Selbstauskunft zur Vorlage bei der Sparkasse Südliche Weinstraße

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1 Selbstauskunft zur Vorlage bei der Sparkasse Südliche Weinstraße Persönliche Angaben: Name, Anschrift, Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon -adresse Beschäftigt bei (Arbeitgeber mit Anschrift) selbständig als seit Bankverbindung Sparkasse SÜW wenn selbständig, Anzahl Angestellte: andere Bank/ Sparkasse: Insolvenzverfahren oder sonstige gerichtliche Zwangsmaßnahmen (Mahnverfahren, eidesstattliche Versicherung, Vergleich, Konkurs) ja; wann und welcher Art, Höhe nein Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet Güterstand: gesetzlicher Güterstand Gütertrennung Gütergemeinschaft steuerl. Veranlagung: gemeinsam getrennt Name und Geburtsdatum der unterhaltsberechtigten bzw. im Haushalt lebenden Kinder Mitantragsteller/ Ehegatte/ Lebensgefährte Name, Anschrift, Geburtsdatum Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Telefon -adresse Beschäftigt bei (Arbeitgeber mit Anschrift) selbständig als seit Bankverbindung Sparkasse SÜW wenn selbständig, Anzahl Angestellte: andere Bank/ Sparkasse: Insolvenzverfahren oder sonstige gerichtliche Zwangsmaßnahmen (Mahnverfahren, eidesstattliche Versicherung, Vergleich, Konkurs) ja; wann und welcher Art, Höhe nein Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet Güterstand: gesetzlicher Güterstand Gütertrennung Gütergemeinschaft steuerl. Veranlagung: gemeinsam getrennt Name und Geburtsdatum der unterhaltsberechtigten bzw. im Haushalt lebenden Kinder Sparkasse Südliche Weinstraße 1

2 monatliche Einkünfte brutto netto - Lohn/ Gehalt - selbständige Tätigkeit - Vermietung/ Verpachtung gem. Anlage 1 - Kapitalvermögen - Beteiligungen - Sonstige (Art: ) monatliches Gesamteinkommen: lfd. Jahr letztes Jahr vorletztes Jahr Mitantragsteller/ Ehegatte/ Lebensgefährte - Lohn/ Gehalt - selbständige Tätigkeit - Vermietung/ Verpachtung gem. Anlage 1 - Kapitalvermögen - Beteiligungen - Sonstige (Art: ) monatliches Gesamteinkommen: lfd. Jahr letztes Jahr vorletztes Jahr Kopie Steuererklärung incl. Steuerbescheid vom: beigefügt folgt liegt bereits vor derzeitige Steuervorauszahlungen: EUR: monatlich vierteljährlich monatliche Ausgaben : (lfd. Jahr) - laufende Lebenshaltung - Miete inkl. Nebenkosten - Kfz-Kosten - Zinsen und Tilgung gem. Anlage 3 - Leasingraten - Versicherungsbeiträge - Steuern/ Abgaben - Bausparraten - Sparraten - Sonstige (Art: ) monatliche Gesamtausgaben: verbleibendes monatliches Einkommen: Sparkasse Südliche Weinstraße 2

3 Vermögenswerte () - Immobilienbesitz gem. Anlage 1 - Kapitalvermögen gem. Anlage 2 - Beteiligungen und sonstige wesentliche ' Vermögenswerte gem. Anlage 2 - Lebens-/ Rentenversicherungen ' (Rückkaufswerte) gem. Anlage 2 Summe der Vermögenswerte: Verbindlichkeiten () - Verbindlichkeiten aus Immobilien- ' vermögen gem. Anlage 3 - sonstige Verbindlichkeiten gem. Anlage 3 Summe der Verbindlichkeiten: Nettovermögen übernommene Bürgschaften: Bestätigung: Ich/ Wir bestätige(n), dass - diese Selbstauskunft alle meine/ unsere Vermögenswerte enthält, - über die angegebenen Verpflichtungen hinaus keine weiteren Verbindlichkeiten bestehen, - die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet wurden. Auskunftsanfrage: Die Sparkasse ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und einfache oder beglaubigte Abschriften und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten, einzuholen, die sie zur Beurteilung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Kreditnehmers/ Bürgen für erforderlich hält. Ort, Datum Ort, Datum Mitantragsteller/ Ehegatte/ Lebensgefährte Sparkasse Südliche Weinstraße 3

4 Anlage 1 zur Selbstauskunft für die Sparkasse Südliche Weinstraße Immobilienbesitz: lfd. Nr. Ort, Straße, Haus-Nr. Eigentümer ggf. Eigentumsanteil in % Objektart *) Wohn-/ Nutzfläche in m² davon eigengenutzt m² ursprüngliche Herstellungskosten/ Kaufpreis Bau-/ Erwerbsjahr heutiger Verkehrswert monatliche Mieterträge (Kaltmiete) *) EFH = Einfamilienhaus, ZFH = Zweifamilienhaus, MFH = Mehrfamilienhaus, ETW = Eigentumswohnung, GMO = gemischt genutztes Objekt (gewerblich und wohnwirtschaftlich), GWO = ausschließlich gewerblich genutztes Objekt Grundbuchauszüge sind beigefügt liegen der Sparkasse Südliche Weinstraße bereits vor Datum: Unterschrift(en):

5 Anlage 2 zur Selbstauskunft für die Sparkasse Südliche Weinstraße Kapitalvermögen (Guthaben bei Banken/Bausparkassen; Wertpapiere) * Sparverträge mit regelmäßiger Ansparung (ohne Lebens-/ Rentenversicherung) * Art des Vermögenswertes/ Kontoinhaber Fälligkeit Art des Vertrages Name der Bank/ Bausparkasse/ Fondsges. Guthaben / Kurswert Sparbeitrag p.m. Abtretung/Verpfändung an Beteiligungen, Anteile an Kapital- oder Personengesellschaften * Sonstige wesentliche Vermögensgegenstände (hochwertige Antiquitäten, Kunstgegenstände u.ä.) * Art/ Bezeichnung des Vermögenswertes ggf. Umfang der Beteiligung Name des Eigentümers/ Berechtigten Geschätzter Zeitwert/ Beteiligung Geschäftsführertätigkeit Ja/ Nein Geschäftsführergehälter Ausschüttungen/ Entnahmen p.m. Abtretung/Verpfändung an Lebens-/ Rentenversicherungen * Art der Lebensversicherung Versicherungsgesellschaft (Kapital-, Risiko-LV, Rentenv.) Versicherungsnehmer versicherte Person * Versicherungssumme Fälligkeit Beitrag p.m. aktueller Rückkaufswert bei Kapital-LV Abtretung/Verpfändung an * falls abweichend * Bitte geeignete Nachweise beifügen (z.b. Kontoauszüge, Vertragskopien, usw.), sofern nicht bei Sparkasse Südliche Weinstraße/LBS Rheinland-Pfalz Datum: Unterschrift(en):

6 Anlage 3 zur Selbstauskunft für die Sparkasse Südliche Weinstraße Verbindlichkeiten aus Immobilienvermögen * für lfd. Nr. (siehe Immobilienbesitz) Gläubiger aktuelle Restschuld Zinssatz in % variabel/ fest bis Darlehensrate Zahlungsrhythmus 1 über 2 Tilgungsersatz Betrag p.m. sonstige Verbindlichkeiten * Verwendungszweck Gläubiger aktuelle Restschuld Zinssatz in % variabel/ fest bis Darlehensrate Zahlungsrhythmus 1 über 2 Tilgungsersatz Betrag p.m. übernommene Bürgschaften Sicherungsgeber Begünstigter Art/ Grund Laufzeit Betrag * Bitte geeignete Nachweise beifügen (z.b. Kontoauszüge, Vertragskopien, usw.), sofern nicht bei Sparkasse Südliche Weinstraße/LBS Rheinland-Pfalz 1) m = monatlich, v = vierteljährlich, h = halbjährlich, j = jährl 2) BSV = Bausparvertrag, LV = Lebensversicherung WPF = Wertpapierfonds, IF = Immobilienfonds Datum: Unterschrift(en):

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