Verzeichnis über das Vermögen (bitte Belege beifügen)

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1 Geschäftsnummer: Bitte bei allen Schreiben angeben Verzeichnis über das Vermögen (bitte Belege beifügen) der Betroffenen Betroffene ist alleinige Kontoinhaberin gemeinschaftliches Vermögen A. Vermögensgegenstände - Aktivvermögen Euro 1. Bank-, Sparkassen- und Postbankkonten Kontonummer bzw. IBAN/BIC* Geldinstitut Kontoart 2. Bargeld (auch ausländisches, Verwahrgeld im Heim) 3. Wertpapiere (auch Wechsel, Schecks, Pfandbriefe; Bezeichnung, Laufzeit, Nennwert und Kurswert, Depot und Depotnummer angeben; wenn vorhanden, Depotauszug beifügen!) 4. Spar- und Bausparverträge (Geldinstitut, Kontonummer bzw. IBAN/BIC*, Laufzeit, Kapitalnummer angeben!) 5. Lebensversicherung, private Rentenversicherung, Ausbildungsversicherung, Sterbegeldversicherung, Bestattungsvorsorgevertrag (Versicherungsunternehmen, Versicherungsnummer, Fälligkeit und Rückkaufswert angeben) 6. Kautionen, Mietvorauszahlungen (Leistungsempfänger, Leistungsgrund, Kautionshöhe angeben)

2 7. Forderungen gegen Dritte, Hypotheken, Grundschulden (Schuldner, Schuldgrund, Höhe und Fälligkeit der Forderung angeben) 8. Schmuck, Gold- und Wertsachen, soweit nicht Nr. 9 (bitte näher beschreiben, Wert angeben, Verwahrungsort) 9. Kunstgegenstände, Sammlungen *) 10. Wohnungseinrichtung (wertvolle Gegenstände einzeln aufführen!) 11. Fahrzeuge (z.b. Kraftfahrzeuge, Motorräder, Boote; Typ, Baujahr, Zulassungsnummer, Schätzwert angeben!) 12. Grundvermögen ( Grundstücke, Wohnungseigentum oder sonstige grundstücksgleichen Rechte, z. B. Erbbaurecht; Lage, Grundbuchbezeichnung, Bebauung, ungefähren Verkehrswert (= Verkaufswert), Beteiligungsverhältnis angeben!) *) 13. Erwerbsgeschäft (Beteiligungsverhältnis angeben!) 14. Beteiligung an einer Erbengemeinschaft, Gesellschaft, Genossenschaft (nähere Bezeichnung, Angabe des Anteils) *) 15. Sonstige Vermögenswerte *) Ggf. besonderes Blatt benutzen

3 B. Verbindlichkeiten (Schulden) Euro 1. Bei Sparkassen, Banken und sonstigen Kreditinstituten (Institut, Kontonummer bzw. IBAN/BIC *, Schuldbetrag, Tilgungsart angeben!) 2. Gegenüber Privatpersonen (Name und Anschrift des Gläubigers, Schuldgrund, Schuldbetrag angeben!) 3. Gegenüber dem Finanzamt und Sozialamt aus Steuerrückständen bzw. Sozialleistungen 4. Grundstücksbelastungen (z. B. Hypotheken, Grundschulden, Reallasten zu Lasten des Grundvermögens der Betroffenen 5. Verbindlichkeiten im Zusammenhang mit einem Erwerbsgeschäft, einer Gemeinschaft oder Gesellschaft C. Laufende Zahlungsverpflichtungen Euro z. B. Miete, Telefon, Strom/Gas, Raten, Versicherungen, Unterhalt, Heimkosten, Pflegekosten usw.

4 D. Einkommen Euro 1. Arbeitseinkommen (auch Ausbildungsvergütung) / netto 2. Rente, Versorgungsbezüge ( z. B. Waisenrente, Unterhaltsrente, Betriebsrente; Art der Leistung, monatlichen Betrag, auszahlende Stelle, Versicherungs- oder Geschäftsnummer angeben ) 3. Leistungen aus der Pflegeversicherung (auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben! Wann beantragt?) 4. Wohngeld (Bezirksamt, monatlichen Betrag angeben!) 5. Sozialleistungen (auszahlende Stelle, monatlichen Betrag angeben!) 6. Sonstige Einkünfte (z. B. aus Pacht, Miete, Untermiete, sonstigen Zinsen, Unterhaltszahlungen)

5 E. Bestehen Beihilfeansprüche aufgrund besoldungsrechtlicher oder ähnlicher Bestimmungen? Die vorstehende Vermögensaufstellung habe ich nach bestem Wissen gefertigt und versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Zukünftig festzustellende Vermögenswerte und Verbindlichkeiten werde ich mitteilen. Berlin, den Unterschrift * Aufgrund der europaweiten Angleichung der bisherigen Kontoinformationen auf den nationalen und grenzüberschreitenden Zahlungsverkehr ist die Angabe der IBAN (Internationale Kontonummer) und BIC (Internationale Bankleitzahl) notwendig. VS 127

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