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1 Persönliche Daten: Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Religion: Beruf: Straße, Hausnr.: PLZ: Ort: Telefon: Ehegatte: Familienname: Vorname: (Falls abweichend) Geburtsdatum: Religion: Beruf: verheiratet seit: geschieden seit: verwitwet seit: Bankverbindung: Konto-Nr.: BLZ: Bankinstitut: IBAN: SWIFT-BIC: (Nur für ausländische Banken) Haben Sie im letzten Jahr eine O Ja: Bitte eine Kopie des letzten Steuererklärung abgegeben? Steuerbescheides beifügen

2 Sonderausgaben (Allgemeine Aufwendungen): Versicherungen Sind Sie in einer privaten Krankenversicherung? O Ja: Bitte Beitragsnachweis beifügen Erhob Ihre Krankenkasse Zusatzbeiträge? Welche weitere Versicherungen haben Sie? O Unfallversicherung (Bitte Beitragsnachweis beifügen) O Haftpflichtversicherung, auch Kfz- und Hundehalterhapflicht (Bitte Nachweis beifügen) O Lebensversicherung (Bitte Nachweis beifügen) Haben Sie eine sog. Riester-Rente abgeschlossen? Haben Sie eine sog. Rürup-Rente abgeschlossen? Sonstige begünstigte Aufwendungen Zahlten Sie Unterhalten an Ihren geschiedenen oder getrennt lebenden Ehegatten? O Ja, in Höhe von: /Jahr Haben Sie an eine politisch Partei und/oder eine Wählervereinigung gespendet? O Ja: bitte Nachweis * beifügen Haben Sie an eine gemeinnützige Organisation gespendet? O Ja: bitte Nachweis* beifügen Besondere Aufwendungen (Außergewöhnliche Belastungen) Entstanden Ihnen Krankheitskosten, die Ihnen nicht durch Ihre Krankenkassen erstattet wurden? (z.b.: Zuzahlungen zu Medikamenten, privatärztl. Rechnungen, Zahnersatz) Hatten Sie Kosten durch einen Scheidungsprozess oder eine Beerdigung? " Spenden und Zuwendungen bis zur einer Höhe von 200,- können durch einen * Kontoauszug nachgewiesen werden.

3 Unterstützten Sie Angehörige finanziell? O Ja, meine(n): _ jährlich mit (Bitte Nachweis beifügen) Haben Sie eine Behinderung und/oder leben in Ihrem Haushalt Menschen mit Behinderung? O Ja: bitte Kopie des Behindertenausweis beifügen Wurde Ihnen oder einem Angehörigen Ihres Haushalts eine Pflegestufe erteilt? Haushaltsnahe Dienstleistungen Hatten Sie in Ihrem Haushalt einen sog. Minijobber angestellt? (z.b.: eine Putzkraft) Hatten Sie für Ihren Haushalt Dienstleistungen in Anspruch genommen? (z.b.: Gartenpflege, Winterdienst, Fensterputzer; Haushaltshilfen, Pflegedienste) O Ja: bitte Rechnung und Zahlungsnachweis beifügen Wurden in Ihrem Haushalt Renovierungen oder Reparaturen durch Handwerker vorgenommen? (z.b. Malerarbeiten, Heizungswartung, Schornsteinfeger, Elektriker, Dachdecker) O Ja: bitte Rechnung und Zahlungsnachweis beifügen Haben Sie eine Nebenkostenabrechnung(Betriebskostenabrechnung) erhalten? O Ja: bitte Abrechnung beifügen

4 Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit (ggf. von beiden Ehegatten): Haben Sie gearbeitet oder erhalten Sie Versorgungsbezüge aus einem früheren Dienstverhältnis? O Ja: Bitte elektronische Lohnsteuerbescheinigung beifügen Haben Sie Lohnersatzleistungen erhalten? (z.b. Krankengeld, Mutterschafts- oder Elterngeld, Arbeitslosengeld) Ausgaben im Zusammenhang mit dem Beschäftigungsverhältnis (Werbungskosten) Anschrift der regelmäßigen Arbeitsstätte *: Wie gelangen Sie regelmäßig zur Arbeitsstätte? O PKW/Motorrad, Fahrgemeinschaft, Fahrrad, zu Fuß: einfache Entfernung: Km O Öffentliche Verkehrsmittel: Bitte Fahrkarten oder Fahrausweise beifügen Haben Sie berufsbedingte Arbeitsmittel angeschafft? (z.b. Computer, Bürobedarf, Fachliteratur, spezielle Berufskleidung) O Ja: bitte Belege beifügen Sind Sie Mitglied in einer Gewerkschaft oder einem sonstigen Berufsverband? O Ja: bitte Nachweis über geleistete Beiträge beifügen Haben Sie eine Berufsrechtsschutzversicherung? Haben Sie vermögenswirksame Leistungen (VWL) angelegt? Entstanden Ihnen berufsbedingte Reisekosten, die der Arbeitgeber nicht erstatte? O Ja: bitte Belege ** beifügen "* Bei wechselnden Arbeitsstätten bitte eine Liste mit Adressen und Zeiträumen beifügen "** Bitte Datum & Dauer, Reiseziel, Übernachtungskosten auflisten

5 Haben Sie einen zweiten Wohnsitz an einem auswärts gelegenen Beschäftigungort? O Ja: bitte Belege *** beifügen Angaben zu Renten: Erhalten Sie eine Rente aus der gesetzlichen und/oder privaten Rentenversicherung? O Ja: Bitte Rentenbescheid (auch Änderungsbescheid) beifügen Beginn der Rente: Erhalten Sie eine Witwenrente? O Ja: Geburtsdatum des verschiedenen Ehegatten: Bitte Witwenrentenbescheid (auch Änderungsbescheid) beifügen Ausgaben im Zusammenhang mit Renten (Werbungskosten) Entstanden Ihnen Anwalts-, Beratungs- und/oder Gerichtskosten im Zusammenhang mit der Rente? "*** Mietvertrag, Zweitwohnsitzsteuerbescheid, Belege über den Kauf von Möbeln

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