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1 Der Bürgermeister Stadt Erkner Friedrichstr Erkner Stadt Erkner Friedrichstraße Erkner Geschäftsbereich : Stadtkasse Ressort : 20 / Finanzen Bearbeiter : Telefon : / Fax : / Ihre Zeichen Ihre Nachricht vom Meine Zeichen Datum Antrag auf Stundung bzw. Ratenzahlung Angaben zur Person Name, Vorname: Anschrift: Geburtsdatum, -ort: Geschuldete Abgabe, Gebühr (Abgabeart, Aktenzeichen) Festgesetzt mit Bescheid vom Fälligkeit Betrag Aus den unten aufgeführten Gründen, ersuche ich für den Gesamtbetrag von: um Stundung bis: um Gewährung von Ratenzahlung wie folgt: Gründe/Sicherheiten: Ort, Datum Unterschrift Antragsteller

2 Fortsetzung Seite 2 Erklärung über die wirtschaftliche Situation des Antragstellers zum Antrag auf Stundung / Ratenzahlung Hinweis zum Datenschutz: Die folgenden Angaben sind wenn nicht anders vermerkt erforderlich, um über Ihren Antrag Entscheiden zu können. Die Rechtsgrundlage für die Datenerhebung sind 12 Abs. 1 Brandenburgisches Datenschutzgesetz (BbgDSG), 222 Abgabenordnung (AO), Kommunalabgabengesetz für das Land Brandenburg ((KAG). Das Einkommen ist durch Belege auch Kopien nachzuweisen. Enthaltene Daten Dritter können unkenntlich gemacht werden, soweit sie nicht zum Nachweis dienen. 1. Kreditaufnahmemöglichkeiten Ist es Ihnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? (ja) Falls die Frage mit nein zu beantworten ist, bitte kurze Begründung. _ Bankverbindung(en) (bitte auch die konkrete Anschrift der Bank/Post/Sparkasse/Zweigstelle und Bankleitzahl angeben. Dies gilt auch für beabsichtigte Neueröffnungen): Inhaber Konto BLZ Institut

3 Fortsetzung Seite 3 2. Einkommen Antragsteller/ Ehegatten/Lebenspartner und der übrigen Familienangehörigen, die im gleichen Haushalt mit dem Antragsteller leben: 1) Antragsteller netto (Name: ) monatlich EURO 2) Ehegatte/Lebenspartner (Name: ) monatlich EURO 3) Familienmitglied (Name: ) monatlich EURO 4) Familienmitglied (Name: ) monatlich EURO 3. Eigentumsverhältnisse: Eigentum des Antragstellers und des Ehegatten/Lebenspartner Haus und Grundbesitz Kapitalvermögen (Bargeld, Bankguthaben, Aktien, Pfandbriefe u.a.) Sonstiges Verkehrswert EURO Verkehrswert EURO Verkehrswert EURO 4. Schulden und sonstige Verpflichtungen: Art der Verpflichtung monatliche Belastungen

4 Fortsetzung Seite 4 5. Bestehen derzeit aktuelle Verkaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum / Teileigentum stehendes Objekt (ja) Falls ja, bitte Name und Anschrift des Notars und soweit bekannt, die Urkundenrollen-Nummer angeben. Sollte der Verkauf nicht über einen Notar abgewickelt werden, sind hier der Name und die Anschrift des Erwerbers anzugeben.

5 Fortsetzung Seite 5 6. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber des Antragstellers -Name, Anschrift Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners -Name, Anschrift Sind Sie Mitinhaber / Geschäftsführer / (Stiller) Teilhaber einer Gesellschaft? (ja) falls ja, aktuellen Auszug aus dem Gewerbe- oder Handelsregister vorlegen. Weiterhin ist der Gesellschaftsvertrag vorzulegen. Sind Teile des Arbeitslohnes oder Teile des Arbeitslohnes des Ehegatten / Lebenspartners von Dritten gepfändet (ja)

6 Fortsetzung Seite 6 7. Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahre eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? (ja) Aktenzeichen: Amtsgericht: Datum: 8. Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Um Welche Personen und Vermögenswerte handelt es sich? (ja) 9. Welche Sicherheiten bieten Sie an? (z. B. stille Abtretung vom Arbeitslohn, Bürgschaften etc.) Hinweis: Nach 222 Abgabenordnung AO hat die Stadt Erkner die Möglichkeit Ansprüche ganz oder teilweise zu stunden. Die Stundung ist nur zulässig, wenn die Einziehung des Anspruchs für den Schuldner eine erhebliche Härte bedeutet und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird. Eine erhebliche Härte liegt nur dann vor, wenn die Beitragsfestsetzung den jeweiligen Schuldner ebenso trifft wie jeden anderen, der Schulden indes aus Gründen, die außerhalb des speziellen Falls liegen und in seiner wirtschaftlichen Gesamtlage wurzeln, zur Leistung zeitweilig nicht in der Lage ist. Bei der Stundung größerer Beiträge und längeren Laufzeiten, ist der Grundsatz der rechtlichen Sicherung zu beachten (z. B. Grundschuldeintragung). Dies gilt im Speziellen für zu stundende Beträge bis zu und einer Laufzeit der Stundung von mehr als 3 Jahren oder für Beträge über 2.500, unabhängig von der Laufzeit der Stundung. Sie haben unter den genannten Bedingungen die Möglichkeit mit dem vorstehenden Formblatt eine Ratenzahlung bzw. Stundung von festgesetzten Beiträgen bei der Stadt Erkner rechtzeitig vor Fälligkeit zu beantragen. Der jeweilige Restbetrag ist entsprechend der Abgabenordnung mit 6 % pro Jahr zu verzinsen. Ich versichere/wir versichern die Richtigkeit der Angaben Ort, Datum Unterschrift(en) Sprechzeiten Sprechzeit des Bürgermeisters Bankverbindung Dienstag Uhr und Dienstag und Internet: Sparkasse Oder-Spree Uhr Uhr Uhr Postfachanschrift: BLZ : Postfach 1113, Erkner Konto: Donnerstag Uhr Uhr IBAN: DE BIC: WELADED1LOS

7 Fortsetzung Seite 7 Anlage Einzelnachweis der monatlichen Einnahmen und Ausgaben / Vermögen Einnahmen -Beträge in - Ausgaben / Monat -Beträge in - Nettolohn beider Ehegatten/Lebenspartner Rentenbezüge Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung Einnahmen aus Kapitalvermögen Zinsen Kindergeld Miete, Hauskosten, Hypotheken Heizung, Strom, Gas Kraftfahrzeugkosten Versicherungen Lebensversicherung(en) Erziehungsgeld Sozialhilfe a) laufende Hilfe zum Unterhalt b) einmalige Beihilfen Wohngeld Unterhaltszahlungen -auch für Kinder- Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe Einnahmen aus BAföG Einnahmen aus selbst. Tätigkeit Einnahmen aus Provisionen und Vermittlungen Einnahmen aus Ansprüchen gegen Dritte aus Lieferungen und Leistungen -z. B. vollstreckbare Urteile- Krankengeld Einnahmen aus Versicherungen Einnahmen aus Konkursoder Gesamtvollstreckungsverfahren Einnahmen aus Grundstückverkäufen Einnahmen aus Erbschaften Einnahmen aus Steuer- Rückerstattungen -Umsatzsteuer -Gewerbesteuer -Lohn Einkommenssteuer Wertpapiere a) Nominalwert b) Nennwert Spareinlagen Bausparkassenbeiträge a) Sparbeiträge b) Darlehensverpflichtungen Sparverträge auch vermögenswirksame Leistungen Unterhaltszahlungen Gewerkschafts- oder Vereinsbeiträge Darlehenszinsen und -abträge Pfändungen, Abtretungen sonstige Verbindlichkeiten Steuernachzahlungen Bankverbindlichkeiten a) kurzfristige b) langfristige Leasingverträge Laufzeit der/des Leasingvertrages/verträge Rückzahlungen von Hilfe zum Lebensunterhalt Telefonkosten/Mobiltelefon -bitte letzte Rechnung beifügen- Beiträge zu Verbänden Beiträge zu Vereinen Bankguthaben Sprechzeiten Sprechzeit des Bürgermeisters Bankverbindung Dienstag Uhr und Dienstag und Internet: Sparkasse Oder-Spree Uhr Uhr Uhr Postfachanschrift: BLZ : Postfach 1113, Erkner Konto: Donnerstag Uhr Uhr IBAN: DE BIC: WELADED1LOS

8 Fortsetzung Seite 8 Bitte alle relevanten Daten und Belege in jedem Fall beifügen. Bei den Sozialleistungen wie Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe, Krankengeld, BAföG, usw. ist grundsätzlich der Bewilligungszeitraum anzugeben. Bei Einnahmen aus selbständiger Tätigkeit und/oder Einnahmen aus Provisionen und/oder Vermittlungen ist ein aktueller Liquiditätsstatus, sowie die Einnahme-/Ausgabeentwicklung der nächsten 6 Monate beizufügen. Bei Einnahmen aus Provisionen/Vermittlungen ist ebenfalls der Anteil der Stornoreserve anzugeben. Bei Ansprüchen aus vollstreckbaren Urteilen ist eine zunächst unbeglaubigte Abschrift und der Stand des jeweiligen Verfahrens anzugeben. Sollten Beträge zu Ihren Gunsten bei einem Notar, Treuhänder oder Gericht hinterlegt sein, sind alle notwendigen Angaben zu machen. Dies betrifft auch die Ansprüche aus einem Konkurs-, Vergleichs- oder Gesamtvollstreckungsverfahren. Bei Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sind die Roherträge und die Einnahmen der Neben/Hauskosten getrennt je Wohneinheit- zu machen. Alle entsprechenden Miete/Untermiete/Pachtverträge sind vorzulegen. Ebenfalls ist der letzte Loh-/Einkommenssteuerbescheid- des jeweils zuletzt veranlagten Jahres vorzulegen. Ohne die konkrete(n) Angabe(n) zu beiden- Ehegatten /Lebenspartner ist eine Berechnung des- unpfändbaren Anteils des Einkommens des Schuldners nicht möglich. Sollten hier keine Angaben gemacht werden, wird davon ausgegangen, dass der Ehegatte/Lebenspartner über ausreichendes eigenes Einkommen verfügt und somit als unterhaltspflichtige/unterhaltsberechtigte Person im Sinne von 850 der ZPO Zivilprozessordnung nicht berücksichtigt werden muss. Sollte innerhalb der nächsten drei Jahre ein Rentenbezug beabsichtigt oder durch den bisherigen Arbeitgeber/Vertragspartner eine Abfindungsregelung getroffen worden sein, so sind auch hier detaillierte Angaben zu machen und entsprechend Unterlagen (z. B. Aufhebungsvertrag, Abfindungsregelung) beizufügen. Sprechzeiten Sprechzeit des Bürgermeisters Bankverbindung Dienstag Uhr und Dienstag und Internet: Sparkasse Oder-Spree Uhr Uhr Uhr Postfachanschrift: BLZ : Postfach 1113, Erkner Konto: Donnerstag Uhr Uhr IBAN: DE BIC: WELADED1LOS

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