlage beim Vermieter Anlage zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses aus Jugendhilfemitteln zu den Elternbeiträgen für die Unterbringung von Kindern in Tageseinrichtungen Mieter/in (Name, Vorname): Anschrift: Grundmiete/Kaltmiete = Betriebskosten = Heizkosten = Gesamtmiete = Datum Unterschrift des Vermieters