Antrag auf Ersatz von Aufwendungen für Tagespflege gemäß 23 SGB VIII

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1 -1- Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen! Zutreffendes bitte ankreuzen! Eingangsstempel der Behörde Antrag auf Ersatz von Aufwendungen für Tagespflege gemäß 23 SGB VIII Ich stelle hiermit Erstantrag Wiederholungsantrag auf Ersatz von Aufwendungen für Tagespflege. 1. Personalien des/der Kindes/Kinder, für die Tagespflegeförderung beantragt wird: Name, Vorname ehelich Eltern des Kindes sind oder waren nicht verheiratet Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, gesetzlicher Vertreter des Kindes (evtl. Sorgerechtsentscheidung bzw. Sorgeerklärung beilegen): Mutter Vater Eltern gemeinsam Vormund Pfleger Name, Vorname Geburtsdatum ehelich Staatsangehörigkeit Eltern des Kindes sind nicht oder waren verheiratet Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, gesetzlicher Vertreter des Kindes (evtl. Sorgerechtsentscheidung beilegen): Mutter Vater Eltern gemeinsam Vormund Pfleger 2. Personalien der Eltern des/der Kindes/Kinder: Vater Name Mutter Vorname Geburtsdatum Geburtsname Straße PLZ, Wohnort Familienstand verheiratet ledig verwitwet geschieden getrennt lebend verheiratet ledig verwitwet geschieden getrennt lebend Beruf oder Tätigkeit Arbeitgeber

2 -2-3. Höhe der monatlichen Aufwendungen für die Tagespflege lt. Bescheinigung der Tagesmutter: EURO 4. Weitere Familienmitglieder und andere Personen im Haushalt des Kindes: (Kinder, Großeltern, andere Verwandte): Vor- und Zuname Geburtstag Verwandschaftsverhältnis Beruf/Tätigkeit 5. Folgende unter Nr. 4 genannte Personen verfügen über eigene Einkünfte: Vor- und Zuname Einkunftsart mtl. Betrag 5 a) Begründung für Erforderlichkeit der Tagespflege: Ich/wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen der Mutter des Vaters Erwerbstätigkeit ja nein ja nein Berufsausbildung ja nein ja nein Studium ja nein ja nein Umschulung ja nein ja nein Sonstige Gründe

3 -3-5 b) Betreuungsbedarf: Beantragt wird die finanzielle Förderung ab: (keine Bewilligung für abgelaufene Monate) Die Tagespflege wird aus den oben genannten Gründen voraussichtlich benötigt bis: Wie viele Stunden können Sie Ihr Kind wegen der oben genannten Gründe im Regelfall nicht selbst betreuen? Wie viele Stunden davon ist Ihr Kind in der Schule oder im Kindergarten? Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie? (Bitte Arbeitszeitbescheinigung beilegen) Arbeitstage pro Woche Wie lange benötigen Sie von Ihrer Wohnung zur Tagespfleggestelle und von dort zu Ihrer Arbeits- /Ausbildungsstätte? (einfacher Weg) Ihr Kind wird betreut Mutter im Haushalt der Tagespflegeperson Vater (nur wenn er im gleichen Haushalt lebt) im Elternhaus Name, Vorname der Tagespflegeperson: Anschrift der Tagespflegeperson: Bankverbindung auf die ein evtl. Förderbetrag zu überweisen ist: (falls die Hilfe auf Ihr Konto überwiesen werden soll, ist eine Bescheinigung der Tagespflegeperson beizulegen, dass sie hiermit einverstanden ist) Kontonummer: Geldinstitut: BLZ: Kontoinhaber: Höhe der Aufwendungen:

4 -4-6. Einkünfte in EURO aus: (Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen) unselbständiger Arbeit, monatlich netto Gewerbe, jährlich selbständiger Arbeit, mtl. ca. netto Landwirtschaft Krankenversicherung Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld, Arbeitslosenhilfe (wöchentlich) Rente, Art (mtl.) Sozialhilfe BAföG Kindergeld für Kinder mtl.: Unterhalt mtl. (Urteile, Titel, freiwillige Leistungen) Bitte geben Sie hier auch den Unterhalt an, welchen Sie für Ihr Kind erhalten. Krankengeld: Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung: Lohn- und Einkommenssteuerrückerstattung lt. letztem Bescheid des Finanzamtes vom Kirchensteuerrückerstattung lt. letztem Bescheid: Fahrtkostenzuschuss durch Arbeitgeber: Einkünfte aus Kapitalvermögen (z. B. Zinsen, Dividenden usw.) sonstige Einnahmen: (z. B. Abfindungen, Schenkungen usw.) Zuschüsse anderer Sozialleistungsträger (z. B Arbeitsamt) zu den Kosten der Kinderbetreuung Vater Mutter

5 7. Besondere Belastungen des Einkommens z.b. -5- a) Versicherungen (Bitte für alle Posten Belege in Kopie beifügen) Art jährliche Ausgaben monatliche Ausgaben b) durch erhöhte Werbungskosten: Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft, Innung usw.) Arbeitsmittel Doppelte Haushaltsführung Fahrtkosten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit öffentlichen Verkehrsmitteln (bitte Belege beilegen) Fahrkosten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte mit Pkw (Nur wenn kein öffentliches Verkehrsmittel möglich, kurz begründen; z.b. Schichtarbeit, kein öffentl. Verkehrsmittel vorhanden, etc.) 8. Kosten der Unterkunft: a) Bei Mietern ( bitte Mietvertrag, Mietbescheinigung und sonstige Belege in Kopie beifügen!) Monatliche Miete (ohne Heizung und Warmwasser): EURO, Vermieter: Mtl. Einnahme aus Untervermietung: EURO; EURO Wurde Wohngeld beantragt? ja nein (unter Wohngeld Nr. ) aus Wohngeld: b) Bei Besitzern eines Einfamilienhauses, Mehrfamilienwohnhauses oder einer Eigentumswohnung: Schuldzinsen und Tilgungsbeträge aus Darlehensverpflichtungen für Maßnahmen des Wohnungsbaus (es sind jeweils getrennte Ausgaben für Schuldzinsen und Tilgung erforderlich) Kreditanstalt derzeitiger Darlehensstand jährliche Ausgaben in -EURO- Schuldzinsen Tilgung zusammen

6 noch zu 8 b) Leistungen Dritter: -6- Erhalten Sie, bzw. wurde Antrag gestellt auf -Lastenzuschuss des Wohngeldamtes ja nein in mtl. Höhe von EURO unter WOG-Nr. - Aufwendungsdarlehen oder Aufwendungszuschuss ja nein in mtl. Höhe von - Bestehen Rechte Dritter (z.b. freies Wohnrecht)? ja nein - eine Eigenheimzulage? ja, in Höhe von nein Allgemein erforderliche Angaben zu Nr. 8 a) bzw. 8 b)? - In welchem Jahr wurde der Wohnraum erstmals bezugsfertig? bis zum ab bis ab bis ab Ausstattung des Wohnraumes: ohne Sammelheizung und ohne Bad oder Duschraum mit Sammelheizung und mit Bad oder Duschraum mit Sammelheizung oder mit Bad oder Duschraum sonstiger Wohnraum c) Laufende Ausgaben für die Unterkunft (z.b. für Wasser, Kanal, Straßenreinigung, Kaminkehrer, Müllabfuhr, sonstige Kosten - evtl. für Hausmeister oder Nutzung gemeinschaftlicher Einrichtungen -; bei Hausbesitzern außerdem Kosten für die Grundsteuer, Brandversicherung, Haushaftpflichtversicherung, Feuerversicherung, Erbpacht usw.) Hinweis für Mieter: Nebenkosten sind nur anzugeben, soweit diese noch nicht in der Miete enthalten sind. Art jährliche Ausgaben mtl. Ausgaben

7 9. Sonstige und besondere Belastungen: -7- (z.b. Abzahlungsverpflichtungen, Unterhaltsleistungen an berechtigte Angehörige usw.; entsprechende Belege sind vorzulegen) Art, Darlehenszweck Laufzeit (von - bis) mtl. Ausgaben Vorstehende Angaben sind richtig und vollständig. Ich weiß, dass alle Zahlungen für das Kind (Unterhaltsleistungen, Rente u.a.) anzugeben sind. Im Falle von unrichtigen Angaben sind erhaltene Leistungen zurückzuzahlen ( 45, 50 SGB X). Ich verpflichte mich, dem Jugendamt sofort mitzuteilen, wenn die Tagespflegebetreuung beendet wird oder wenn sich Veränderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen ergeben haben. Hierzu zählen insbesondere Beginn oder Beendigung eines Arbeitsverhältnisses (bzw. einer Umschulung, Ausbildung usw.), Änderungen des Einkommens, die Gewährung weiterer Sozialleistungen (BAföG, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld/-hilfe), Umzug, Änderungen des Sorgerechts, Änderungen der Haushaltszusammensetzung, Änderungen der Betreuungszeiten, längere Abwesenheit (über 14 Tage) des Kindes aus der Tagespflegestelle, Besuch einer Kindertagesstätte (Krippe, Kindergarten, Kinderhort) bzw. Besuchswechsel ( 97 a SGB VIII und 60 ff. SGB I)., Ort, Datum Unterschrift des Personensorgeberechtigten (telefonisch erreichbar unter Tel.Nr. / ) An das Landratsamt Tirschenreuth - Kreisjugendamt - Postfach Tirschenreuth