Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Kontostand. Kreditsicherheit Ja Nein

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1 Geldvermögen (Angaben in TEUR) Kontoart/-nummer (z.b. Sparguthaben, Festgeldguthaben, Bausparguthaben etc.) Name Kreditinstitut Kreditsicherheit Ja Nein Kontostand Festverzinsliche Wertpapiere / Aktien / Investmentfonds (Angaben in TEUR) Depotkonto Nr. Name Kreditinstitut Kreditsicherheit Ja Nein Kontostand 1

2 Lebensversicherungen (Angaben in TEUR) Versicherungsgesellschaft/-nummer Versicherungssumme Jahresprämie Fälligkeit Kreditsicherheit Ja Nein Rückkaufswert Rentenversicherungen (Angaben in TEUR) Versicherungsgesellschaft/-nummer Jahresprämie Abschlussjahr JJJJ Fälligkeit Kreditsicherheit Ja Nein Rückkaufswert 2

3 Sonstiges Vermögen (Angaben in TEUR) Art des Vermögens Ergänzende Hinweise Zeitwert Beteiligungen und/oder Angaben zu Ihrem Einzelunternehmen (Angaben in TEUR) Firma Anschrift Branche Bilanzielles Eigenkapital Betrag Bilanzjahr JJJJ Beteiligungsanteil % Verkehrswert des Anteils 3

4 Immobilien (Angaben in TEUR bezogen auf Ihren Eigentumsanteil) Nr. Ort, Straße Eigentümer Eigentumsanteil in % Objektart *) Grundbuch von, Blatt *) Zutreffende Ziffer bitte eintragen 1=Eigentumswohnung, 2=Einfamilienhaus, 3=Mehrfamilienhaus, 4=Wohn- u. Geschäftshaus, 5=Gewerbeobjekt, 6=unbebautes Grundstück Ergänzende Angaben zu den o.g. Grundstücken und Gebäuden Zu Nr. Baujahr JJJJ Wohn-/Nutzfläche in qm Verkehrswert (Gutachten beifügen, falls vorhanden) Belastungen im Grundbuch (Grundschulden/ Hypotheken) Mieteinnahmen p.a. (Netto- Kaltmiete) Nießbrauch/ Reallasten/ Erbpachtzins 4

5 Darlehen bei Kreditinstituten zu den o.g. Grundstücken und Gebäuden (Angaben in TEUR) Zu Nr. Name Kreditinstitut Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis Ja/nein Aktueller Darlehenssaldo Tilgungsersatz leistungen z.b. LV-Prämie p.a. *) Zutreffendes bitte ausfüllen. 5

6 Sonstige Darlehensverbindlichkeiten bei Kreditinstituten (Angaben in TEUR) Name Kreditinstitut, Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis Aktueller Darlehenssaldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen. Kontokorrentverbindlichkeiten (Angaben in TEUR) Name Kreditinstitut, Konto-Nr. Zinsen und Tilgung p.a. Zinssatz *) % variabel fest bis Aktueller Darlehenssaldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen. 6

7 Sonstige Verbindlichkeiten (Policendarlehen, Steuerverbindlichkeiten, Verwandtendarlehen usw.) Gläubiger Zinsen p.a. Tilgung *) Betrag p.a. endfällig am Aktueller Saldo *) Zutreffendes bitte ausfüllen Eventualverbindlichkeiten (Übernommene Bürgschaften, Garantien usw.) Begünstigter Bemerkungen (z.b. Befristungen) Betrag Leasingverpflichtungen Leasingobjekt Leasingrate p.a. Letzte Rate fällig am MM.JJJJ Kaufpreis bei Andienungsrecht 7

8 Ermittlung Ihres Reinvermögens Vermögenswerte Betrag in TEUR Verbindlichkeiten Betrag in TEUR Geldvermögen Kontokorrentverbindlichkeiten Festverzinsliche Wertpapiere/Aktien/Investmentfonds Immobilienkredite Lebens-/Rentenversicherungen Sonstige Darlehensverbindlichkeiten bei Kreditinstituten Immobilien Sonstige Verbindlichkeiten Beteiligungen und/oder Angaben zu Ihrem Einzelunternehmen Sonstige Vermögen Summe Vermögen: Summe Verbindlichkeiten: Eventualverpflichtungen Ermittlung Reinvermögen (Summe Vermögen Summe Verbindlichkeiten) Ich/Wir bestätige(n), dass weitere Vermögenswerte und Verbindlichkeiten sowie Eventualverbindlichkeiten nicht bestehen. Es sind weder Mahn- noch Zwangsvollstreckungsverfahren anhängig. Es wurde keine eidesstattliche Versicherung abgegeben. Es ist kein Insolvenzverfahren beantragt. Datum, Unterschrift(en) 8