A) Kreditnehmer Kundennummer ggf. Geburtsname Staatsangehörigkeit

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1 Vermögens-Status per Vorbemerkung: Das Bankgeheimnis erstreckt sich auf alle Unterlagen, die dem Bankverein Werther, Zweigniederlassung der Volksbank Paderborn-Höxter-Detmold eg, vorgelegt werden. Der Bankverein Werther, Zweigniederlassung der Volksbank Paderborn-Höxter-Detmold eg, sichert seinen Kunden ausdrücklich zu, alle Angaben streng vertraulich zu behandeln. Persönliche Verhältnisse: A) Kreditnehmer Kundennummer Name Vorname PLZ, Wohnort Geburtsdatum Arbeitgeber ggf. Geburtsname Staatsangehörigkeit Straße Beruf dort beschäftigt seit Familienstand Telefon privat / Kinder (Anzahl) Telefon dienstlich / Kinder (Geb.jahr) / / / / / Mobil / B) 2. Kreditnehmer/Partner Kundennummer Name Vorname PLZ, Wohnort Geburtsdatum Arbeitgeber ggf. Geburtsname Staatsangehörigkeit Straße Beruf dort beschäftigt seit Familienstand Telefon privat / Kinder (Anzahl) Telefon dienstlich / Kinder (Geb.jahr) / / / / / Mobil / Güterstand (bitte ankreuzen): Zugewinngemeinschaft (gesetzlicher Güterstand) Gütertrennung Gütergemeinschaft In den letzten 3 Jahren sind gegen mich/uns keine gerichtlichen Zwangsmaßnahmen (z.b. Mahnbescheide) ergangen: Ebenfalls habe(n) ich/wir in den letzten 3 Jahren keine eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse abgegeben. Es ist mir/uns bekannt, dass diese Angaben maßgebend für die Einräumung und das Fortbestehen von Krediten sind. Ich versichere/wir versichern, die vorgenannten und auf den Folgeseiten befindlichen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Die Bank ist berechtigt, jederzeit Auskünfte bei öffentlichen Registern einzuholen, dort Einsicht zu nehmen und einfache Abschriften und Auszüge zu beantragen, die sie zur Beurteilung des Kreditverhaltens für erforderlich hält. (Ort, Datum) (Unterschrift) (Ort, Datum) (Unterschrift) Seite 1 von 5

2 Vermögen in I. Grundvermögen Bezeichnung/Lage Verkehrswert (Kalt)Mieten im Jahr Eigentümer II. Lebensversicherungen Versicherungsgesellschaft Vertragsnummer Art (Kapital-, Risiko-, Renten-LV) Laufzeit bis Rückkaufswert Versicherungssumme Versicherungsnehmer Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente III. Bausparverträge Bausparkasse Vertragsnummer Bausparguthaben Bausparsumme Eigentümer (Unterschrift Kreditnehmer) (Unterschrift 2. Kreditnehmer/Partner) Seite 2 von 5

3 Vermögen in IV. Wertpapiere /Guthaben Kreditinstitut Bezeichnung Guthaben Fälligkeit Vertragsinhaber V. Beteiligungen Name Unternehmen Nomineller Wert Verkehrswert Eigentümer VI. Sonstiges Vermögen Bezeichnung Zeitwert Eigentümer (Unterschrift Kreditnehmer) (Unterschrift 2. Kreditnehmer/Partner) Seite 3 von 5

4 Verbindlichkeiten in I. Bankverbindlichkeiten bestehen wie folgt bestehen nicht *Gesamtbelastung p.a.: Zinsen und Tilgung Kreditgeber Kontonummer Verwendungszweck Zinss. in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a.* Schuldner fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. II. Bauspardarlehen bestehen wie folgt bestehen nicht Bausparkasse Vertrags-Nummer Verwendungszweck Zinss. in % Aktueller Saldo Belastung p.a. * Schuldner fest bis fest bis fest bis fest bis fest bis fest bis fest bis fest bis fest bis (Unterschrift Kreditnehmer) (Unterschrift 2. Kreditnehmer/Partner) Seite 4 von 5

5 Verbindlichkeiten in III. Versicherungsdarlehen bestehen wie folgt bestehen nicht *Gesamtbelastung p.a.: Zinsen und Tilgung Versicherungsgesellschaft Vertrags-Nummer Verwendungszweck Zinss. in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a. * Schuldner fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. IV. Privatdarlehen/Sonstige Verb. bestehen wie folgt bestehen nicht Gläubiger Art/Verwendungszweck Zinss. in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a. * Schuldner fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. V. Eingegangene Bürgschaftsverpflichtungen bestehen wie folgt bestehen nicht Gläubiger Hauptschuldner Betrag der Bürgschaft Bürgschaftsgeber (Unterschrift Kreditnehmer) (Unterschrift 2. Kreditnehmer/Partner) Seite 5 von 5

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