Vermögensstatus / Selbstauskunft

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1 Vermögensstatus / Selbstauskunft Angaben zur Person Name (gegebenenfalls auch Geburtsname), Anschrift Geburtsdatum Telefon Familienstand Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Güterstand Staatsangehörigkeit Beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift) als seit selbstständig Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge Name (gegebenenfalls auch Geburtsname), Anschrift Geburtsdatum Telefon Familienstand Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit Beschäftigt bei (Fa. mit Anschrift) als seit 1 selbstständig

2 Bestehen oder bestanden in den letzten zehn Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren nein ja, und zwar Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge nein ja, und zwar Auskunftsanfrage Die Bank darf bei der Schufa, beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Wird der Kredit grundpfandrechtlich gesichert und ist der Kreditnehmer der Sicherungsgeber, so stimmt dieser der maschinellen Bearbeitung von Anträgen auf Auskunft aus dem Grundbuch gemäß 133 Abs. 4 GBO zu. Bankverbindung Zustimmung zur Bankauskunft Der stimmt zu, dass die einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt Unterlagen Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Vollständigkeitserkärung Wir bestätigen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Ort, Datum Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge 2

3 Einnahmen - Ausgabenaufstellung monatliche Einkünfte in Gemeinsame Einnahmen Mitantragsteller/Ehepartner/Bürge Gemeinsame Ausgaben Mitantragsteller/Ehepartner/Bürge Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Regelmäßige Provisionen Kindergeld Unterhalt Renten Einkünfte aus selbständiger Arbeit und Nebentätigkeit Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung sonstiges Summe der monatlichen Einkünfte: Sonstige Einkünfte (Quartal/Jahr/unregelmäßig) monatliche Ausgaben in Miete Nebenkosten Unterhalt Steuern / Abgaben sonstiges: Summe der monatlichen Ausgaben: Versicherungsprämien Prämie in Gemeinsame Versicherung jhrl. hj. vj. Unfall Kranken (-zusatz) Rechtsschutz Haftpflicht Hausrat Wohngebäude Berufsunfähigkeit mtl. 3 jhrl. hj. vj. Mitantragsteller/Ehepartner/Bürge mtl. jhrl. hj. vj. mtl.

4 Vermögen Immobilien Adresse bzw. Grundbuch von / Blatt Nr. Eigentümer Bank Kontoinhaber Eigentumsanteil Größe/Wfl. in m² anteiliger Verkehrswert in anteilige Nettomiete Belastung Grundp.a. in buch nom. in Betrag in Zinsertrag p.a. in Guthaben 4

5 Vermögen Wertpapiere Bank Depotinhaber Betrag in Zinsertrag p.a. in Bausparguthaben Vertrag Nr. Bausparkasse Bausparer Bausparsumme Guthaben in Beitrag p.a. in Versicherungsnehmer datum Versicherungssumme in aktueller RückkaufsBeitrag in p.a. wert in Renten- / Lebensversicherungen Versicherungsgesellschaft abgetreten / verpfändet an sonstige Vermögenswerte (z.b. Forderungen, Beteiligungen, Schmuck, Antiquitäten usw.) Inhaber anteil. Wert in 5 Ertrag p.a. in

6 Verbindlichkeiten Bankverbindlichkeiten (für Immobilien, Anschaffungen, Disposition etc.) bzw. Darlehen Nr. Bank Darlehensnehmer Zinsfestschreibung Tilgungs-/Annuitätsrate p. a. in Darlehensnehmer Zinsfestschreibung Tilgungs-/Annuitätsrate p. a. in Darlehensnehmer Zinsfestschreibung Tilgungs-/Annuitätsrate p. a. in Bauspardarlehen Vertrag Nr. Bausparkasse Lebensversicherungspolicendarlehen Versicherungs-Nr. Versicherungsgesellschaft 6

7 Verbindlichkeiten Leasing Leasinggesellschaft Leasingnehmer Leasingrate p.a. in Laufzeit Belastung p.a. in sonstige Verbindlichkeiten (Bürgschaften, Factoring etc.) Schuldner Betrag in Die vorgemachten Angaben sind nach Möglichkeit durch entsprechende Nachweise zu unterlegen. 7

1. Angaben zur Person Kd.Nr.:

1. Angaben zur Person Kd.Nr.: 1. Angaben zur Person 1.1 Antragsteller Name, Vorname (ggfs. auch Geburtsname) Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Mobil Fax E-Mail Familienstand Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit

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Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und fügen Sie die geforderten Unterlagen komplett bei. Persönliche Verhältnisse Antragsteller Name Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJ) PLZ, Wohnort Straße Beschäftigt bei als seit Mitantragsteller / Ehegatte Name Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJ) Beschäftigt bei

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