Fragebogen zur Ergänzung des Stundungsantrages Stundungsantrag mit Ratenzahlung

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1 Fragebogen zur Ergänzung des Stundungsantrages Stundungsantrag mit Ratenzahlung Aktenzeichen / Buchungszeichen: 1. Persönliche Angaben Antragsteller: Name: Vorname: Geburtsort: Anschrift: ggf. Geburtsname: geb. am: Telefon: Ehegatte/Lebenspartner: Name: ggf. Geburtsname: Vorname: geb. am: Geburtsort: Anschrift: (wenn abweichend von Antragsteller) 2. Kreditaufnahmemöglichkeiten Ist es Ihnen möglich, zur Begleichung der Rückstände einen Kredit aufzunehmen? Falls die Frage mit zu beantworten ist, sind zwei Ablehnungsbescheinigungen verschiedener Kreditinstitute vorzulegen. Bei welchem Kreditinstitut und wann haben Sie einen Kredit zur Bezahlung der Rückstände beantragt? Warum wurden die Kreditanträge abgelehnt? Seite 1 von 7

2 Bankverbindung(en) (bitte auch konkrete Anschrift der Bank/Post/Sparkasse/Zweigstelle angeben): Bank: BLZ: Kontonummer: weitere: BIC: IBAN: Besitzen Sie oder Ihr Ehegatte/Lebenspartner eine Kreditkarte? Wenn, Ausstellendes Kreditinstitut ( z. B. Visacard, Eurocard, Dinersclub usw.) Kartennummer: Gültig bis: Wie hoch ist das Kreditlimit? : Sind weitere Karten vorhanden? Sonstige Angaben: ( Sparbücher, Geldanlagen, Sparverträge, Aktien, Bargeld usw.) 3. Angaben zu sonstigen Vermögenswerten Sind Sie Halter und/oder Besitzer von Kraftfahr- (auch Motorräder) oder Wasserfahrzeugen? Wenn, bitte angeben, wo sich das Fahrzeug und der Fahrzeugbrief befinden. Bei Wasserfahrzeugen ist anzugeben, ob das Boot/Schiff in ein Schiffsregister eingetragen worden ist. KFZ-Nummer: KFZ-Typ: Bauhr: KFZ-Standort: Seite 2 von 7

3 4. Monatliche Einnahmen und Ausgaben / Vermögen (zu allen Angaben sind entsprechende Nachweise einzureichen) A) Einnahmen - Beträge in B) Ausgaben - Beträge in Nettolohn Antragsteller Miete, Hauskosten Ehegatte/Lebenspartner Hypotheken Rentenbezüge Unterhaltszahlungen Vermietung Heizung, Strom, Gas und Verpachtung Kraftfahrzeugkosten Kapitalvermögen (Zinsen) Kindergeld Pfändungen Erziehungsgeld Abtretungen Versicherungen Sozialhilfe a) laufende Hilfe b) einmalige Beihilfen Wohngeld Unterhaltszahlungen - auch für Kinder Arbeitslosengeld Arbeitslosenhilfe BaFöG selbst. Tätigkeit Einn. aus Provisionen und Vermittlungen Einn. aus Ansprüchen gegen Dritte aus Lieferungen und Leistungen Krankengeld Versicherungsleistungen Insolvenzverfahren Grundstücksverkäufen Erbschaften Steuerrückerstattungen Nebentätigkeiten (auch 1 -Job) Wertpapiere a) Nominalwert b) Nennwert Spareinlagen Bankguthaben Sonstige Geldforderungen Wertgegenstände - z.b. Schmuck, Antiquitäten, Sammlungen GESAMT: (wird von der Behörde ausgefüllt) Lebensversicherungen Bausparkassenbeiträge Gewerkschaftsbeiträge Vereinsbeiträge Steuernachzahlungen Sparverträge (auch vermögenswirksame Leistungen) Leasingverträge (Laufzeit bis:) Bankverbindlichkeiten a) kurzfristige b) langfristige Darlehenszinsen Rückzahlungen von Hilfe z. Lebensunterh. Telefonkosten Mobiltelefon lfd. Ratenzahlungen für Verbindlichkeiten (z. B. auch bei Versandhäusern) Bitte Gläubiger, Ratenhöhe und Restschuld angeben! GESAMT: (wird von der Behörde ausgefüllt) Ohne die konkreten Angaben zu beiden Ehegatten/Lebenspartnern ist die Berechnung des unpfändbaren Anteils des Einkommens nicht möglich. Werden hier keine Angaben gemacht, wird davon ausgegangen, dass der Ehegatte/Lebenspartner über ausreichendes eigenes Einkommen verfügt und somit nicht als unterhaltsberechtigte Person im Sinne des 850 der Zivilprozessordnung berücksichtigt werden muss. Seite 3 von 7

4 5. Grundstücke und grundstücksgleiche Rechte Gemarkung: Flur: Flurstück: Größe: Anteil am Eigentum: Bebauung: geschätzter Verkehrswert: Belastungen: Valutawert der Belastungen: Bestehen Rückübertragungsansprüche? Bestehen derzeit aktuelle Verkaufsverhandlungen für ein in Ihrem Eigentum / Teileigentum stehenden Objekt? Wenn, bitte Name und Anschrift von Notar: Urkundenrollennummer (falls bekannt): Erwerber: Wurde bereits ein Zwangsversteigerungsantrag gestellt? Wenn, durch wenn und wann: Sollten Sie mehrere Grundstücke besitzen bzw. Miteigentümer sein, weisen Sie bitte alle gesondert auf. Verwenden Sie dazu gegebenenfalls ein Ergänzungsblatt. Seite 4 von 7

5 6. Angaben zum Arbeits-/Beschäftigungsverhältnis Arbeitgeber: - Name, Anschrift und soweit vorhanden- Personalnummer angeben Arbeitgeber des Ehegatten/Lebenspartners: - Name, Anschrift und soweit vorhanden- Personalnummer angeben Sind Sie Mitinhaber/ Gesellschafter/ (Stiller) Teilhaber einer Gesellschaft? Wenn Ja, aktuellen Auszug aus dem Gewerberegister oder Handelsregister, sowie den Gesellschaftervertrag vorlegen. Besitzt die Gesellschaft Vermögen im Ausland? Wenn Ja, bitte konkrete Unterlagen einreichen. Wurde in den letzten 3 Jahren vor der jetzigen Antragstellung Vermögen (z. B. Grundstücke) an Dritte übertragen? Wenn Ja, bitte Unterlagen dazu einreichen. Sind Teile des Arbeitslohnes oder des Arbeitslohnes des Ehegatten/Lebenspartners von Dritten gepfändet? Name und Anschrift des Gläubigers: Höhe der ursprünglichen Schuld: aktueller Stand der Schuld: Wie hoch ist der monatliche Einbehalt vom Lohn?: Seite 5 von 7

6 7. Sonstige Angaben Amt Brück -Kämmerei/Vollstreckung- Ernst-Thälmann-Str Brück Haben Sie als Wohnungsmieter / Untermieter / Pächter dem Vermieter / Verpächter eine Mietkaution hinterlegt? Wenn Ja,: Wann: Welche Höhe: Wem: In welcher Form: Hat der Arbeitgeber für Sie eine Direktversicherung (z. B. private Rentenversicherung) abgeschlossen? Wenn Ja, Wann?: bei welcher Versicherungsgesellschaft: Haben Sie eine in welcher Höhe: Krankentagegeldversicherung Berufunfähigkeitsversicherung Unfallversicherung Sachversicherung (Hausrat, Haftpflicht, usw.) sonstige Versicherungen Welche sonstigen: Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahre die eidesstattliche Versicherung abgegeben? Wenn Ja, Aktenzeichen: Amtsgericht: Datum: Verwalten dritte Personen als Treuhänder Vermögenswerte, die Ihnen zuzuordnen sind? Wenn Ja, Welche Person: Welche Vermögenswerte: Haben Sie Anwartschaften auf Eigentumserwerb an Sachen oder anderen Vermögensrechten? Wenn Ja, Welche: Seite 6 von 7

7 8. Welche Sicherheiten bieten Sie an? Antwort: (z. B. stille Abtretungen vom Arbeitslohn, Bürgschaften etc.) Die Raten sollen wie folgt geleistet werden: Ratenhöhe: Zahlung zum: ab Monat: Ist Ihnen die Einrichtung eines Dauerauftrages möglich? (Bitte Kopie des Dauerauftrages einreichen) Alle Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß einzutragen. Im beiderseitigen Interesse wird vorsorglich darauf hingewiesen, dass steuerrechtlich verfolgt werden kann, wer sich ungerechtfertigt eine Ratenzahlung oder Stundung oder Vollstreckungsschutz verschafft, in dem er Zahlungsunfähigkeit und mangelnde Kreditaufnahmemöglichkeiten vortäuscht. Die Pflicht zur Offenbarung der geforderten Daten ergibt sich aus den 765,765 a und 836 (3) der ZPO Zivilprozessordnung i. V. mit den 30, 90 und 93 der AO Abgabenordnung -, 12 Abs. 1 Satz 1 des BbgDSG Brandenburgischen Datenschutzgesetzes in der jeweils geltenden Fassung. Die erhobenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Die Weitergabe der Daten an nicht berechtigte Dritte erfolgt nicht. Nach Abschluss des gesamten Verfahrens werden die erhobenen Daten entsprechen 19 Abs. 2 b BbgDSG gelöscht. Ort, Datum Unterschrift(en) Seite 7 von 7

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