Belege zum Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für Tagespflege

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1 Belege zum Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für Tagespflege Antragsteller/in: Name, Vorname Dieser Antrag auf finanzielle Förderung kann nur bearbeitet werden, wenn untenstehende Belege - sofern sie auf Ihre Situation zutreffen - in Kopie beiliegen. Dies gilt auch für den Fall, dass Ihnen bereits finanzielle Förderung bewilligt wurde und Sie eine Verlängerung beantragen. Berechnung des Elternbeitrages für die Tagespflege (Bescheid Jugendamt) Arbeitszeitbescheinigung (beide Elternteile, Vordruck in Anlage) Letzte Lohn-/Gehaltsabrechnung (bei Schwankungen die letzten drei Monate) Bei Selbstständigen: - letzte Einkommensteuererklärung - vorläufige Gewinn- und Verlustrechnung des laufenden Jahres - endgültige Gewinn- und Verlustrechnung des vergangenen Jahres - Bilanz - vorläufige betriebswirtsch. Auswertung - Anlagespiegel (Abschreibungen) aktueller Bescheid über Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Unterhaltsgeld, Eingliederungsgeld Nachweis Unterhaltsbezüge Sorgeerklärung Miet- oder Pachteinnahmen Zinseinkünfte Zuwendungen Dritter Bescheide zu Wohngeld, Kindergeldzuschuss, Unterhaltsvorschuss, BAföG, Renten, Krankengeld Nachweis Kindergeld Immatrikulationsbescheinigung (Studierende) Mietvertrag und letzte Mietquittung Bei Eigenheimen/Eigentumswohnungen: Zins und Tilgung (aufgeschlüsselt), Steuern, Abgaben, Gebühren, Betriebs-, Erhaltungsaufwand, Gebäudeversicherungen letzte Rechnung Unfall,- Hausrat-, Haftpflichtversicherung (Privat-Haftpflichtversicherung Nachweis Risikolebens-, Berufsunfähigkeitsversicherung Aufwendungen für Altersvorsorge (Riester-Rente etc.) Beleg Gewerkschafts-, Berufsverbandbeitrag Beleg Krankenversicherungsbeitrag (bei Selbstständigen, Studierende, freiwillig Versicherten) Bei Selbstständigen: Beleg Altersvorsorge Stundenplan der Schule Besuchsbestätigung der Kindertagesstätte (Vordruck in Anlage) Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! Bitte unterschreiben Sie Ihren Antrag auf der letzten Seite.

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3 Antrag auf Erlass des Kostenbeitrages für Tagespflege BITTE DEUTLICH LESBAR IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN Frau Herr Name Vorname Geburtsdatum Antragsteller/in Anschrift: Straße, Hausnummer PLZ, Ort nur für Nürnberger EinwohnerInnen Familienstand z.zt. ausgeübter Beruf Aufenthaltserlaubnis/Duldung bis Telefon (privat/geschäftlich) FAX Staatsangehörigkeit Dieser Antrag ist ein Erstantrag zur erstmaligen Bewilligung Folgeantrag zur Weiterbewilligung Name Kind 1 Vorname männl./ weibl. Geburtsdatum ehelich? ja/nein Staatsangehörigkeit Kinder, für die Aufwendungsersatz beantragt wird Kind 2 Sorgerecht Kind 1 allein gemeinsam anderer Elternteil Vormund Sorgerecht Kind 2 allein gemeinsam anderer Elternteil Vormund Sorgerechtserklärung Ich/wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen der Mutter des Vaters Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Berufsausbildung ja nein ja nein Betreuungsbedarf Bitte Kindertagesstätten-, Stundenplan, Arbeitszeitbescheinigung beifügen! Studium ja nein ja nein Umschulung ja nein ja nein Sprachkurs ja nein ja nein Sonstige Gründe

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5 1 Kind 2 Kind 3 Kind Beantragt wird der Erlass des Elternbeitrages ab (Datum) Angaben zum Umfang der Betreuung Der Erlass wird aus den oben genannten Gründen voraussichtlich benötigt bis Antragsteller/in 2. Elternteil im Haushalt Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie? An wie vielen Tagen? Wie viele Minuten sind Sie von der Tagespflegestelle zu Ihrer Arbeits-/ Ausbildungsstelle unterwegs (einfacher Weg)? Hinweis für Studierende: Jede Änderung der Buchungszeiten (Wechsel zwischen Vorlesungen und Semesterferien) ider der Tagespflegebörse schriftlich anzuzeigen. Welche Änderungen im Betreuungsbedarf sind abzusehen? Ende der Ausbildung bzw. Erwerbstätigkeit Geringere Wochenarbeitszeit Beginn Schule, bzw. Aufnahme Kindertagesstätte Antragsteller/in nein ja, ab... nein ja, ab... nein ja, ab Elternteil im Haushalt nein ja, ab... nein ja, ab... Voraussichtliche Änderungen Die Voraussetzungen des 24 SGB VIII liegen vor. liegen nicht vor. Von der Tagespflegebörse auszufüllen Ermittelter wöchentlicher Betreuungsbedarf: Datum/Unterschrift..... Std./Woche Kategorie:

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7 Antragsteller/in 2. Elternteil Lebenspartner/in (Netto-)Verdienst aus unselbstständiger netto netto Tätigkeit im laufenden Kalen- derjahr bitte die drei letzten Lohn- oder Gehaltsabrechnungen beifügen* Verdienst aus selbstständiger Tätigkeit (nach Steuern) laut letztem Ein- kommensteuerbescheid und Gewinnund Verlustrechnung oder betriebswirtschaftl. Auswertung* Renten oder Ruhegeld jeder Art Einkommen Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! * Keine Kontoauszüge Kindergeld insgesamt Wohngeld* Arbeitslosengeld I bzw. II (Agentur für Arbeit) Unterhaltsgeld (Agentur für Arbeit) Übergangsgeld (Agentur für Arbeit) BAföG Krankengeld* Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung (abzgl. Aufwendungen) Zinseinnahmen Unterhalt (Urteile, Titel, freiwillige Unterhaltsleistungen) Sonstige Einnahmen Unterhalt Einkünfte der Kinder Waisenrente Halbwaisenrente Sonstige Einnahmen

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9 Kosten der Unterkunft (ohne Heizung, Warmwasser, Strom) Art des Verkehrsmittels und Fahrtkosten zur Arbeitsstelle Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft, usw.) Aufwendungen für Altersvorsorge* Private Krankenversicherung* Ausgaben Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen! Hausratversicherung* Haftpflichtversicherung* Unfallversicherung* Sonstige Ausgaben (Risikolebens-, Berufsunfähigkeitsversicherung, Unterhaltszahlungen) Ich habe alle Angaben nach bestem Wissen gemacht. Im Falle von unrichtigen Angaben sind erhaltene Leistungen zurückzuzahlen ( 45, 50 SGB X). Ich verpflichte mich, dem freien Träger (Tagespflegebörse) sofort mitzuteilen, wenn die Tagespflegebetreuung beendet wird oder wenn sich Veränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen ergeben haben. Hierzu zählen insbesondere Beginn oder Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (bzw. einer Umschulung oder eines Sprachkurses), Änderungen des Einkommens, die Gewährung weiterer Sozialleistungen (BAFöG, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld/-hilfe), Umzug, Änderungen des Sorgerechts, Änderungen der Haushaltszusammensetzung, Änderungen der Betreuungszeiten, längere Abwesenheit (über 14 Tage) des Kindes aus der Tagespflegestelle, Besuch einer Kindertagesstätte (Krippe, Krabbelstube, Kindergarten, -laden, -hort) bzw. Besuchswechsel ( 97a SGB VIII und 60ff. SGB I). Dieser Antrag wird von der Tagespflegebörse an das Jugendamt weitergeleitet. Bitte sorgfältig durchlesen! Tagespflegebörse Maxfeldstraße Nürnberg Tel. 0911/ Fax 0911/ Nürnberg, den Unterschrift Antragsteller/in